小-儿-胃-肠-外-营-养

小儿胃肠外营养 LOGO 概述 对不能自胃肠道摄入足够营养物质的患儿 可经静脉途径给予所需营养物质 包括热卡 必需氨基酸 不饱和脂肪酸 矿物质 微量元素 维生素和水分 称为全胃肠外营养 totalparenteralnutritionTPN 又称全静脉营养 如患儿可经胃肠道获得部分营养物质 尚需经静脉补充不足部分 称部分胃肠外营养 particalparenteralnutritionPPN 1968年 美国外科医师Dudrick与Wilmore首先报道了有关胃肠外营养 PN 的实验及临床资料 LOGO 适应症 经胃肠道摄入不能达到所需总热量70 或预计不能经肠道喂养3天以上 禁忌症 休克 严重水电解质紊乱 酸碱平衡失调未纠治时 禁用以营养支持为目的的补液 严重感染 严重出血倾向 出凝血指标异常者慎用脂肪乳剂 血浆TG 2 26mmol L 200mg dl 时暂停使用脂肪乳剂 直至廓清 血浆胆红素 170 mol L 10mg dl 时慎用脂肪乳剂 严重肝功能不全者慎用脂肪乳剂与非肝病专用氨基酸严重肾功能不全者慎用脂肪乳剂与非肾病专用氨基酸 LOGO 实施途径 外周静脉优点 简便安全 全身继发感染少见 缺点 需反复穿刺 输注葡萄糖浓度不得超过12 5 渗透压 900mmol L 难以提供足够热卡 随着葡萄糖浓度升高 刺激性增大 静脉炎发生率增加 多用于PPN或短期TPN患儿 中心静脉优点 置管时间长 可输入高渗液体 30 葡萄糖 缺点 易引起导管有关的败血症 血管损伤 血栓等注意 导管需专人管理 不允许经导管抽血或推注药物 严格无菌操作 每24h 48h更换穿刺点敷料 LOGO 实施途径 经周围静脉进入中心静脉 PICC 由肘部贵要静脉 正中静脉 头静脉或腋静脉置管进入上腔静脉 优点 具有留置时间长 减少穿刺次数的优点 并发症发生率较低 缺点 护理不当可引起导管阻塞 感染等并发症 注意 需由经培训的护士 麻醉师或医生进行 置管后需摄片定位 置管后严格按护理常规操作与护理 脐静脉插管优点 操作简单 可迅速建立给药通道 缺点 插管过深易造成心律失常 引起门静脉系统压力增高 影响血流 导致肠管缺血及坏死可能 注意 插管需由经培训的有经验的医生进行 置管后需摄片定位 置管时间不超过10天 LOGO 输注方式 多瓶输液氨基酸与葡萄糖 电解质溶液混合后 以Y型管或三通管与脂肪乳剂体外连接后同时输注 优点 适用于不具备无菌配制条件的单位 缺点 工作量相对大 易出现血糖 电解质紊乱 且不利于营养素充分利用 注意 脂肪乳剂输注时间应 16小时 全合一 allinone 将所有肠外营养成分在无菌条件下混合在一个容器中进行输注 新生儿肠外营养方式建议采用此方法 优点 易管理 减少相关并发症 有利于各种营养素的利用 并节省费用 缺点 混合后不能临时改变配方 LOGO 营养液的配制 场合 在层流室或配制室超净台内 严格按无菌操作技术进行配制 混合顺序 电解质溶液 10 NaCl 10 KCl 钙制剂 水溶性维生素 微量元素制剂先后加入葡萄糖溶液或 和氨基酸溶液 将脂溶性维生素注入脂肪乳剂 充分混合葡萄糖溶液与氨基酸溶液后 再与经步骤 配制的脂肪乳剂混合 轻轻摇动混合物 排气后封闭备用 采用这种配制可以防止电解质 水溶性维生素 微量元素等高渗液体破坏脂肪乳剂的完整性 LOGO 注意 All in One溶液配制完毕后 应常规留样 保存至患者输注该混合液完毕后24h 电解质不宜直接加入脂肪乳剂液中 需注意All in One溶液中一价阳离子电解质浓度不高于150mmol L 二价阳离子电解质浓度不高于5mmol L 避免在营养液中加入其它药物 除非已经过配伍验证 相容性主要受多种添加剂的影响 单价离子相容性较好 而2价和3价离子 如Ca2 与磷反应产生的磷酸钙则是营养液中最危险的不相容性复合物 可阻塞导管 因此应控制处方中的离子浓度 另外 不同厂家生产的脂肪乳 氨基酸和葡萄糖的相容性也不一致 并不是所有合格生产厂家的氨基酸和脂肪乳都可按处方混合在一起配制 最好每次更换生产厂家时做相容性试验 LOGO 正确的配制顺序为 电解质 微量元素 水溶性维生素 葡萄糖 氨基酸 磷酸盐 另一瓶氨基酸 脂溶性维生素 脂肪乳剂 上述3种有添加剂的溶液经3L输液袋的输入口先注入葡萄糖 氨基酸 最后再混入脂肪乳剂 摇匀 确认无渗漏 分层 变色及沉淀 不能将pH值为3 5的葡萄糖溶液直接与脂肪乳剂混合 而是先与具缓冲作用的氨基酸溶液 结构特点是既可接受H 又可释放H 混合 再与脂肪乳混合 pH值在5 3 0 2时 营养液最稳定 此时无乳析 无沉淀 无凝聚 乳滴完整 LOGO 氨基酸对脂肪乳剂有保护作用 应避免PH值下降或电解质引起的乳剂破裂 电解质不能直接加入脂肪乳中 否则可引起脂肪乳滴破坏 一价阳离子浓度 150mmol L Mg 3 4mmol L Ca 1 7mmol L钙和磷应分别稀释胰岛素 肝素 西咪替丁 氨茶碱在静脉营养制剂中稳定 LOGO 保存避光 4 保存 输注前提前1h从冰箱取出 无脂肪乳剂的混合营养液尤应注意避光 建议现配现用 国产聚氯乙烯袋建议24h内输完 乙烯乙酰酯袋可保留一周 LOGO 大量输入低温液体 7 300mL 时 可导致患者寒战 四肢厥冷 局部刺激可引起血管痉挛和局部疼痛 严重的可导致静脉炎 低温输液使感冒 心脏病 高血压等病情加重 一般规定TPN液配完后于4 保存 输注前提前1h从冰箱取出或现配现用 24h内输完 LOGO TPN期间液体量 热卡及各种营养素的需要量 正常小儿液体需要量 100 150ml kg d或1500 1700ml m2 d 新生儿每天液体需要量从生后第一天的30 50ml kg逐渐递增致生后第4周的100 150ml kg 发热 光疗 呼吸加快 呕吐 腹泻 胃肠减压 惊厥 使用开放式辐射台 环境干燥等情况下失水增多 应适当增加液体量 先天性心脏病 充血性心率衰竭 肾功能衰竭 脑膜炎 脑水肿 手术后以及不显性失水减少 使用头罩 面罩吸氧 密闭式暖箱 机械通气 环境湿度高等 则需减少液体量 LOGO 早产儿细胞外液所占比例大 肾功能欠佳 输液过多可使动脉导管开放 一般认为高湿度时补液量60 80ml kg d 中等湿度时补液量80 100ml kg d 低湿度时补液量100 150ml kg d 监测患儿体重 皮肤弹性 浮肿情况 尿量 尿比重 红细胞压积 血浆 尿 渗透压可指导液体疗法 所给液体应以均匀速度20 24小时持续滴注 LOGO 热卡 TPN期间食物特殊动力作用减少或消失短期使用 209 2 250 8KJ 50 60kcal kg d长期使用 热卡逐渐增至502KJ 120kcal kg d原则 维持或恢复正常体重及其合理增长又无不良反应为前提 体温升高1 热卡消耗增加12 一些疾病热卡需要量增加 心衰15 25 大手术20 30 严重败血症40 50 烧伤100 理想的TPN营养液每毫升应含热卡4 18J 1cal LOGO 新生儿实施TPN时热卡供给达到251 8 334 4KJ kg d 60 80kcal kg d 即可使患儿获得15 20g d的体重增长速率 并将此热卡值作为新生儿TPN时的推荐值 新生儿肠外营养补充热卡计算公式 公式1 PN 1 EN 460 2 292 9 KJ kg d 公式2 PN 1 EN 110 70 kcal kg d PN 肠外营养所需热卡 EN 经胃肠道摄入的热卡 460 2和110为完全经肠道喂养推荐达到的热卡值 292 9和70为完全经肠外营养推荐达到的热卡值 LOGO 双重能量供应 葡萄糖 脂肪乳一般要求脂肪乳的供能比例不超过40 葡萄糖与脂肪乳的供能比为2 1可获得最佳的氮平衡且不影响肝功能 与高热量肠外营养比较 低热量肠外营养能明显降低应激后患者的氧耗 减轻炎症反应 治疗费用也要低些 因此 胃肠外营养液中营养素如葡萄糖 脂肪 氨基酸的比例和用量应降到最低维持水平 可产生较好疗效 研究表明 热氮比保持在200kCal 1g以下 可使原先受损的肝脏迅速恢复 LOGO 允许性低能量负荷 对危重患者 相对降低补充营养物质和热卡 能减少相关并发症 应激期合成代谢明显受抑制 机体对营养液的输入不应答 过度的营养支持不可能扭转和防止分解代谢 却加重机体负担 使脏器功能受损 增加并发症及死亡率 静脉提供0 75kcal相当于经口摄入1kcal热卡 LOGO 葡萄糖 机体最主要的能量来源 提供所需总热量的60 70 每克葡萄糖提供热量14 2KJ 3 4kcal 体内利用率高 与其他营养素无配伍禁忌机体对葡萄糖的耐受量取决于胰岛功能 机体处于应激状态时 因胰岛素分泌不足以及胰岛素抵抗而对葡萄糖耐受性降低 输注过多可引起医源性高血糖 久之出现脂肪肝 葡萄糖氧化可使呼吸商增加 对通气障碍的患儿有引起或加重高碳酸血症的可能 如果出现不能解释的二氧化碳潴留 输入糖的速度应该降低 LOGO 未成熟儿使用葡萄糖一般不超过8 12g kg d葡萄糖的最大安全输注速度为11 14mg kg min 或0 84g kg h 一般先由3 4mg kg min开始 逐渐增加输注速度 一般6 8mg kg min可满足机体需要如使用外源性胰岛素 其输注速度可达9 14mg kg min 每6 12g葡萄糖加入1u胰岛素 或0 54g 0 84 kg h 新生儿不推荐使用胰岛素 早产儿体内糖原储备少 易出现低血糖 应及时足量供糖 但因胰岛功能低下 又易出现高血糖 应严密监测血糖 尿糖 以此确定输注速度 TPN期间血糖应保持在5 7mmol L 尿糖以 为适宜 最新研究表明 葡萄糖 果糖和木糖醇以8 4 2比例供给有最好的代谢效应 可避免单一葡萄糖过多输入导致的一些副反应 但需注意肝损害 LOGO 12 5 葡萄糖液每毫升热卡为1 7J 0 43cal 20 葡萄糖液为2 8J 0 68cal 因此需加用脂肪乳剂方能达到理想的热卡要求理想的TPN营养液每毫升应含热卡4 18J 1cal LOGO 脂肪 必需脂肪酸是维持血小板 免疫系统正常功能 以及神经组织结构完整所需的营养物质 并在保护皮肤 毛发 合成前列腺素及促进伤口愈合等方面起重要作用 脂肪乳以较小容积提供较高热卡 有利于正氮平衡 还可避免因摄入过多葡萄糖而致的代谢紊乱 一般脂肪乳供给热量应占总热量的40 1g脂肪完全氧化可产热9 3kCal 长期施行TPN如不使用脂肪乳 新生儿1周左右 婴幼儿约3 4周后将发生必需脂肪酸缺乏 LOGO 脂肪乳为中性液 PH5 5 8 渗透压300 330mmol L10 20 脂肪乳每毫升热卡分别为4 61J 1 1cal 及8 38J 2cal 输注氨基酸1 2日后 如耐受良好可加用脂肪乳 由0 5 1g kg d开始 每1 2天增加0 5 1g kg 总量一般不超过3g kg d 输注速度至少 16小时 最好24小时内均匀输注 首次使用最初15 20分钟速度宜慢 以观察有无急性反应 儿童可承受的最大速率为1ml kg min LOGO 长链脂肪酸 LCFA 能提供必需脂肪酸和能量 但进入线粒体代谢需依赖于肉毒碱转运 氧化代谢慢 易在肝脏沉积 中链脂肪酸 MCFA 具有较少依赖肉毒碱转运 氧化清除率较高和不易发生肝脏脂肪浸润等优点 对缺乏肉毒碱的危重病人及新生儿有利 但不能提供必需脂肪酸 应用纯MCT可引起代谢性酸中毒和神经系统副作用 MCT与LCT按一定比例进行物理混合后形成的脂肪乳剂 可达到扬长避短的效果 20 中长链脂肪乳 MCT LCT 含磷脂相对较低 血浆脂肪廓清速度最快 对肝功能损伤小 推荐用于新生儿 LOGO 磷脂与甘油三脂的比例 PL TG 低时 脂肪清除较快 浓度越高的脂肪乳PT TG越低 10 脂肪乳PT TG为0 12 20 为0 06 30 为0 04 但PL TG过低会形成有毒的脂蛋白 LOGO 肝素可诱导内皮细胞脂蛋白脂酶活化 新生儿应用脂肪乳剂时加用超微剂量