脊柱侧弯的治疗与对策精编PPT课件

脊柱侧弯的治疗及对策 中山大学附属第一医院脊柱侧弯中心 脊柱的一个或数个节段向侧方弯曲伴有椎体旋转的三维脊柱畸形 SRS定义 应用Cobb法测量站立正位X线像的脊柱侧方弯曲 如角度大于10 则为脊柱侧弯 一 脊柱侧弯的定义 特发性脊柱侧凸先天性脊柱侧凸神经肌肉性组织侧凸退行性脊柱侧凸综合征型脊柱侧凸 二 脊柱侧弯常见的分类 三 常用概念 1 Cobb氏角 确定侧弯的端椎在上端椎的椎体上缘划一横线 同样在下端椎椎体的下缘划一横线 对此两横线各做一垂直线该二垂直线的交角就是Cobb角 Bending片反相弯曲后腰弯的矫正率减去胸弯的矫正率 2 柔韧性 3 骶骨中央垂线 CSVL Centersacralverticalline 经骶椎中心的垂直线 4 端椎 EV Endvertebra 侧凸两端倾斜最大 5 中立椎 NV Neutralvertebra 站立位前后位上未发生旋转双侧椎弓根对称 6 稳定椎 SV Stablevertebra 最早被骶椎中垂线平分的椎体 7 顶椎 AV Apicalvertebra 离骶骨中垂线距离最远 顶椎所在的位置与弯型 SRS定义 顶椎位置 胸弯 T2 T11 12disc T12 L1 L1 2disc L4 胸腰弯 腰弯 0度旋转 椎弓根影与两侧椎体边缘等距 度旋转 凸侧椎弓根影已偏离椎体边缘 度旋转 椎弓根影介于 度 椎体边缘 和 度 椎体中线 之间 度旋转 椎弓根影在椎体的中线附近 度旋转 椎弓根影已超过椎体中线 并偏向凹侧 8 旋转度 II度 1958年Risser征 观察髂嵴生长骨骺的发育情况 来预测侧凸进展和治疗措施 9 成熟度Risser征 4度 四 脊柱侧弯的治疗及对策 儿童脊柱侧弯青少年特发性脊柱侧弯重度脊柱侧弯 低龄儿童脊柱侧弯治疗 定义 低龄儿童脊柱侧弯一般指患儿年龄低于10岁或青春发育前期 分类 特发性脊柱侧弯 先天性脊柱侧弯 神经肌源性脊柱侧弯 神经纤维瘤性脊柱侧弯 Chiari畸形伴脊柱侧凸 Marfan综合征等 低龄儿童脊柱侧弯定义及分类 早期诊断 躯干失衡双肩不等高脊柱僵硬剃刀背畸形双下肢不对称异常神经体征背部异常毛发斑其它系统畸形 心脏 泌尿 颅面畸形 临床表现 躯干失衡 双肩不等高 剃刀背 骨盆倾斜 异常毛发斑 异常毛发斑 低龄儿童脊柱侧弯特点 畸形出现早 呈进行性加重 支具治疗效果不理想 常常伴有潜在的脊髓异常 约20 早期融合及延迟融合将对患儿心肺功能造成严重影响 且术后并发症高 非融合手术治疗渐渐成为低龄儿童脊柱侧弯的治疗的热点 支具治疗 融合手术 非融合手术 保守治疗 适应症 发育未成熟Cobb角20 40 的患儿 缺点 佩戴时间长患儿依从性差仅能阻止18 50 侧凸继续进展 融合手术 后路内固定矫形融合术 融合手术的缺点 影响患儿身高 术后脊柱缩短长度 0 07 脊柱融合节段数 剩余生长年龄数曲轴现象 脊柱失代偿影响脊柱运动功能融合脊柱相邻节段退变 相邻节段后凸畸形腰背痛影响心肺功能限制性肺疾病 目前最常用的手术方式Shella手术聚丙烯带阻滞术Luque棒 椎板下钢丝肋骨撑开技术 VEPTR 脊柱生长调控 U型钉 后路单 双生长棒技术 非融合手术 核心 低龄儿童脊柱侧凸患儿单纯行内固定矫形而不行植骨融合术 Shella手术 保留脊柱生长能力避免脊柱侧凸对心肺功能的影响无需多次手术适用于10 14岁患儿 聚丙烯带阻滞术 保留脊柱生长能力和活动度避免脊柱侧凸对心肺功能的影响减少手术次数 Luquetrolley 1 保留脊柱生长能力2 避免脊柱侧凸对心肺功能的影响3 减少手术次数4 椎板下钢丝风险高5 脊柱自发融合 VEPTR 明显改善患儿肺功能可间接矫正脊柱畸形避免自发融合每隔6 8月撑开1次 U型钉技术 仅需一次手术可采用胸腔镜微创手术术后不用支具但并发症高 无法控制矢状面畸形 保留脊柱生长能力避免脊柱侧凸对心肺功能的影响双侧生长阀治疗效果优于单侧每隔6 8月需撑开1次 后路生长棒技术 病例1 术前第一次术后第二次术后第三次术后第四次术后第五次术后第六次术后第七次术后 9个月 1岁7月 1岁10月 2岁9月 3岁5月 4岁 4岁9月 病例2 术前第一次术后第二次术后第三次术后第四次术后第五次术后第六次术后 3个月10个月1岁7月2岁3月3岁3岁8月 病例3 术前 第一次术后 第二次术后 1岁11月 2岁6月 72 50 48 第三次术后 3岁2月 55 病例4 术前 第二次术后 男 4岁 第一次术后 男 5岁 第三次术后 男 6岁 病例5 术前 3岁 3岁5月3岁10月4岁3月5岁 第一次术后 第二次术后 第四次术后 第五次术后 第二次术后 病例6 术前第一次术后第二次术后第三次术后 2岁 2岁7月 3岁4月 先天性半椎体治疗 先天性脊柱侧凸分型 脊椎形成障碍 A完全分节 B半分节 C钳闭性半脊椎 D未分节 E楔形椎 脊椎分节不全 F块状椎体 G单侧骨桥 混合型 H单侧骨桥合并对侧半椎体 自然史 10 25 无进展15 25 进展缓慢50 70 进展迅速未经手术治疗 至骨骼成熟时40 以上侧凸达40 60 30 以上侧凸大于60 影响进展的三个主要因素 年龄 两个快速生长期最易进展出生后前两年 青春期 女孩约10 13岁 男孩一般较女孩晚2年侧凸部位 侧凸位于胸腰段最易进展 其次为下胸段和上胸段侧凸分型 不同类型生长潜能不一致 临床表现 常规脊柱侧弯的四肢 躯干体查 18 58 神经系统畸形 特殊体查20 40 可出现泌尿生殖系统畸形10 有先天性心脏病25 有Klippel Feil综合征还可存在耳 鼻 喉及消化系统的畸形 病例1脊柱畸形合并脊髓 肺脏及消化疾病 高某 男 2岁发现脊柱侧后凸畸形 左下肢畸形1 5年 伴有肛门闭锁 左下肢较右下肢短而细双下肢肌力弱不能站立 脊髓纵裂 椎板缺如 肺部占位性病变 MRI 病例2脊柱畸形合并脊髓及肺脏疾病 女 岁 脊柱畸形并脊髓栓系伴脊髓纵裂 病例3神经纤维瘤脊柱侧弯伴脊髓空洞 男 4岁 85 神经纤维瘤脊髓空洞 病例4脊柱侧弯并心脏病 病例5脊柱侧弯合并兔唇 病例6神经纤维瘤脊柱侧弯伴肾脏疾病 A 后路暴露融合节段 畸形上下置钉 B 切除半椎体椎板及上下椎体的下关节面和上关节面 C 掏空半椎体的骨松质 切除椎弓根 剩余椎体及上下间盘 D 合拢矫正 探查脊髓 神经根是否受压 半椎体切除术 病例1L2半椎体切除术 女 2岁 病例2T12半椎体切除术 女 2岁 病例3L4半椎体切除术 男 2岁 病例4T11半椎体切除术 女 4岁 病例5L3椎体分节不全切除术 男 6岁 病例6L1半椎体切除术 男 7岁 L1和L5半椎体 病例7T12半椎体切除术 男 2岁 四年半椎体不发展 2008 11 23 2010 8 3 2012 2 8 七年半椎体不发展 2005 7 12 2011 8 17 2011 12 14 十年半椎体不发展 6岁 9岁 7岁 10岁 结论 宫内早发现 出生后早处理 可获得较好的效果 特发性脊柱侧弯的治疗 特发性脊柱侧弯的分型 King分型Lenke分型PUMC 协和 分型 1型胸 腰弯均过中线胸弯 腰弯2型胸 腰弯均过中线胸弯 腰弯3型胸弯为主 腰弯不过中线4型长胸弯 包含L45型双胸弯 King Moe分型 King 型King 型King 型King 型King 型 King分型 King分型融合原则 1型融合胸腰弯 但不超过L42型可选择性融合胸弯 或非选择性融合胸腰椎 存在很大争议 3型融合至稳定椎4型融合至稳定椎5型融合双胸弯 下端融合至稳定椎 首次将分型与融合范围选择结合起来基于用Harrington器械的分型未考虑矢状面及轴状面畸形分型不完全 未包括单腰弯 单胸腰弯及三弯 可信度及可重复性差 64 69 King 型的选择性融合问题较多 失代偿 King分型 Lenke分型系统 2001 3个组成部分弧度类型 1 6 腰椎修正型 A B C 矢状面胸椎修正型 N Lenke分型 例如1B 5C Lenke分型 2001 结构性弯的标准 Lenke分型 融合节段的选择 冠状面和矢状面畸形三维矫形器械矫形分型基础是根据PT MT TL L是否是结构性弯曲复杂 包含3个子项目共42种类型 冠状面 矢状面分型未考虑轴状面畸形 椎体旋转 仅指出融合结构弯无具体的融合范围 Lenke分型2001 由简单到复杂三大类 三个亚型PUMC 型1个顶点PUMC 型2个顶点PUMC 型3个顶点 PUMC 协和 分型 五 脊柱侧凸手术治疗 材料科学生物力学影像学技术内固定技术 发展 手术技术不断提高 手术治疗逐步规范 Harrington系统 Luque系统 第四代脊柱矫形内固定 CD系统 1 后路手术 1965年研制脊柱侧凸手术治疗史的里程碑第一代脊柱内固定系统最重要的进步 增加脊柱融合率提出 稳定区 StableZone 原理稳定区 两侧L5 S1关节垂线内所夹的区域 Harrington系统 Harrington系统 1973年墨西哥椎板下钢丝第二代脊柱内固定系统 L 型光滑的Luque棍系统将固定点分散到多个椎体更加稳定术后不用石膏固定 Luque系统 Luque系统 1980 放置多个位置既加压又撑开多钩固定系统可附加横向连接系统 增强稳定性三维矫形第三代脊柱矫形内固定系统 CD系统 1984年CDH1985年TSRH1986年Isola1994年MossMiami 第四代矫形内固定 内固定物选择 脊柱三柱理论的完善 椎弓根内固定技术的进步 全椎弓根螺钉结构 全钩结构 钉钩混合结构 特发性脊柱侧弯分型及融合原则 Lenke1型 胸弯为主 MT 前路或后路脊柱融合需包含胸弯 分型 1AN 反向弯曲矫正33 后路脊柱融合T4 L2 术后5年矫正率97 Lenke2型 胸段双弯 DT 后路脊柱融合须包含双弯 分型 2AN 后路融合T2 L3 Lenke3型 双主弯 DM 后路融合需包含胸弯和胸腰 腰弯 分型 3CN Lenke4型 三弯 TM 后路融合需包含三个结构性侧弯 Lenke分型 4C 融合节段 T3 L4 Lenke5型 胸腰 腰弯 前路 后路融合只需包含胸腰 腰弯 Lenke分型 5C 前路融合T11 L3 Lenke6型 胸腰弯 腰弯 胸弯 TL L MT 后路融合需包含胸腰弯 腰弯和胸弯 Lenke分型 6CN 融合节段 T2 L3 重度脊柱侧弯治疗 重度僵硬性脊柱侧弯的特点与治疗 重度脊柱侧凸 O Brien侧突Cobb角 70 Giorgi侧突Cobb角 70 80 现代侧突Cobb角 80 柔韧性 30 脊柱畸形严重 僵硬 矫正难度 脊髓对牵拉矫形的耐受性差 矫正率 常合并严重的心肺等功能障碍 手术风险 面临的问题 前路松解颅盆环 重力牵引椎体截骨术后路固定 手术方法 Halo架牵引 我科 截骨技术 全椎体截骨 VCR Smith PetersenOsteotomy SPO 经椎弓根楔形截骨 PSO 闭合开放楔形截骨 COWO VCR 切除一个或一个以上椎体 包括整个椎体及上下椎间盘 重度脊柱侧后凸 T9 10VCR Case1 F 19ys AIS术前 身高127cm体重31kgFVC41 FEV138 重度脊柱侧后凸 T11VCR M 25ys AIS Case2 术前 术后 重度脊柱侧后凸 T12VCR Case3 T7 8VCR Case4 重度脊柱侧后凸 M 19ys AIS术前 FVC40 FEV139 重度脊柱侧后凸T10VCR M 14ys AIS 术前 术后 Case5 SeverekyphoScoliosisT11VCR Case6 术前 术后 多发性关节挛缩伴重度脊柱侧后凸T5 6VCR Case7 M 13ys 重度脊柱侧后凸T6 7VCR 术前 术后 Case8 M 17ys AIS 神经纤维瘤型脊柱侧后凸T8 9VCR Case9 M 19ys NF Pre op FVC22 FEV120 M 27ys NF 神经纤维瘤型脊柱侧