高温与低温损伤解析课件ppt

高温与低温损伤高温损伤 烧伤 burn 与烧死 烫伤 scalding 与烫死 烧死 伤 以火焰 高温固体 强辐射热 电火花等热源所致的损伤 死亡 烫死 伤 由高温液体或汽体所致的损伤 死亡 无炭化 特殊性烧伤 由化学品腐蚀 电流作用及放射性物质辐射等引起局部类似烧伤的变化 中暑多见于南方夏秋季节 包括日射病 sunstroke 热射病 heatstroke 热痉挛 heatcramp 和热衰竭 heatfailure 低温损伤 冻伤 frostbite 与冻死 deathfromcold 多见于北方冬春季节 05年12月15日4点半 吉林省辽源市最大的医院 市中心医院发生火灾 现场19具遗体 抢救无效死亡14人 死者全是医院患者 05年12月22日12时48分 浦东陆家嘴汤臣一品工地 14万元 平方号称上海第一天价楼盘 失火 黑烟弥漫整个陆家嘴地区 第一节烧伤与烧死一 烧伤深度和烧伤面积判断估计烧伤深度 面积 检查有无合并其它损伤 决定烧伤的严重程度 取决于高温物体的温度 接触时间和接触范围 一 烧伤程度1 烧伤深度分级 法医学尸体鉴定常采用 四度四分法 度烧伤 皮肤红斑 40 50 短时间作用即可 II度烧伤 水疱 50 70 时 累及皮肤全层及皮肤附件 III度烧伤 坏死 65 70 以上 累及皮肤全层 皮下组织 甚至浅筋膜 肌肉或骨骼 度烧伤 炭化 长时间高温作用 皮肤变硬成皮革样或形成焦痂 质地变脆呈黑色 称为炭化 进一步灰化 2 烧伤面积估算 烧伤面积比烧伤深度对人体的影响有时更大 当 度烧伤占体表面积1 2或 度烧伤达体表面积1 3时 即可引起死亡 有些烧伤面积不大 但若程度较深者也可致死 儿童 特别是婴儿 对高温较敏感 烧伤占体表面积1 10或以下也可致死 烧伤面积通常以相对于人体体表面积的百分率来表示 法医学计算烧伤面积时应尽可能地准确 尤其涉及伤害案件的损伤程度评定 交通事故或工伤伤残等级评定以及损伤赔偿等时 均需根据烧伤面积大小和烧伤深度而判定 1 成人烧伤面积估算 采用新九分法和手掌法 新九分法 又称中国九分法 根据实测我国人体体表面积而制定的估计方法 将全身体表面积划分为若干9 的等分 头颈部为9 3 3 3 双上肢为18 5 6 7 躯干 会阴1 为27 13 13 1 双下肢 臀部5 为46 5 7 13 21 手掌法 将伤者手指并拢 则手掌面积约为其体表面积的1 简便 易行 在测量小面积不规则烧伤时较实用 并可弥补新九分法的不足 如果伤者手的大小与检查者相似 可直接用检查者的手掌来估算 2 儿童烧伤面积估算 12岁以下的儿童 其躯干及双上肢面积算法同成人 相对于成人 儿童头大 下肢小 年龄越小 头部所占比例越大而下肢的比例越小 头颈部面积 9 12 年龄 双下肢面积 46 12 年龄 如10岁少年 其头颈部面积 9 12 10 11 双下肢面积 46 12 10 44 小儿手掌法与成人相同 即小儿手五指并拢为其体表面积的1 用于测量较小范围烧伤的面积 并作为新九分法的补充 3 烧伤绝对体表面积计算 在法医学鉴定工作中 如在活体烧 烫伤的损伤程度评定时需要计算出烧伤的绝对体表面积 此时需先计算出该伤者的总体表面积 总体表面积与身高 体重有关 总体表面积 m2 0 61 身高 m 0 0128 体重 kg 0 1529 实际烧伤面积 总体表面积 烧伤占体表面积的比例 小于1 的烧伤面积宜以实际的长 宽 cm2 表示 此时 将实际的烧伤面积除以总体表面积 即为烧伤占体表面积的比例 目前已有应用计算机技术结合图像自动扫描法计算烧伤面积 使烧伤面积估算更为准确 二 烧伤的严重程度分类及其法医学鉴定1 烧伤的严重程度分类在1970年的全国烧伤会议上 根据烧伤的深度和烧伤的面积 结合临床表现 提出将烧伤分为 成人 1 轻度烧伤 度烧伤面积在10 以下 或 度烧伤面积在5 以下 2 中度烧伤 度烧伤面积为10 30 或 度烧伤面积在10 以下 3 重度烧伤 烧伤总面积达31 50 或 度烧伤面积达11 20 或 度 度烧伤面积虽达不到上述百分比 但已发生休克等并发症 呼吸道烧伤或已有严重的并发症 4 特重烧伤 烧伤总面积达50 以上 或 度烧伤面积在20 以上 或已有严重并发症 2 烧伤活体的法医学鉴定 影响烧伤程度的因素较多 烧伤面积 烧伤深度 部位 年龄 性别 伤前健康状况及有无合并损伤等有关 如小儿对烧伤的反应大 休克和败血症的发生率以及病死率均较成人高 因此 小儿烧伤总面积在5 以上或有 度烧伤者 即认为烧伤较重 烧 烫伤后接受临床医师的治疗是否及时 得当等 亦与损伤程度和伤残程度的评定密切相关 损伤程度 包括损伤当时原发性病变 与损伤有直接联系的并发症 以及损伤引起的后遗症 鉴定时 应根据人体损伤当时的伤情及其损伤的后果或者结局 全面分析 综合评定 伤残程度 评定的原则亦是根据人体伤后治疗效果 结合受伤当时的伤情 认真分析残疾同事故 损伤之间的关系 三 高温对全身的作用当成人烧伤超过30 小儿超过15 体表面积时 除局部改变外 全身尚可产生不同程度的病理生理变化 烧伤后的全身反应与烧伤的面积和深度常呈平行关系 烧伤具有较大的危险性 大面积烧伤后 引起 脱水 继发性休克 电解质紊乱和酸碱失衡 急性肾缺血 下部肾单位肾病与尿毒症 应激性消化道出血或溃疡形成 低蛋白血症 负氮平衡 继发感染并加重为毒血症 败血症 脓毒血症等 二 烧死的征象及烧死的法医学鉴定对于火灾现场的尸体 需进行仔细的尸体剖验检查 结合案情和现场等情况 明确死亡原因 鉴别是否生前烧死 个人身份认定及确定死亡方式等 一 烧死的征象1 体表改变 1 衣着残片 可用于认定身份 残存衣着覆盖处皮肤热损伤较轻 有助于判断死者当时的体位 2 皮肤烧伤 典型的生前烧伤可伴有明显的充血 水肿和炎症反应 烧伤的性状与高温火焰的类型有关 如汽油之类的烧伤可能很表浅 仅达皮肤表层 毛发和衣物也仅部分被烧 但烟熏现象明显而广泛 3 眼部变化 烟雾刺激 受害人反射性紧闭双目 在外眼角形成未被烟雾熏黑的 鹅爪状 改变 称为外眼角皱褶 角膜和结膜囊内常无烟灰和炭末 由于双目紧闭 睫毛仅尖端被烧焦 称为睫毛征候 4 尸体重量减轻 身长缩短 多见于严重烧伤及炭化的尸体 有时被错认为儿童尸体 5 拳斗姿势 全身炭化时 骨骼肌遇高热而凝固收缩 称热强直 由于屈肌强于伸肌 四肢关节常呈屈曲状 类似拳击手比赛中的防守状态 故称为 拳斗姿势 6 裂创 高温使皮肤软组织和骨骼肌凝固收缩 水分蒸发 干燥变脆 发生顺皮纹的破裂 形成梭形烧伤裂创 类似切创 砍创或挫裂创 多见于四肢伸侧和头部 易被误为生前机械性损伤 前者创口较浅 仅伤及皮肤 若肌层裂开 由于皮肤与肌肉收缩程度不同 创缘常不在同一平面 高温也能造成胸腹部破裂和腕部及踝部的骨破裂 受热骨折也常常沿骨纹走向 拳斗姿势 2 内部改变 1 呼吸系统改变 吸入火焰 灼热的气体及烟雾 可引起呼吸道烧伤和肺的病变 烟灰与炭末沉积于呼吸道粘膜表面 粘膜充血 水肿 出血 坏死 重者形成易剥离的白喉样假膜 呼吸道损伤所致的急性喉水肿 急性坏死性咽炎 急性喉气管支气管炎和支气管周围炎等 统称为热作用呼吸道综合征 是生前烧死的确切证据 肺组织充血 水肿 出血 不张或气肿 重量增加 质地变实 切面暗红色 有时因骨折或皮下脂肪组织遭破坏 脂肪滴进入血流 可引起肺动脉等脂肪栓塞 2 心血管及血液的改变 心外膜 左心室内膜下可有出血 吸入的CO与血液中的Hb结合 形成鲜红色或樱红色的HbCO 使内脏多呈樱红色 死后焚尸 CO可侵入浅表小血管 形成较鲜红的尸斑 但不能到达尸体深部 故应从心脏或大血管内取血检测HbCO饱和度 3 消化道 胃 十二指肠应激性溃疡形成 即Curling氏溃疡 其发生率为1 10 Curling氏溃疡的特点为 溃疡一般较浅 偶尔可达肌层或穿孔 常为多发性 多见于胃小弯 胃底或十二指肠后壁 溃疡底或边缘组织炎症反应较轻 胃内有咽下的碳末比呼吸道的碳末沉积更有诊断意义 4 其它器官组织改变 急性休克的后果 5 硬脑膜外热血肿 头部受火焰高温作用 脑及脑膜受热凝固 收缩 与颅骨内板分离形成间隙 由于硬脑膜血管及颅骨板障血管破裂 溢出的血液聚集于该间隙而形成血肿 即硬脑膜外热血肿 尸解时 该血肿易与外伤性硬膜外血肿相混淆 应注意鉴别 气管支气管腔充满烟灰碳末 肺高度淤血 水肿 2020 5 21 19 可编辑 二 烧死的法医学鉴定明确死亡原因 是否烧死 个人识别及死亡方式等 1 现场勘查 保护原始火灾现场 详尽记录现场情况 检验伤亡人员 全面收集现场的痕迹 物证 寻找火灾起始地点 重点寻找火源或带有纵火痕迹的物证 如装有油类的容器 火柴 烟头等 注意某些特殊的气味 如汽油 煤油 硫磺等 必要时可采取现场空气 残存的衣物和现场的灰烬 以备化验 2 尸体血液检查 1 心血HbCO饱和度测定 烧死者心血内HbCO饱和度升高 可达40 或以上 有报道 如果火场中尸体心血HbCO饱和度大于30 则可确定为生前烧死 但是 如果死亡迅速 如汽油烧死 可不吸入或吸入很少CO 则心血HbCO可不升高 此时 不能贸然肯定是死后焚尸 2 其它有毒物质检测 如常见毒物的检查 3 死因的确定 1 早发性死亡1 休克 烧伤后数分钟或数小时内 因原发性休克死亡 2 中毒 急性CO中毒 含氮物质如硝化纤维素膜燃烧 可释放致死量的NO2 N2O4和氰氢酸 羊毛和丝织品燃烧 释放硫化氢和硫的氧化物 现代建筑 装璜制品燃烧时 释出Cl2 P3 HCN及NO等有毒有害气体 3 窒息 吸入火焰 热空气 烟雾或刺激性气体 可引起急性喉头水肿 支气管痉挛 分泌物堵塞呼吸道和急性肺水肿等 迅速导致呼吸困难 窒息死亡 2 迟发性死亡 指烧伤后数小时 数天甚至数周后的死亡 1 继发性低血容量性休克 可于伤后12 48小时死亡 2 器官功能障碍 烧伤病人可发生急性心功能不全 高血钾性急性心功能不全 休克可引起急性肾功能衰竭 脑水肿 肾上腺功能急性衰竭致死 3 感染 继发严重感染 毒血症或败血症而死亡 4 生前烧死与死后焚尸的鉴别 5 个人识别 烧毁的尸体或有多人遇难 需进行个人识别 炭化尸体的身长可高度缩短 体重可减少60 此时 利用身长 体重进行个人识别不再可靠 高温作用常使皮肤外形改变 原有的个人表面特征如黑痣 纹身 疤痕等遭到破坏 但内生殖器官 体内手术瘢痕及器官缺如等仍可确认 取血或组织测定血型或分析DNA指纹也具有决定性意义 骨 牙齿及牙齿修复材料耐焚烧 常能较好保留 是个人识别的最好依据 6 确定死亡方式 1 意外或灾害事故 多见 有明确的案情和现场 2 自杀 少见 常有明确的现场 多由于迷信或某种政治目的 如自己浇洒汽油等 然后点火自焚 体表可见各种程度的烧伤 且身体上部较下部烧伤严重 有时属于自杀未遂后再自焚 自焚者常同时运用损伤或服毒等手段达到目的 案情无他杀背景 有时可找到遗书 3 他杀 单纯利用烧死进行他杀罕见 仅从尸体检查常无法判定是否他杀 而利用火烧焚尸灭迹掩盖杀人罪行者较常见 此时 进行全身X线检查 有助于寻找体内异物或发现骨折等征象 有时可以解释损伤成因 他杀后焚烧的尸体无生前烧死的征象 尸体解剖却可发现机械性损伤 注意外伤也可由建筑物倒塌所致 机械性窒息或中毒等迹象 第二节低温损伤一 低温损伤及其后果低温损伤是指低温寒冷对人体造成的损伤 分两类 1 非冻结性 由10 以下至冰点以上的低温潮湿环境所造成 如冻疮 战壕足 浸渍足等 2 冻结性 由冰点以下的低温所造成 分局部冻伤和全身冻伤 本节主要介绍此类低温损伤 低温所致体表局部损伤称为冻伤 frostbite 在寒冷环境中 个体保暖不足 散热量超过了产热量 且超过体温调节的生理极限 导致体温过低 严重影响物质代谢和生理功能所引起的死亡 称为冻死 deathfromcold 一 低温损伤发生的条件与低温作用时间成正比 还受多种环境和机体因素影响 1 环境因素 气温寒冷 潮湿和风速大小为影响冻伤 冻