妊娠期高血压疾病用药课件ppt

妊娠期高血压疾病用药 概述及高危因素病因学进展病理生理分类和临床表现对母儿的影响诊断处理 虽然对妊娠期高血压疾病的认识已经不止一个世纪 但病因和发病机制还不清楚 是妊娠期特发的 常见的并发症 其临床过程是进行性的 特点是病情持续恶化 严重威胁母儿健康 尤其是重症者 常常伴发较高的孕产妇和围产儿病死率 迄今为止 终止妊娠是已知的唯一的治愈方法 妊娠期高血压 产科出血及感染是孕产妇三大死亡原因 我国1984 1988年流行病学的调查孕产妇死亡中 前五位的主要死因是产科出血 心脏病 妊娠期高血压疾病 羊水栓塞 产褥感染 妊娠期高血压的发病率大约3 10 与地域 种族有关 概述 概念 妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病 以高血压 水肿 蛋白尿 抽搐 昏迷 心肾功能衰竭 甚至发生母子死亡为临床特点 分为 妊娠期高血压 子痫前期 包括轻度 重度 子痫 慢性高血压并发子痫前期 妊娠合并慢性高血压 孕妇年龄40岁多胎妊娠妊娠期高血压病史及家族史慢性高血压 肾炎 糖尿病等病史抗磷脂综合征肥胖营养不良经济状况差 气候环境 高危因素 病因学说进展 1 免疫学说胚胎是一种同种半移植抗原 可引起母体排斥反应 妊娠的过程也是免疫耐受的过程 其实质是母胎界面上的母体免疫细胞对滋养细胞呈现低反应性 当母体免疫异常会导致子痫前期和胎儿生长受限等病理妊娠 父源性基因在子痫前期中作用逐渐受到重视 病因学说进展 2 血管内皮细胞受损 系统性炎症反应 细胞毒性物质和炎性介质 氧自由基 过氧化脂质 肿瘤坏死因子 TNF 白细胞介素 IL 6 极低密度脂蛋白等胎盘血管内皮损伤可能先于全身其它脏器 病因学说进展 3 遗传因素妊娠期高血压疾病呈家族多发性 一级亲属的发病率比无家族史的孕妇高5倍 二级亲属仍高出2倍 目前遗传模式尚无定论 多认为是多基因遗传 也有认为单基因隐性遗传 线粒体遗传 病因学说进展 4 营养缺乏多种营养如以白蛋白减少为主的低蛋白血症 钙 镁 锌 硒等缺乏与先兆子痫发生发展有关 5 胰岛素抵抗高胰岛素血症可导致NO合成下降及脂质代谢紊乱 影响PGE2的合成 增加外周血管阻力 升高血压 病理生理变化 基本病变 全身小动脉痉挛 小动脉痉挛 血压 水肿蛋白尿血液浓缩 血管内皮细胞损伤 血管通透性增加 血管内液 血浆白蛋白 血小板 纤维蛋白原渗出 管腔狭窄 周围阻力 病理生理变化 全身小动脉痉挛 动脉内皮细胞肿胀 脂肪变性 局部形成急性粥样坏死 使血管腔狭窄 影响组织血供 尤其是胎盘 一旦血管内皮受损可导致血管通透性增加 体液与蛋白外渗 抗凝血因子和血管扩张因子减少 在受损部位引发促凝血因子合成和激活凝血系统 导致血小板凝聚 血栓形成和血管收缩等妊娠期高血压疾病一系列病理变化 有时在严重妊娠期高血压疾病也可见到感觉神经末梢的紊乱 病理生理变化 1 全身小动脉痉挛 2 血液浓缩 血容量不足 3 慢性 亚急性 弥漫性血管内凝血 主要脏器的病理生理变化 脑 小动脉痉挛 大脑血管阻力明显增加 脑组织缺血缺氧 脑水肿 血栓形成 脑出血 临床表现 头痛 呕吐 鼾声 唾液外流 抽搐 昏迷 感觉迟钝 脑疝 视物模糊失明 脑溢血占80 在子痫患者头部CT扫描最常见的发现是皮质区域密度变浅 此符合于出血和局部水肿 主要脏器的病理生理变化 心 冠状小动脉痉挛冠状动脉痉挛 血管阻力增加 血压升高 心脏前负荷和心脏输出量降低 左心室后负荷升高 心肌缺血 间质水肿 严重致心衰 5 主要脏器的病理生理变化 肾脏 肾小球动脉痉挛缺血 缺氧 肾小球肿胀 血浆蛋白自肾小球漏出 蛋白尿 标志妊娠期高血压疾病的严重程度 肾血流量 肾小球滤过量下降 血尿酸 肌酐浓度升高 少尿和肾功衰竭 主要脏器的病理生理变化 肝 肝小动脉痉挛肝功能异常 各种转氨酶升高 肝动脉周围阻力增加 门静脉周围坏死 肝包膜下血肿形成 严重时可发生包膜破裂 引起致死性腹腔内出血 主要脏器的病理生理变化 血液正常妊娠时 孕中期末总血容量增加50 妊娠期高血压疾病时血容量增加减少 16 妊娠期高血压疾病血液浓缩使区域性灌注减少 这些病人在无出血时 由于血管张力增加和血管痉挛 血管内分隔区不出现充盈不足 临床上严重妊娠期高血压疾病出现红细胞压积升高 内皮细胞受损可能是妊娠期高血压疾病伴有微血管溶血的原因 其表现为周围血涂片可见血小板减少 贫血 血细胞碎裂和网织红细胞过多 红细胞中存在高浓度乳酸脱氢酶 如果乳酸脱氢酶升高 可能是溶血的一种标志 血清间接胆红素升高 凝血 重度子痫前期患者 凝血因子缺乏或变异易发生凝血功能障碍 重度子痫前期相当于慢性DIC 主要脏器的病理生理变化 胎盘绒毛浅着床及血管痉挛 胎盘血流灌注减少 由于血管狭窄 内皮损害 血浆成分及脂质沉积 胎盘血管急性动脉粥样硬化 出血坏死 胎盘功能低下 致胎儿窘迫 死亡 胎盘早剥 分类和临床表现 妊娠期高血压gestationalhypertension子痫前期preeclampsia 轻度 重度 子痫eclampsia慢性高血压并发子痫前期superimposedpreeclampsia onchronichypertension 妊娠合并慢性高血压chronichypertension 妊娠期高血压Gestationalhypertension 妊娠期首次出现BP 140 90mmHg 血压于产后12周内恢复正常 尿蛋白 患者可伴有上腹部不适或血小板减少 产后方可确诊 临床表现 重度子痫前期 severe 临床表现 轻度子痫前期 mild 孕20周后出现BP 140 90mmHg 伴尿蛋白 300mg 24h 24小时尿中蛋白量 300mg L称为蛋白尿 或 可伴有上腹部不适及头疼等症状 在轻度子痫前期的基础上 发展并出现下述任一母婴不良情况 BP 160 110mmHg 尿蛋白 2 0g 24h或 持续性头疼或其它脑神经或视觉障碍 持续性上腹部不适 少尿血肌酐 106 mol L 微血管溶血 血LDH升高 血清ALT或AST显著升高 血小板 100 109 L 肺水肿 胎儿生长受限 妊娠34周前发病 妊娠20周后出现高血压 蛋白尿且伴随下列一条即可诊断为重度子痫前期 1 中枢神经系统功能障碍 视力模糊 头痛 头晕 恶心 呕吐等 2 肝包膜下血肿或破裂的症状 上腹部不适或右上腹持续性疼痛等 3 肝细胞损伤的表现 血清转氨酶升高2倍以上 4 血压改变 收缩压 160mmHg 或舒张压 110mmHg 5 蛋白尿 2g 24h 或间隔4h两次尿蛋白 6 少尿 24h尿量 500ml 7 肺水肿 心力衰竭 8 脑血管意外 9 血管内溶血 贫血 黄疸或LDH升高 10 凝血功能障碍 11 血小板 100 109 L 12 FGR 羊水过少 胎盘早剥 脐动脉舒张末期血流缺失或返流 产检时重度子痫前期预警 水肿 53 2 的水肿孕妇发生重度子痫前期 体重过增 59 5 的体重过增孕妇发生重度子痫前期 血压异常波动 15 4 的血压异常波动孕妇发生重度子痫前期 低蛋白血症 17 2 的低蛋白血症孕妇发生重度子痫前期 重度子痫前期 随着子痫前期的病情加重 孕妇几乎所有的重要脏器均受到不同程度的影响 因此 重度子痫前期的诊断除了高血压和蛋白尿 还要注意胎儿器官损害的指标 在某些子痫前期患者中 孕妇的症状和体征可能不严重 但如果出现了胎儿的并发症 临床还是要诊断为重度子痫前期 如FGR 羊水过少 胎儿窘迫 死胎 脐动脉舒张末期血流缺失或返流 重度子痫前期 孕妇的血压和蛋白尿不是判断病情的唯一指标 在很多病情十分严重时 血压和蛋白尿的改变可能并不明显 如少数子痫或HELLP综合症患者发病时血压和尿蛋白并未达到重度子痫前期标准 子痫前期的病情进展缓急不一 部分患者在很短的时间内从轻度子痫前期转化为重度子痫前期 也有部分患者直到分娩仍为轻度子痫前期 因此 一旦诊断为子痫前期 就需要定期评估病情 密切监测母胎并发症 子痫 临床表现 孕产妇出现不能用其他原因解释抽搐 产前子痫 产时子痫 产后子痫 子痫 子痫 抽搐发展迅速 前驱症状短暂 表现为抽搐 面部充血 口吐白沫 深昏迷 随之深部肌肉僵硬 很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥 有节律的肌肉收缩和紧张 持续约1 1 5分钟 期间患者无呼吸动作 此后抽搐停止 呼吸恢复 但患者仍昏迷 最后意识恢复 但困惑 易激惹 烦躁 慢性高血压合并妊娠Chronichypertensionprecedingpregnancy 妊娠前或妊娠20周前舒张压 90mmHg 妊娠期无明显加重 或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后 慢性高血压并发子痫前期Chronichypertensionwithsuperimposedpreeclampsia 高血压孕妇妊娠20周前无尿蛋白 妊娠20周后出现尿蛋白 0 3g 24h 或妊娠20周前有蛋白尿 妊娠20周后尿蛋白明显增加或血压突然增高或血小板减少 100 109 L 临床表现 对母儿的影响 1 对孕产妇的影响 多脏器损害 胎盘早剥 肺水肿 凝血功能障碍 脑溢血 急性肾功能衰竭 心衰 HELLP综合征 溶血 肝酶升高 血小板减少 产后出血及产后血循环衰竭等并发症 对母儿的影响 2 对胎儿的影响 子宫血管痉挛所引起的胎盘供血不足 胎盘功能减退 胎儿窘迫 胎儿生长受限 小孕周早产儿 肺透明膜病 死胎 死产或新生儿死亡等 妊娠期高血压Gestationalhypertension 妊娠期20周后或产后24小时内首次出现BP 140 90mmHg 无蛋白尿 血压于产后12周内恢复正常 水肿不作为诊断标准 患者可伴有上腹部不适或血小板减少 产后方可确诊 诊断 重度子痫前期 severe 诊断 轻度子痫前期 mild 孕20周后出现BP 140 90mmHg 伴尿蛋白 300mg 24h 24小时尿中蛋白量 300mg L称为蛋白尿 或 可伴有上腹部不适及头疼等症状 在轻度子痫前期的基础上 发展并出现下述任一母婴不良情况 BP 160 110mmHg 尿蛋白 2 0g 24h或 持续性头疼或其它脑神经或视觉障碍 持续性上腹部不适 少尿血肌酐 106 mol L 微血管溶血 血LDH升高 血清ALT或AST显著升高 血小板 100 109 L 肺水肿 胎儿生长受限 妊娠34周前发病 子痫 诊断 孕产妇出现不能用其他原因解释抽搐 产前子痫 产时子痫 产后子痫 慢性高血压合并妊娠Chronichypertensionprecedingpregnancy 妊娠前或妊娠20周前舒张压 90mmHg 妊娠期无明显加重 或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后 慢性高血压并发子痫前期Chronichypertensionwithsuperimposedpreeclampsia 高血压孕妇妊娠20周前无尿蛋白 妊娠20周后出现尿蛋白 0 3g 24h 或妊娠20周前有蛋白尿 妊娠20周后尿蛋白明显增加或血压突然增高或血小板减少 100 109 L 诊断 由于许多正常妊娠的孕妇都有水肿 因此建议水肿不作为妊娠期高血压疾病的诊断标准 但国内许多产科医生的临床经验认为体重异常增加或水肿是该病的首发症状或子痫前期的信号 应加以重视 但妊娠后期发生水肿 应排除由于下腔静脉受增大子宫压迫使血液回流受阻 营养不良性低蛋白血症以及贫血等原因引起 水肿可分为隐形水肿和显性水肿 若孕妇每周体重增加超过0 5kg 说明体内有水分潴留 有隐形水肿 当脑血管发生痉挛 颅内压升高 说明妊娠期高血压疾病病情加重 患者可出现头痛 眼花 恶心 呕吐 视物障碍等症状 如肝脏充血水肿或肝包膜下出血 可发生右上腹部疼痛 这种特征性疼痛常伴以血清转氨酶水平升高 往往是终止妊娠的征兆 辅助检查1 体液检查 反复检查 血常规 血小板减少是子痫前期病情加重的特征 可能是因血小板激活 聚集以及因严重血管痉挛引起的微血管溶血所致 溶血证据 例如贫血 血红蛋白尿 血胆红素过高 黄疸 提示病情严重 凝血功能 血小板 纤维蛋白原 凝血酶原时间 3P实验等 诊断 辅助检查 反复检查 1 体液