产时胎心监护（五月二十六）.ppt

产时胎心监护 湖南省妇幼保健院蒋玉蓉 产时胎心监护 电子胎心监护多用于产前 产时对胎儿的监护 可连续监测胎心率与宫腔内压力的动态变化以及两者的关系 是监测胎儿宫内情况和宫内储备能力的客观手段 产时胎心监护 目前胎心监护已广泛使用 优势 敏感性高局限性 特异性低假阳性率高 增加了不必要的产科干预 剖宫产率高 产时胎心监护 国内外迄今对胎心监护及其解读存在许多的争议 只要是对各种图形存在解读上的个体差异 且鉴于临床表现的复杂性和多样性 使得临床医师对相当一部分监护图形无法进行简单的分类解读 导致对新生儿结局预测的不确定 使得监护结果假阳性率高 增加不必要的临床干预 导致阴道助产及剖宫产率增加 产时胎心监护标准化解读 2009年 ailey教授提出一种新的胎心监护解读方法 基本元素 图形的四个基本体征胎心基线 变异 加速 减速 并引入风险分析和总体评估的概念 即CTG不能作为孤立的图形被分析 在解释FHR曲线之前 需对产妇的病史进行了解 确定风险 根据临床情况决定胎儿的储备能力 产时持续胎心监护的指征 产前 多胎妊娠胎儿生长受限早产臀位 阴性因素羊水过少脐动脉多普勒阳性 产时持续胎心监护的指征 产时 羊水污染胎心间断听诊可疑胎心监护入院异常过期妊娠 产时持续胎心监护的指征 引产或催产产程延长阻滞麻醉宫缩异常剖宫产史 产时胎心监护标准化解读 产时胎心监护标准化解读 产前危险因素产时危险因素胎儿储备能力产程进展 C contration宫缩 宫缩的类型和强度 合适的强度宫缩频率在超过30min的监护过程中 平均10min内的子宫收缩次数 5次 10min为正常 5次 10min为宫缩过频 术语 宫缩过强 宫缩过度刺激的慨念已废除 Baseline基线 FHR基线 10min内除外胎心周期性或一过性变化及显著变异的平均FHR水平 至少存在2min可辨认的基线段 任何 分钟区域内少于 分钟的基线称为不确定 这种病例需参考前 分钟的监护来确定 FHR基线110 160次 min为正常 160次 min为胎心过速 110次 min为胎心过缓 baseline基线 正常胎心率 基线变异 FHR基线变异 FHR基线存在振幅及频率波动 消失型为缺乏变异小变异为变异幅度为5次 min 中等变异 正常 6 25次 min 显著变异为变异幅度 25次 min 不再描述为短变异和长变异 变异消失 中度变异 显著变异 变异降低的原因 缺氧 酸中毒先天异常 中枢神经系统 胎儿睡眠周期 通常不超过 分钟早产药物 中枢神经系统抑制剂 抗胆碱药物 抗副交感神经药物 皮质激素 加速 FHR加速 FHR突然显著增加 开始至波峰的时间 30s 妊娠 32孕周 加速 15次 min 15s 持续时间 2min 妊娠 32孕周 加速 10次 min 10s 持续时间 2min 加速持续2 10min为延长加速 加速 10min考虑为FHR基线变化 加速 减速 分类 早期减速 可变减速 晚期减速 延长减速定义是根据胎心减速发生的时间与宫缩的关系反复的 20分钟内减速发生 的宫缩次数间歇的 20分钟内减速发生 的宫缩次数 早期减速 1 指伴随宫缩FHR的对称性 渐进性减慢及恢复 2 FHR开始减速到谷底的时间 30s 3 FHR早期减速的最低点与宫缩峰值同时出现 早减的生理性 胎头受压 局部血流改变 迷走神经受刺激 早期减速 变异减速 指FHR突然显著减慢 FHR突然减慢是指从开始到FHR最低点的时间 30s FHR减速程度应 15次 min 15s 持续时间 2min 变异减速与宫缩无固定关系 变异减速生理性 脐带受压 外周血管阻力增加 胎儿突然高血压 副交感神经兴奋 胎儿动脉起搏减慢 晚期减速 指随着宫缩FHR的对称性 渐进性减慢及恢复 开始减速至将至谷底的时间 30秒的发生延后于宫缩 减速的开始 谷底及恢复延后于宫缩的开始 峰值及结束 晚期减速的生理性 胎盘宫内不足 胎儿缺氧 心肌氧供不足如缺氧无法纠正可导致胎儿酸中毒 晚期减速 延长减速 延长减速 指FHR显著减慢 延长减速程度应 15次 min 2min 持续时间 10min 减速 10min则考虑FHR基线变化 延长减速到心动过缓 心率下降至 次 以下 持续 分钟 导致胎心率突然下降的原因 羊膜腔穿刺术脐带脱垂阴道检查胎儿头皮取样子宫高张产妇低血压或体位改变 O overallassessment总体评估 指南将 分为三类评分系统 类 正常图形常规监护 预测胎儿处于正常酸碱状态 类 不确定图形 除 型 不能预测胎儿宫内 状态的异常需要继续监护 并重新评估 考虑综合的临床状况处理 类 异常图形预测胎儿酸碱状态异常迅速评估 并考虑立即分娩 产时胎监的三级评价系统 产时胎监的三级评价系统 产时胎监的三级评价系统 胎心监护的处理建议 案例一 宫内妊娠 周自然临产 宫内开大 胎膜自破羊水清 案例一 宫内妊娠 周自然临产 宫内开大 胎膜自破羊水清 低风险 宫缩 分钟 次 基线 次 分 中等变异 有 无 类图形处理 定期监护 案例一 同一病例 宫内妊娠 周自然临产 胎膜自破羊水清 小时后 案例一 同一病例 宫内妊娠 周自然临产 羊水清 小时后 低风险 宫缩 分钟 次 基线 次 分 中等变异 无 有变异减速 类图形处理 复查宫颈 已开全间断的变异减速大部分不需要干预并有正常的围产儿结局 反复的可变减速当伴有中度变异或自发或引发的加速 提示胎儿尚无酸中毒 可解除脐带压力 吸氧或改变体位 类图形对轻度变异或加速缺失者 进行宫内复苏无效或进展 类 考虑终妊 案例二 案例二 案例三 案例三 案例四 案例四 案例五 与例 为同一个病人 初产妇 足月临产 胎膜早破 羊水清亮 现为 小时后 宫口开大 位 案例五 案例六 案例六 谢谢