妊娠高血压疾病,(3)

单击此处编辑母版副标题样式 1 单击此处编辑母版标 题样式 Hypertensive disorders in pregnancy 定 义 妊娠期出现一过性高血压 蛋白尿等 症状 分娩后即随之消失的疾病 强调了 育龄期妇女发生高血压 蛋白尿症状与妊 娠之间的因果关系 为妊娠期特有的疾病 为孕妇和围生 儿死亡的四大重要原因之一 发生率 有地区 种族差异 我国 9 4 10 4 国外 7 12 75 为初产妇且受年龄影响 多胎 葡萄胎 羊水过多中发病率增加至少一倍 妊娠高血压病史及家族史 慢性高血压 慢性肾炎 糖尿病病史 抗磷脂抗体综合征 营养不良 低社会经济状况 高危因素 HDP 病因 诊断与 鉴别 预防 治疗 病理 生理 临床 表现 妊娠高血压疾病 一 病 因 1 2 3 4 1 1 一 病因学说一 病因学说 异常滋养层细胞侵入子宫肌层异常滋养层细胞侵入子宫肌层 免疫机制免疫机制 血管内皮细胞受损血管内皮细胞受损 遗传因素遗传因素 营养缺乏营养缺乏 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 5 6 1 异常滋养细胞侵入子宫肌层 1 异常滋养细胞侵入子宫肌层 1 异常滋养细胞侵入子宫肌层 滋养细胞对子宫螺旋小 动脉重塑过程 过程正常 足月妊娠 过程异常 孕早期 流产易发生 妊娠晚期 妊娠高血压疾病 胎 儿生长受限 2 免疫机制 妊娠是一种同种异体移植 不发生排斥反应 同种异体抗原增加 母胎免疫失衡 封闭抗体减少 蜕膜细胞对NK细胞的抑制作用下降 夫妻 母胎间组织相容性抗原HLA DR4 出现频 率增高 3 血管内皮细胞受损 3 血管内皮细胞受损 收缩因子收缩因子 内皮素内皮素 endothelin ET endothelin ET 血栓素血栓素A A 2 2 TXA TXA 2 2 舒张因子舒张因子 血管内皮细胞舒张因子血管内皮细胞舒张因子 endothelin derived endothelin derived relaxing factors EDRFs relaxing factors EDRFs NO NO 前列环素前列环素 PGI PGI 2 2 血管活性因子失调血管活性因子失调 3 血管内皮细胞受损 4 遗传因素 血管紧张素原基因变异血管紧张素原基因变异 纯合子基因突变有异常滋养细胞浸润纯合子基因突变有异常滋养细胞浸润 遗传性血栓形成遗传性血栓形成 多基因遗传多基因遗传 单基因遗传 单基因遗传 低清蛋白血症 钙 硒 锌 镁等微量元素缺乏 维生素E和C缺乏 5 5 营养缺乏 营养缺乏 6 胰岛素抵抗 胰岛素抵 抗致高胰 岛素血症 NO合成下 降 脂质 代谢紊乱 影响前列 腺素E2的 合成 增加外周血 管阻力 血 压升高 二 病理生理 二 病理生理 全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛 外周循环阻力增高外周循环阻力增高 管壁损伤管壁损伤 高血高血压压 蛋白蛋白尿尿 水水 肿肿 脏器缺血脏器缺血 脑梗死 脑溢血 脑 疝 头 痛 头 昏 恶 心 呕 吐 眼 花 缺血 缺氧 水肿 血栓 出血 脑血管痉挛 通透性增加 1 脑 转氨酶升高 碱性磷酸酶 升高 门静脉周围 出血 血管痉挛血管痉挛 血压升高血压升高 低排高阻低排高阻 肺水肿肺水肿 心力衰竭心力衰竭 肾脏肾脏 肝脏肝脏 心血管心血管 胎盘胎盘 2 肾 肝 心血管 胎盘 肾小球扩张 内皮细胞肿胀 血浆蛋白漏出 血流量下降 滤过率降低 血管痉挛血管痉挛 灌注不良灌注不良 胎盘功能下降胎盘功能下降 胎儿生长受限胎儿生长受限 血管破裂血管破裂 显性出血 隐性出血混合性出血 胎盘早剥 3 血液系统 血液系统 全身血管痉挛全身血管痉挛 血管通透性增加血管通透性增加 血液浓缩血液浓缩 红细胞比容上升红细胞比容上升 凝血因子缺乏凝血因子缺乏 血小板减少血小板减少 甚至溶血甚至溶血 4 内分泌及代谢 水钠潴留 酸中毒 三 分类及临床表现 妊娠期高血压 gestational hypertension 血压 140 90mmHg 妊娠期首次出现 无蛋白尿 血压于产后12周恢复正常 产后方能最后确诊 可有其它妊高病表现 如上腹不适或血小板减少症 子痫前期 pre eclampsia 轻度 基本标准 血压 140 90mmHg 妊娠20周以后出现 尿蛋白 300mg 24hr或 可伴有上腹不适 头痛等症状 重度 进一步确定 血压 160 110mmHg 尿蛋白2 0g 24hr或 血肌酐 106umol L 血小板 100 109 L LDH 乳酸脱氢酶 升高 ALT 丙氨酸转氨酶 或AST 天冬氨酸转氨酶 升高 持续头痛或其它脑或视觉障碍 持续性上腹不适 子痫 eclampsia 在子痫前期孕妇抽搐而不能用其它原因解释 慢性高血压并发子痫前期 pre eclampsia superimposed upon chronic hypertension 高血压孕妇妊娠20周以前无蛋白尿 而出现蛋白尿 300mg 24hr 高血压孕妇妊 娠20周以前尿蛋白突然增加或血压增高或血小板 100 109 L 妊娠合并慢性高血压 妊娠前或妊娠20W前舒张压 90mmHg 除外滋养细胞疾病 妊娠 期无明显加重 或孕20周以后首次诊断并持续到产后12周以后 1 分类 高血压 妊高病的主征 水 肿 不精确的体征 蛋白尿 较晚出现的体征 2 临床表现 2 1 重症子痫前期的特点 Bp 160 110mmHg 蛋白尿 5g 24h 少尿 500ml 24h 肝细胞功能障碍 肺水肿 心衰 血小板5 9mg L 5 9mg L 尿钙尿钙 孕龄孕龄24 34W24 34W Ca Cr 0 04 Ca Cr 0 04 妊高症孕妇的尿钙排泄量仅为正常孕妇的13 15 1 预测 钙钙 孕龄孕龄20W20W始始 2g day 2g day 阿司匹林阿司匹林 孕龄孕龄12W12W后后 50mg day 50mg day PO PO 早孕胎儿心脏畸形 早孕胎儿心脏畸形 熟大黄胶囊熟大黄胶囊 75mg qd 75mg qd 枸菊地黄丸枸菊地黄丸 2 药物 药物机制 抑制TXA2及纤维 结合蛋白的合成 抑制ATIII消耗 促进PGI合成 扩张血管 2 药物 3 保健网 开展围妊娠期及围生期保健 加强健康教育 普及孕期基 础知识 自觉产检 指导孕妇合理饮食与休息 七 治 疗 1 妊娠期高血压的治疗 休息休息 左侧卧位左侧卧位 药物药物 镇静剂镇静剂 安定安定 2 5 mg tid PO 2 5 mg tid PO 降压药降压药 心痛定心痛定 10mg q6h 10mg q6h 尼卡地平 佩尔 尼卡地平 佩尔 40mg qd q6h40mg qd q6h 密切监护母儿状况密切监护母儿状况 间断吸氧间断吸氧 饮食饮食 2 子痫前期的治疗 2 1 2 1 休息休息 左侧卧位左侧卧位 2 2 2 2 镇静镇静 地西泮 安定 镇静 催眠 肌松 抗惊厥 5mg tid po 10mg im 或 10mg iv 交替应用 有呼吸抑制 2 2 2 2 镇静 冬眠 号 镇静 解痉 可能血压骤降 用法 哌替啶100mg 氯丙嗪50mg 10 GS 500ml 异丙嗪50mg iv drip 1 3量 GS 20ml iv 5 2 3量 GS 250ml iv drip 2 子痫前期的治疗 2 3 解痉 硫酸镁硫酸镁 注意事项注意事项 机制机制 用药方法用药方法 毒性反应毒性反应 2 3 1 作用机制 1 2 3 4 抑制乙酰胆碱释放抑制乙酰胆碱释放 促进血管内皮合成前列环素促进血管内皮合成前列环素 阻断谷氨酸通道组织钙组织钙 离子内流 预防和控制子痫发作预防和控制子痫发作 提高孕妇及胎儿血红蛋白的亲和力 1控制子痫抽搐及防止再抽搐 2 预防重度子痫前期发展成为子痫 3 3 子痫前期临产前用药预防抽搐 2 3 2 用药指征 2 3 3 用药方法 冲击冲击 维持疗法维持疗法 25 25 硫酸镁硫酸镁20ml 5 20ml 5 葡萄糖葡萄糖 40ml 40ml iv drip 30min iv drip 30min 滴完滴完 25 25 硫酸镁硫酸镁60ml 5 60ml 5 葡萄糖葡萄糖 500ml 500ml iv drip 1 5g h iv drip 1 5g h 每日总量不超过每日总量不超过25 30g25 30g 2 3 4 2 3 4 毒性反应毒性反应 血镁浓度血镁浓度 mmol Lmmol L 正常孕妇正常孕妇 0 75 1 0 75 1 治疗有效浓度治疗有效浓度 2 3 5 2 3 5 中毒浓度中毒浓度 5 5 2 3 52 3 5 注意事项 注意事项 呼吸呼吸 16 min 16 min 尿量尿量 25ml h 25ml h 膝反射膝反射 10 10 葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml iv 10ml iv 解毒解毒 钙与镁竞争神经细胞同一受体 2 3 6 镁中毒的原因 1 外院用药情况不明 2 未注意孕妇体重 3 未坚持三项检测 5 肾功能不全 6 滴速过快 7 电解质紊乱 指征指征 血压血压 160 110mmHg 舒张压舒张压 110mmHg 110mmHg 平均动脉压平均动脉压 140mmHg 140mmHg 目的血压目的血压 舒张压舒张压90 105mmHg90 105mmHg 收缩压收缩压140 155mmHg 2 4 降压 肼屈嗪 周围血管扩张剂 机制 扩张周围小动脉 降低外周阻力 用法 10 20mg po tid 40mg GS 500ml iv drip 副反应 头痛 心率快 潮热 心衰禁用 拉贝洛尔 肾上腺素受体阻断剂 机制 降压但不影响肾及胎盘血流 对抗血小板凝集 促进胎儿肺成熟 用法 首次可给予 20mg ivdrip 10分钟内无效 再给予40mg 10分钟后仍无效再给予80mg 总剂量不超 过240mg d 副反应 头皮刺痛 呕吐 2 4 降压 硝苯地平 钙离子通道拮抗剂 机制 解除外周血管痉挛 用法 10mg po tid 副反应 心悸 头痛 尼莫地平 钙离子通道拮抗剂 机制 选择性扩张脑血管 用法 20mg po bid tid 20 40mg GS500ml ivdrip 副反应 头痛 恶心 心悸 潮红 尼卡地平 佩尔 钙离子通道拮抗剂 机制 选择作用于脑 心 肾 改善血流 用法 40mg po qd q6h 副反应 少 2 4 降压 甲基多巴 机制 兴奋血管运动中枢 受体 用法 250 500mg tid po 250 500mg GS 500ml iv drip 副作用 嗜睡 便秘 口干 心动过缓 硝普钠 肾素血管紧张素类药物 有胎儿毒性 不用 2 4 降压 扩容指征 血球压积 35 尿比重 1 020 脉搏 100次 分 尿量 20m1 h 肺无啰音 2 5 扩容 禁忌症 心血管负担过重 肺水肿 全身水肿 肾功能不全 无指征 基础 解痉 液体种类 胶体为主 辅以晶体 如血浆 全血 白蛋白 低右500ml 扩容1000 1200ml 碳酸氢钠回收4倍组织液 2 5 扩容 2 6 利尿 指征指征 全身水肿全身水肿 肺水肿肺水肿 脑水肿脑水肿 急性心衰急性心衰 血容量过高血容量过高 伴潜在肺水肿伴潜在肺水肿 禁忌症 禁忌症 心衰心衰 肺水肿肺水肿 2 6 利尿 速尿速尿 20 40mg GS 20ml iv20 40mg GS 20ml iv 注意水电解质平衡注意水电解质平衡 甘露醇甘露醇 20 250 ml iv drip 20 250 ml iv drip 30 30 滴完滴完 适用于脑水肿适用于脑水肿 肾功能不全肾功能不全 少尿少尿 无尿无尿 2 7 中药 丹参注射液丹参注射液 30g GS 500ml 30g GS 500ml iv drip 30gtt mi iv drip 30gtt mi 盐酸川穹嗪盐酸川穹嗪 80 120mg GS500ml 80 120mg GS500ml iv drip 40gtt min iv drip 40gtt min 40mg im qn 3 5day 40mg im qn 3 5d