新生儿抗生素治疗的矛盾与对策ppt医学课件

新生儿抗菌治疗中的矛盾与对策 1 新生儿细菌感染 常见问题 肺炎 肠炎 败血症等 败血症 足月儿发生率0 1 0 5 VLBW 1000 1500g 发生率16 4 死亡率30 50 抗生素 不必可少 双刃剑 在发挥治疗作用时 可出现不良反应 治疗矛盾 应用时权衡利弊 避免滥用乱用 对策 2 新生儿常用抗生素 内酰胺类 青霉素类和头孢菌素类 氨基糖甙类 大环内酯类 多肽类 硝咪唑类 其他 环丙沙星 喹诺酮类 克林霉素 林可酰胺类 等 3 内酰胺类 青霉素类和头孢菌素类 化学结构上均有一个 内酰胺环 活性基团 内酰胺环与细菌转肽酶发生酰化反应 阻止细菌生长繁殖 耐药菌株能产生水解酶水解该环 使抗生素活性丧失 4 内酰胺环的结构 内酰胺环 5 抗菌特点 对人和动物毒性小对繁殖期细菌 静止期细菌副作用 过敏反应 新生儿罕见 大脑损伤 PG 和电解质紊乱 钾盐和钠盐制剂 耐药机制 产生水解酶 内酰胺酶 6 青霉素类 7 青霉素分类 1 天然青霉素青霉素半合成的青霉素耐青霉素酶青霉素不耐青霉素酶青霉素广谱青霉素 一般 特殊 抗革兰阴性杆菌青霉素复方制剂青霉素类 克拉维酸或舒巴坦等 8 青霉素类的分类及主要作用 2 9 青霉素G 抗菌作用 主要用于革兰阳性需氧菌 淋球菌及各种致病螺旋体感染 对革兰阳性厌氧杆菌 白喉杆菌 炭疽杆菌及李斯特菌属也敏感 剂量 7 5万 10万U kg d 静脉点滴 注意 钾盐不可静脉推注 10 半合成青霉素 在青霉素G的主核6 APA上 用化学方法接上不同基团 可获许多人工半合成青霉素 酰胺酶 11 耐酶青霉素类 甲氧西林 methicillin 新青霉素I 苯唑西林 oxacillin 新青霉素II 萘夫西林 nafcillin 新青霉素III 氯唑西林 cloxacillin 双氯西林 dicloxacillin 氟氯西林 flucloxacillin 甲氧西林肾毒性大 已被淘汰 其他活性不如PG 主要用于耐药 产青霉素酶 金葡菌感染 12 一般广谱青霉素类 氨基青霉素 氨苄西林阿莫西林氨苄西林 舒巴坦 优立新 阿莫西林 棒酸 力百汀阿莫西林 氟氯西林 新灭菌 广谱 不耐酶 对革兰阴性菌耐药 复方制剂 克拉维酸或舒巴坦 克服这一缺点 13 一般广谱青霉素类 氨基青霉素 氨苄西林 ampicillin 对G 杆菌较强 伤寒 沙门 百日咳 大肠 痢疾 对G 不如PG 对铜绿杆菌无效 75 100mg kg d 静脉点滴 阿莫西林 amoxicillin 抗菌谱与氨苄西林相似 口服吸收好 主要用于呼吸道 尿路 胆道感染等 50 100mg kg d 口服 14 抗假单胞菌广谱青霉素对假单胞菌有明显抗菌活性 对大多数革兰阴性菌 阳性菌也有良好作用 羧苄西林替卡西林 替卡西林 棒酸 特美汀 阿洛西林 阿乐欣 美洛西林 美朋 哌拉西林 哌拉西林 他唑巴坦 特治星 15 羧苄西林 carbenicillin 羧基青霉素 不耐酸 不耐酶 抗菌谱与氨苄相似 主要用于铜绿假单胞菌所引起的各种感染 单用时易耐药 常与氨基糖甙类抗生素合用 哌拉西林 piperacillin 脲基青霉素 抗菌谱与羧苄相似 但抗菌作用较强 75 100mg kg d 静脉点滴 抗铜绿假单胞菌广谱青霉素 16 美西林 替莫西林 匹美西林G 杆菌强 但对绿脓杆菌无效 对G 弱 作用靶位是PBP3 被药物结合后细菌变为圆形 细菌代谢受抑制 但并不死亡 抑菌药 若与作用于其他PBPS的抗菌药 PG 合用可提高疗效 抗G 菌的青霉素类 磺基青霉素 17 头孢菌素类 18 头孢菌素类 头孢菌素类 cephalosporins 是由头孢菌素C 水解得到母核7 ACA 然后人工接上不同的侧链制成的一系列半合成抗生素 其活性基团也是 内酰胺环 与青霉素类有相似的理化特性 生物活性 作用机制和临床应用 根据其抗菌谱 抗菌强度 对 内酰胺酶的稳定性 对肾脏的毒性分为四代 19 第一代头孢菌素类 对青霉素酶稳定 但可被 内酰胺酶破坏 仅用于产青霉素酶金葡菌及某些革兰阴性菌感染 由于存在一定的肾毒性 新生儿及婴幼儿少用 头孢噻吩 先锋I号 头孢噻啶 先锋II号 头孢氨苄 先锋IV号 头孢唑啉 先锋V号 30 50mg kg d IV头孢拉定 先锋VI号 50 100mg kg d IV 20 第二代头孢菌素类对革兰阳性菌的活性与第一代相似 对革兰阴性菌的作用强于第一代 肾毒性较第一代小 头孢孟多头孢呋辛 明可欣 50 100mg kg d IV头孢克罗 希刻劳 20 40mg kg d PO头孢克肟 世福素 3 6mg kg d PO头孢丙烯 施复捷 头孢替安等 21 第三代头孢菌素对G 菌作用逊于第1 2代头孢菌素 但对G 菌作用优于第2代 其中一些药物有较强的抗绿脓杆菌作用 肾毒性小 头孢噻肟 凯福隆 100mg kg d IV头孢地嗪 莫敌 50 100mg kg d IV头孢曲松 罗氏芬 菌必治 50 80mg kg d IV头孢他啶 凯复定 复达欣 50 100mg kg d IV头孢哌酮 先锋必 50 100mg kg d IV头孢哌酮 舒巴坦 舒普深 22 第四代头孢菌素抗革兰阴性菌作用与第三代头孢菌素相似 但抗革兰阳性菌作用优于第三代头孢菌素 肝肾毒性极小 头孢吡肟 cefepime 马斯平 头孢匹罗 cefpirome HR 810 23 头孢吡肟 第四代头孢菌素族 抗菌谱广 对MRSA和ESBL耐药株敏感 主要用于由耐药菌株引起的严重感染 可以静注和肌注 如果需要联合用药 抗绿脓杆菌 头孢吡肟与氨基糖苷类抗生素具有协同作用 不良反应 轻微 包括消化道症状 过敏反应和注射部位刺激作用 推荐剂量 30mg kg q8 12h 24 头孢菌素族性能比较 头孢菌素族抗生素性能第一代第二代第三代第四代代表药物CefazolinCefuroximeCefotaximeCefepime抗菌活性G G 酶稳定性G G 肝肾毒性 25 临床应用第一代 主要用于敏感菌所致的呼吸道和尿路感染 皮肤和软组织感染 新生儿及婴幼儿少用 第二代 可用于敏感菌所致肺炎 胆道感染 菌血症 尿路感染和其他组织器官感染 第三代 用于危及生命的败血症 脑膜炎 肺炎 骨髓炎 尿路的严重感染 控制严重的铜绿假单胞菌感染 第四代 用于对第三代耐药的细菌感染 26 27 不良反应 常见者为过敏反应 偶见过敏性休克 过敏者约有5 10 对头孢菌素有交叉过敏反应 皮试 静脉给药可发生静脉炎 第一代的头孢噻吩 头孢噻啶和头孢氨苄大剂量时可出现肾脏毒性 损害近曲小管细胞 第三 四代头孢菌素偶见二重感染 头孢孟多 头孢哌酮高剂量可出现低凝血酶原血症或血小板减少 28 其他 非典型 内酰胺类大部分对 内酰胺酶稳定头霉素类 cepharmycins 碳青霉烯类 carbapenem 单环类 monobactam 氧头孢烯类 oxacephalosporins青霉烯类 penem 氧青霉烷类 oxypenam 29 头霉素类 化学结构类似头孢菌素 在主核上加一甲氧基 抗菌谱与第二代头孢相似 对G G 菌作用较强 对厌氧菌效高 对 内酰胺酶稳定 故对耐药菌株也有较强的活性 体内分布广泛 脑脊液中浓度高 不良反应 皮疹 静脉炎 蛋白尿 嗜酸性粒细胞增多等 30 头霉素类头孢西丁 cefoxitin 美福仙 头孢美唑 cefmetazole 先锋美它醇 31 碳青霉烯类抗菌谱极广 对革兰阴性和阳性菌 需氧菌和厌氧菌 及多重耐药或产 内酰胺酶的细菌皆有良好作用 亚胺培南帕尼培南美罗培南 美平 亚胺培南 西司他丁 泰能 帕尼培南 倍他美隆 克倍宁 32 碳青霉烯类亚胺培南 imipenem 抗菌谱广 抗菌作用强 耐 内酰胺酶 缺点是被肾脱氢肽酶 DHP I 降解失活 亚胺培南 西司他丁 泰能 克服这一缺点 口服无效 美罗培南 meropenem 对肾DHP I稳定 CNS不良反应和肾毒性轻 50 100mg kg d 分2 3次静脉点滴 33 泰能 亚胺培南与DHP抑制药西司他丁 cilastatin 等量配比的复方注射剂 对大部分细菌的 内酰胺酶稳定 对G G 和厌氧菌均具有强大的杀菌效应 主要用于严重的细菌感染 不易进入血脑屏障 血清白蛋白结合率为20 副作用 注射部位的刺激作用 血栓性静脉炎 消化道症状 ALT一过性升高 过敏反应 红色尿 剂量 25 50mg kg d 分2 3次静脉点滴 34 单环 内酰胺类 monobactams 抗G 菌作用强 对G 菌和厌氧菌弱 对 内酰胺酶稳定 副作用小 体内分布广泛 肾 肺 胆囊 骨骼肌 CNS 皮肤处浓度较高 用于大肠埃希菌 沙门菌属 克雷伯菌 铜绿假单胞菌所致下呼吸道 尿路 肠道 软组织感染及脑膜炎 败血症的治疗 代表药 氨曲南 Aztreonam 君刻单 35 氨曲南 对 内酰胺酶高度稳定 对G 菌具有强大的杀菌效应 多与青霉素族 头孢菌素族 氨基糖甙类和甲硝唑联合应用 协同作用 可进入血脑屏障 血清白蛋白结合率为27 无耳 肾毒性 制剂中含精氨酸 可致低血糖 剂量 50 100mg kg d 每8 12小时1次 36 夫西地酸钠 Fucidin 立思丁 是一种具有甾体骨架的抗生素 通过抑制细菌蛋白质合成 对G 细菌具有强大的抗菌作用 葡萄球菌 MRSA 高度敏感 极少产生交叉耐药性 毒性极低 血浆蛋白结合率高达97 99 8 推荐剂量 20mg kg d q8h 37 氧头孢烯类 抗菌谱与抗菌强度上与第三代头孢相似 对 内酰胺酶极稳定 脑脊液中含量高 痰中浓度高 血药浓度维持时间较长 不良反应 皮疹多见 偶见凝血酶元减少或血小板功能障碍 代表药 拉氧头孢 latamoxef 氟氧头孢 flomoxef 38 内酰胺酶抑制药及其复方制剂 该类药本身没有或仅有较弱的抗菌活性 与 内酰胺酶呈不可逆性结合 抑制其活性 从而保护 内酰胺类抗生素的活性 克拉维酸 clavulanicacid 棒酸 舒巴坦 sulbactam 他唑巴坦 tazobactam 复方制剂 奥格门丁 阿莫西林 克拉维酸 优立新 氨苄西林 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 特治星 39 氨基糖甙类 40 氨基糖甙类 抑制细菌蛋白质的合成 使细菌胞膜通透性增加 重要生理物质外漏而导致细菌死亡 蛋白结合率高 不易透过血脑屏障 强烈的杀菌能力 对MRSA和ESBL有效 与其它抗生素 青霉素类 合用 具有协同作用 较严重的不良反应 需药物浓度监测 卫生部规定6岁以下儿童禁用氨基糖甙类 41 氨基糖甙类的作用特点 氨基糖甙类的治疗作用与血峰浓度有关 而耳肾毒性与持续存在的谷浓度有关 抗生素后作用 PAE 当氨基糖甙类血药浓度低于MIC后的一段时间内 仍存在杀菌效力 这种效力不是氨基糖甙类抗生素的直接作用 而是机体对抗生素使用后的一种继发反应 氨基糖甙类抗生素全日剂量一次应用 42 氨基糖苷类抗生素 可应用于新生儿的氨基糖苷类 庆大霉素 Gentamycin 2 5 5mg kg d妥布霉素 Tobramycin 2 5 5mg kg d阿米卡星 Amikacin 7 5mg kg d奈替米星 Netilmicin 4 6mg kg d衣替米星 悉能 43 不良反应 耳毒性 前庭功能失调 Gentamycin Tobramycin 听神经损害 Kanamycin Amikacin 肾毒性 蛋白尿 管型 血尿 肾功能衰竭 Gentamycin Kanamycin Amikacin 神经 肌肉阻滞 类似乙酰胆碱作用 络合钙离子作用 44 血药浓度监测 氨基糖甙类抗生素应作血药浓度 g ml 监测抗生素有效血药浓度 峰 谷 潜在中毒浓度Gentamycin5 10 0 5 212Tobramycin5 10 0 5 212Amikacin20 30 5 1040Netilmicin5 10 0 5 212 45 抗厌氧菌 硝咪唑 类 46 抗厌氧菌类 甲硝唑 Metronidazole 替硝唑 Tinidazol