修订原则与方法 1． 在循证医学原则指导下，参考世界卒中组织指南制定方法，结合国情、可操作性、前两版指南使用经验和新研究证据进行更新修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准，并结合国情和可行性制定表1。
表1 推荐强度与证据等级标准包括治疗和诊断措施 推荐强度分四级，I级最强，Ⅳ级最弱 I级 基于A级证据或专家高度一致的共识 Ⅱ级基于B级证据和专家共识 Ⅲ级基于C级证据和专家共识 Ⅳ级基于D级证据和专家 共识治疗措施的证据等级分四级，A级最高，D级最低 A级基于多个随机对照试验的荟萃分析或系统评价；
多个随机对照试验或1个样本量足够的随机对照试验高质量 B级基于至少1个较高质量的随机对照试验 C级基于未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研究 D级基于无同期对照的系列病例分析或专家意见 诊断措施的证据等级分四级，A级最高，D级最低 A级基于多个或1个样本量足够、采用了参考金标准、盲法评价的前瞻性队列研究高质量 B级基于至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价较高质量 C级基于回顾性、非盲法评价的对照研究 D级基于无同期对照的系列病例分析或专家意见 2． 对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据的查询文献检索至2014年7月、归纳和分析评价，然后根据证据等级结合专家共识给出推荐意见。
3． 推荐意见尽可能依据最可靠的证据如A级证据，缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。
4． 对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，优先参考随机、双盲、安慰剂对照多中心临床试验等高质量研究证据，充分结合国情和经验达成共识。注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素。
院前处理 院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院，目的是尽快对适合溶栓的急性脑梗死患者进行溶栓治疗。
一、院前脑卒中的识别 若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能1一侧肢体伴或不伴面部无力或麻木；
2一侧面部麻木或口角歪斜；
3说话不清或理解语言困难；
4双眼向一侧凝视；
5一侧或双眼视力丧失或模糊；
6眩晕伴呕吐；
7既往少见的严重头痛、呕吐；
8意识障碍或抽搐。
二、现场处理及运送 现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，主要包括①处理气道、呼吸和循环问题；
②心脏监护；
③建立静脉通道；
④吸氧；
⑤评估有无低血糖。
应避免①非低血糖患者输含糖液体；
②过度降低血压；
③大量静脉输液。
应迅速获取简要病史，包括①症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间旧；
②近期患病史；
③既往病史；
④近期用药史。
应尽快将患者送至附近有条件的医院应包括能24 h进行急诊CT检查和具备溶栓条件。
推荐意见对突然出现前述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院I级推荐，c级证据。急诊室处理 由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和做出诊断至关重要，医院应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者。目前美国心脏协会／美国卒中协会指南倡导从急诊就诊到开始溶栓door to drug应争取在60min内完成。
一、诊断 一病史采集和体格检查尽快进行病史采集和体格检查见“急性期诊断与治疗”部分相关内容。
二诊断步骤 1．是否为卒中注意起病形式急性突发、发病时间，排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。进行必要的实验室检查见“急性期诊断与治疗”部分相关内容。
2．是缺血性还是出血性卒中除非特殊原因不能检查，所有疑为卒中者都应尽快进行脑影像学CT／MRI检查，排除出血性卒中、确立缺血性卒中的诊断。
3．是否适合溶栓治疗发病时间是否在3 h、4．5 h或6h内，有无溶栓适应证见“急性期诊断与治疗”部分相关内容。
二、处理 应密切监护患者基本生命功能，如气道和呼吸；
心脏监测和心脏病变处理；
血压和体温调控。需紧急处理的情况颅内压增高，严重血压异常、血糖异常和体温异常，癫痫等见“急性期诊断与治疗”部分相关内容。
推荐意见按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60 rain内完成脑CT等基本评估并做出治疗决定I级推荐。
卒中单元 卒中单元stroke unit是一种组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式。以专业化的脑卒中医师、护士和康复人员为主，进行多学科合作，为脑卒中患者提供系统综合的规范化管理，包括药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等。Cochrane系统评价。纳入23个试验，共4 911例患者已证实卒中单元明显降低了脑卒中患者的死亡／残疾率。
推荐意见收治脑卒中的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗I级推荐，A级证据。
急性期诊断与治疗 此部分内容指急性期患者在住院期间需开展的诊断和综合治疗工作，应重视早期处理和其后的病因／发病机制分型及管理。
一、评估和诊断 脑卒中的评估和诊断包括病史和体格检查、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。
一病史和体征 1．病史采集询问症状出现的时间最为重要，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间。其他包括神经症状发生及进展特征；
血管及心脏病危险因素；
用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。
2．一般体格检查与神经系统检查评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统检查。
3．用卒中量表评估病情严重程度。常用量表有1中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表1995。2美国国立卫生研究院卒中量表the National Institutesof Health Stroke Scale，NIHSS,是目前国际上最常用量表。3斯堪的纳维亚卒中量表Scandinavian Stroke Scale，sss。
二脑病变与血管病变检查 1．脑病变检查1平扫CT急诊平扫cT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变如脑肿瘤，是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。2多模式CT灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定参考价值旧。3标准MRI标准MRIT，加权、T2加权及质子相在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。可识别亚临床缺血灶，无电离辐射，不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症等局限。4多模式MRI包括弥散加权成像DWI、灌注加权成像PWI、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加权成像SWI等。DWI在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时问，对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。PWI可显示脑血流动力学状态。弥散一灌注不匹配PWI显示低灌注区而无与之相应大小的弥散异常提示可能存在缺血半暗带。然而，目前常规用于选择溶栓患者的证据尚不充分，正在进行更多研究。梯度回波序列／SWI可发现CT不能显示的无症状性微出血，但对溶栓或抗栓治疗的意义研究结果不一致，尚待更多证据。已超过静脉溶栓目前公认时间窗4．5 h的患者，可考虑进行CT灌注或MR灌注和弥散成像，测量梗死核心和缺血半暗带，以选择潜在适合紧急再灌注治疗如静膨动脉溶栓及其他血管内介入方法的患者。这些影像技术能提供更多信息，有助于更好的临床决策。
2．血管病变检查颅内、外血管病变检查有助于了解卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方法。常用检查包括颈动脉双功超声、经颅多普勒TCD、磁共振脑血管造影MRA、CT血管造影CTA和数字减影血管造影DSA等。
颈动脉双功超声对发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄和斑块很有帮助；
TCD可检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果，但其局限性是受操作技术水平和骨窗影响较大。MRA和CTA都可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。以DSA为参考标准，MRA发现椎动脉及颅外动脉狭窄的敏感度和特异度约为70％一100％。MRA和CTA可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄，但对远端或分支显示不清。相对于CTA，MRA可在显示血管病变的同时清楚显示脑病变是其优点。
DSA的准确性最高，仍是当前血管病变检查的金标准，但主要缺点是有创性和有一定风险。
三实验室检查及选择对疑似卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类卒中或其他病因。
所有患者都应做的检查①平扫脑CT／MRI；
②血糖、肝肾功能和电解质；
③心电图和心肌缺血标志物；
④全血计数，包括血小板计数；
⑤凝血酶原时间PT／国际标准化比值INR和活化部分凝血活酶时间APTT；
⑥氧饱和度。部分患者必要时可选择的检查①毒理学筛查；
②血液酒精水平；
③妊娠试验；
④动脉血气分析若怀疑缺氧；
⑤腰椎穿刺怀疑蛛网膜下腔出血而cT未显示或怀疑卒中继发于感染性疾病；
⑥脑电图怀疑痫性发作；
7胸部x线检查。
四急性缺血性脑卒中的诊断标准 过去对脑梗死与短暂性脑缺血发作TIA的鉴别主要依赖症状、体征持续的时间，TIA一般在短时间内很快完全恢复，而脑梗死症状多为持续性。近年来影像技术的发展促进了对脑卒中认识精确性的提高，对二者诊断的时间概念有所更新。目前国际上已经达成共识，即有神经影像学显示责任缺血病灶时，无论症状／体征持续时间长短都可诊断脑梗死，但在无法得到影像学责任病灶证据时，仍以症状／体征持续超过24 h为时间界限诊断脑梗死。但应注意多数TIA患者症状不超过0．5～1 h，溶栓患者的选择应对照后面相应的适应证和禁忌证进行。
急性缺血性脑卒中急性脑梗死诊断标准1急性起病；
2局灶神经功能缺损一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等，少数为全面神经功能缺损；
3症状或体征持续时间不限当影像学显示有责任缺血性病灶时，或持续24 h以上当缺乏影像学责任病灶时；
4排除非血管性病因；
5脑CT／MRI排除脑出血。
五病因分型 对急性缺血性脑卒中患者进行病因／发病机制分型有助于