第二章第二三节PPT课件

实验诊断学 济宁医学院诊断学教研室吕琳 E mail sdlulin2008 诊断学教研室 南实验楼338电话 3616309诊断学实验1实验室 诊断学教研室西边诊断学实验2实验室 南实验楼438 434诊断学实验2共六次 每两周一个内容1 血液检查2 骨髓检查 带红蓝铅笔 3 PT APTT4 尿液检查5 血糖检查6 病例分析 复习 上次课的内容 血液一般检测 WBC DC Ret ESR等 重点内容 白细胞计数及白细胞分类的临床意义红细胞沉降率检测的临床意义网织红细胞检查的参考值临床意义 病例分析 患者男性 44岁 因头晕 乏力 面色苍白3年 加重2周入院 体格检查 全身皮肤苍白 巩膜轻度黄染 心肺无异常 脾肋下2cm 实验室检查 Hb56g L RBC1 3 1012 L WBC2 2 109 L PLT32 109 L Ret4 血片可见球形细胞 点彩红细胞 红细胞碎片等 骨髓增生明显活跃 红系增生 以中 晚幼红为主 尿Rous试验阳性 蔗糖溶血试验阳性 Ham试验阳性 问题 患者显示红细胞破坏增加和红细胞代偿增生的依据有哪些 初步诊断及主要诊断依据有哪些 分析 红细胞破坏增加和红细胞代偿增生的依据包括 Ret显著增高 血片可见球形细胞 点彩红细胞 红细胞碎片 骨髓增生明显活跃 红系增生显著 以中 晚幼红为主 尿Rous试验阳性 初步诊断阵发性睡眠性血红蛋白尿 诊断依据 蔗糖溶血试验阳性 Ham试验阳性 尿Rous试验阳性 有红细胞破坏增加和贫血的证据 第二节溶血性贫血的实验室检测 P260 溶血性贫血 hemolyticanemia HA 指各种原因导致RBC生存时间缩短 破坏增多或加速 而骨髓的造血功能不能补偿其损失时所引起的一类贫血 分类 RBC本身缺陷所致与遗传因素有关RBC外在因素所致免疫 化学 物理 机械 感染等 溶血性贫血的常用实验室检查 一 溶血性贫血确诊的实验检查 一 RBC破坏增加的依据1 RBC生存缩短 破坏增加的证据RBC寿命测定 51Cr标记测定RBC半衰期RBC形态变化 涂片染色镜检 2 血浆游离Hb增高的检验 血浆游离血红蛋白 FHb 血管内溶血明显增高血清结合珠蛋白 Hp 血管内外溶血均降低 血管内溶血明显血浆高铁血红素清蛋白 MHA 阳性主要见于严重的血管内溶血尿含铁血黄素试验 Rous试验 阳性主要见于慢性血管内溶血 尿含铁血黄素试验 Rous试验 principle 病理情况下 血管内溶血时 血红蛋白大部分随尿排出 产生血红蛋白尿 其中的一部分血红蛋白被肾小管上皮细胞吸收 并在细胞内代谢成含铁血黄素 当这些细胞脱落至尿中 可用铁染色法 普鲁士蓝 检出 normalvalue 正常人呈阴性 Clinicalsignificance 阳性 提示慢性血管内溶血 主要见于阵发性睡眠性血红蛋白尿 PNH 尿含铁血黄素试验 图中蓝黑色块状物为染色后的铁 3 胆红素代谢异常的检验血清非结合胆红素增高尿液尿胆原增加 尿胆红素阴性 黄疸 jaundice 二 RBC代偿性生成增加的依据Ret增多外周血出现幼红细胞骨髓幼红细胞明显增多 红细胞膜缺陷的检测 红细胞酶缺陷的检测 珠蛋白生成异常的检测 自身免疫性溶贫的检测 4 1 2 3 二 溶血性贫血常用的特殊检查 红细胞膜缺陷的检测红细胞渗透脆性试验酸化溶血试验 溶血性贫血常用的特殊检查 红细胞渗透脆性试验 erythrocyteosmoticfragilitytest principle 系测定红细胞置于不同浓度的低渗盐水中 从开始溶血到完全溶血的界限 红细胞溶解示意图 左管红细胞开始溶解 右管红细胞完全溶解 referencue 开始溶血 4 2 4 6g LNaCl溶液 完全溶血 2 8 3 4g LNaCl溶液 Clinicalsignificance 脆性增加 见于遗传性球形细胞增多症 遗传性椭圆形细胞增多症等 脆性减低 见于珠蛋白生成障碍性贫血 缺铁性贫血 低色素性贫血 等 红细胞 R 电镜图红细胞变形穿越脾血窦内皮细胞 E 间隙 巨噬细胞吞噬红细胞扫描电镜图 OsmoticFragility 酸化溶血试验 Ham试验 P265 principle 阵发性睡眠性血红蛋白尿症 PNH 患者的红细胞膜有缺陷 对补体敏感性增高 在酸化的正常血清中 经37 孵育 易破坏溶血 normalvalue 正常人为阴性 Clinicalsignificance 阳性 主要见于阵发性睡眠性血红蛋白尿症 PNH 是PNH的确诊试验 酸化溶血示意图 左管上清红色为溶血试验阳性 右管上清无色为阴性 溶血性贫血常用的特殊检查 红细胞酶缺陷的检测 P262 高铁血红蛋白还原试验 principle 在有足量的NADPH存在下 反应液中的高铁血红蛋白能被高铁血红蛋白还原酶还原成 亚铁 血红蛋白 当葡萄糖 6 磷酸脱氢酶 G 6 PD 含量正常时 由磷酸戊糖代谢途径生成的NADPH的数量足以完成上述还原反应 反之 则还原速度减慢 甚至不能还原 高铁血红蛋白还原试验 高铁血红蛋白试验示意图 右边试管为G 6 PD含量正常 左边试管为G 6 PD含量降低 高铁血红蛋白不能被高铁血红蛋白还原酶还原成 亚铁 血红蛋白 故呈黑褐色 Clinicalsignificance 还原率降低 见于蚕豆病 药物反应 如伯氨喹啉 磺胺吡啶等 珠蛋白生成异常的检测血红蛋白电泳 溶血性贫血常用的特殊检查 referencue 琼脂胶电泳 HbA95 HbA21 6 3 5 HbF0 2 1 0 Clinicalsignificance HbA2增高 主要见于 轻型地中海贫血 亦可见于巨幼细胞性贫血 恶性贫血等 HbA2降低 缺铁性贫血及铁粒幼细胞贫血 自身免疫性溶血性贫血 AIHA 检测抗人球蛋白试验 抗人球蛋白试验 Coombs试验 principle 红细胞的膜电位使二个红细胞间保持一定距离 不完全抗体 IgG 无法架接两个邻近的红细胞而只能和一个红细胞抗原相结合 抗人球蛋白抗体是完全抗体 可与多个不完全抗体的Fc段相结合 导致红细胞凝集现象 称为抗人球蛋白试验阳性 直接抗人球蛋白试验阳性说明病人红细胞表面上包被有不完全抗体 而间接抗人球蛋白试验阳性则说明病人血清中存在着不完全抗体 直接Coombs试验 不完全抗体 检测红细胞上抗体 间接Coombs试验 检测血清中的抗红细胞抗体 Clinicalsignificance 直接Coombs试验阳性 见于自身免疫性溶血性贫血 药物免疫性溶血性贫血 间接Coombs试验阳性 主要用于Rh或ABO妊娠免疫性新生儿溶血病母体血清中不完全抗体的检测 第三节骨髓细胞学检测 骨髓细胞学检查适应证 1 外周血细胞数量及形态异常 出现原始细胞 幼稚细胞等 2 不明原因的发热 肝肿大 脾肿大 淋巴结肿大 3 诊断恶性疾病骨髓转移 4 治疗监测 禁忌证 严重出血倾向者如血友病等 骨髓细胞学检查 骨髓细胞学检查的内容和方法 低倍镜检查 观察骨髓标本的取材和涂片制作是否满意 判断骨髓增生程度 以有核细胞的量来反映 一般低倍镜观察有核细胞与成熟红细胞之间的比例 通常分为五级 增生极度活跃 1 1 明显活跃 1 10 活跃 1 20 减低 1 50 明显减低 1 200 观察巨核细胞 注意有无异常细胞 巨核细胞 转移癌细胞 增生程度示意图 骨髓增生程度的临床意义 增生极度活跃 反映骨髓造血功能亢进 常见于白血病 增生明显活跃 反映骨髓造血功能旺盛 见于各种增生性贫血 白血病 骨髓增殖性疾病等 以及正常儿童及青年的骨髓象 骨髓增生程度的临床意义 增生活跃 反映骨髓造血功能基本正常 见于正常人骨髓象等 增生减低 反映骨髓造血功能减低 见于再障等 增生明显减低 反映骨髓造血功能衰竭 见再障 急性型 骨髓坏死等 油镜检查内容 有核细胞分类计数 连续分类计数200个或500个有核细胞 按细胞的不同系列和不同发育阶段分别计数 计算各阶段细胞所占的百分比 再累计粒细胞系总数和幼红细胞总数 计算粒红比例 G E 正常为2 4 1 观察细胞形态 进行分类计数时 同时观察形态是否正常 有无异常细胞 寄生虫等 骨髓检查结果分析 增生程度 正常为增生活跃 1 20 各系列细胞及发育阶段的比例粒系 50 60 红系 20 粒 红为 2 4 1淋巴系 20 以成熟淋巴细胞为主单核系 5 以成熟单核细胞为主浆细胞系 2 以成熟浆细胞为主巨核细胞系 因参数不同而有较大波动 外周血象检查WBC分类计数 注意有无形态异常或幼稚细胞成熟RBC有无形态异常估计PLT数量及其形态有无异常注意有无寄生虫 造血干细胞的分化及增殖示意图 T B淋巴系祖细胞 红系 巨核系 嗜酸 嗜碱系 粒 单核系祖细胞 向下分化 向下分化 血细胞发育过程中形态学变化的一般规律 细胞体积 大 小 巨核细胞小 大核质比例 大 小 巨核细胞相反细胞质 量 少 多 淋巴细胞变化不明显颜色 深蓝 浅蓝 红系逐渐变为桔红色颗粒变化 无 有 非特异性颗粒 特异性颗粒 细胞核 大 小 巨核细胞相反核形 由圆形 不规则形 粒系最后呈分叶状 淋巴细胞和浆细胞核形变化不大核染色质 细致疏松 粗糙密集 浓集呈块状核膜 不明显 明显核仁 有 无 核仁是原始细胞的重要标志 血细胞的正常形态学特征 红细胞系统 原红细胞 晚幼红细胞 中幼红细胞 原粒细胞 早幼粒细胞 中幼粒细胞 粒细胞系统 晚幼粒细胞 分叶核粒细胞 杆状核粒细胞 粒细胞系统 原淋巴细胞 幼淋巴细胞 大淋巴细胞 小淋巴细胞 淋巴细胞系统 原单核细胞 幼单核细胞 单核细胞 单核细胞系统 浆细胞系统 原浆细胞 幼浆细胞 浆细胞 巨核细胞系统 颗粒型巨核细胞 幼巨核细胞 原巨核细胞 血小板 巨核细胞裸核 产血小板型巨核细胞 血细胞的细胞化学染色 P272 principle 粒细胞和部分单核细胞的溶酶体颗粒中含有POX POX能分解试剂中的底物H2O2 释放新生态氧 使无色联苯胺氧化为蓝色联苯胺 后者与亚硝基铁氰化钠结合形成蓝黑色的颗粒 沉着于细胞质中 1 过氧化物酶 POX 染色 Clinicalsignificance 主要用于急性白血病类型的鉴别 急性粒细胞白血病时 白血病细胞多呈强阳性反应 急性单核细胞白血病时 呈弱阳性反应或阴性反应 急性淋巴细胞白血病呈阴性反应 2 中性粒细胞碱性磷酸酶 NAP 染色 principle 偶氮偶联法 血细胞中的碱性磷酸酶在pH为9 4 9 6的条件下将基质中的 磷酸萘酚钠水解 产生 萘酚与重氮盐偶联形成灰黑色沉淀 定位于细胞质内酶活性所在之处 正常人的白细胞碱性磷酸酶于成熟中性粒细胞 分叶核及杆状核 可见 判断标准及分级计算积分值油镜下计数100个成熟中性粒细胞 分别记录其分级情况 全部阳性反应之和 即为阳性率 将各种积分的百分率乘以该积分数 然后相加 即为总积分值 NAP阳性率10 40 积分40 80 NAP染色判断标准及分级 0分胞质中无阳性染色颗粒 1分胞质中含少量颗粒或弥漫浅色 2分胞质中含中等量颗粒或弥漫深色 3分胞质中含较多颗粒或弥漫较深色 4分胞质充满粗大颗粒或弥漫深色 NAP用于下列疾病的鉴别诊断感染性疾病的鉴别 化脓菌感染NAP病毒性感染NAP慢性粒细胞白血病 类白血病反应PNH AA 再障 急性粒细胞白血病 急性淋巴细胞白血病 3 铁染色 principle 骨髓内的铁蛋白及含铁血黄素 细胞外铁 和幼红细胞内的铁粒 细胞内铁 在盐酸环境下与亚铁氰化钾作用 生成亚铁氰化铁 在普鲁士蓝染色中 铁可染成蓝色颗粒 小珠及小块 铁染色示意图 图中蓝色箭头所指为细胞内铁 黑色箭头所指为细胞外铁 细胞外铁分级示意图 referencue 细胞外铁 正常人细胞外铁为 十 十十 十 有少量铁粒或仅见少量铁小珠 十十 有多量铁粒和铁珠 细胞内铁 铁粒幼细胞 阳性细胞 胞质中有蓝色颗粒者 的百分率为20 90 无环状铁粒幼细胞 Clinicalsignificance 贫血的诊断和鉴别诊断缺铁性贫血 IDA 细胞外铁消失 细胞