血液透析课件ppt

2020 5 21 1 血液净化概论 焦作市第二人民医院曹金龙 2020 5 21 2 血液透析并发症 血液净化技术新进展 2020 5 21 3 血液净化定义 血液净化 在日常生活中我们常它为透析 定义 把患者的血液引出身体外并通过一种净化装置 除去其中某些致病物质 净化血液 达到治疗疾病的目的 血液净化应包括 血液透析 HD 血液滤过 血液灌流 HP 血浆置换 免疫吸附等 腹膜透析虽然没有将血液引出体外 但其原理都是一样的 血液透析只是治疗慢性肾衰的方法之一 2020 5 21 4 血液净化定义 血液透析 HD 利用半透膜原理 通过扩散 对流体内各种有害以及多余的代谢废物和过多的电解质移出体外 达到净化血液的目的 并吸达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的 2020 5 21 5 为什么要开展血液透析呢 2020 5 21 6 血液净化发展历史和现状 Kolff 1945Firstdialysisinhuman Teschan 1950sDailydialysisinKoreanwar Since1960sChronic intermittenthemodialysis IHD 24hrsq w 10 16hrsb i w 4 6hrst i w Dailydialysis Kramer 1977FirstCRRT CAVH 1994AutomatedCRRT CRRTorSLEDD Abel 1913Firstdialysisofanimal 2020 5 21 7 血液透析现状 世界范围内至少200万尿毒症患者接受血液透析治疗 2020 5 21 8 日本2009年底透析统计 透析机台数114 702台慢性透析患者290 675人腹膜透析9 223人 占透析人数的3 4 最长透析年数为41年另8月 2020 5 21 9 台湾2009年12月底透析统计 总透析人数 63 500人HD男30 000人女33 500人 PD人数4 181人占总数的5 35 透析机台数 15 000台 2020 5 21 10 河南省需透析人数 人口100 000 000 需透析人数222222 现透析人数10 000 2020 5 21 11 哪些人需要血液透析 2020 5 21 12 血液透析适应症和禁忌症 适应症一 急性肾功能衰竭1 急性肺水肿 2 无尿或少尿 2天伴高分解代谢状态 每日BUN上升 14 3mmol L 或Scr上升 177umol L 或血清钾上升1 2mmol L 或血浆HCO3 下降2 5mmol L 3 血清钾 6 5mmol L或心电图有高钾血症表现者 4 明显尿毒症中毒症状 频繁恶心呕吐 意识障碍等 二 慢性肾功能衰竭 一 一般指征1 有明显尿毒症症状 2 BUN 35 7mmol L或Scr 884umol L Ccr为10ml min左右 3 水潴留 尤表现为容量性高血压和充血性心力衰竭 4 严重贫血 血球容积 HCT 在15 以下 2020 5 21 13 血液透析适应症 适应症 二 早期指征1 病情急性发作 肾功能迅速恶化 2 合并糖尿病肾病 结缔组织性肾病 3 高龄患者 三 紧急指征1 内科药物治疗难以控制或纠正的高血钾 6 5mmol L 代谢性酸中毒 血浆HCO3 10mmol L 或高血压 2 高度水肿伴心衰 肺水肿或脑水肿 3 并发尿毒症心包炎 脑病 或有明显出血征象 三 急性药物或毒物中毒1 对水溶性 血浆蛋白结合较少的小分子药物或毒物中毒 2 伴发急性肾功能衰竭 3 中毒症状严重 低血压 低体温 呼吸衰竭 重度昏迷 4 患者原有肝病或肾病 解毒功能障碍四 其它 如高钙血症 高尿酸血症 高镁血症 梗阻性黄疸患者的术前准备 2020 5 21 14 血液透析禁忌症 无绝对禁忌症 但在下述情况下可加重病情而危及生命 1 休克或低血症状况 2 有严重出血倾向 3 重度贫血 血红蛋白 60g L 状态 4 心功能不全或严重心律失常不能耐受体外循环 5 恶性肿瘤晚期 6 脑血管意外 7 未控制的严重糖尿病 8 精神异常 不能合作者 2020 5 21 15 血液透析原理 血液透析是利用半透膜原理 让患者血液与透析液同时流过透析膜两侧 借助膜两侧溶质梯度及水压梯度差 通过弥散 对流及吸附来清除毒素 通过超滤清除体内潴留的过多水份 并能同时补充溶质 纠正电解质及酸碱平衡紊乱 2020 5 21 16 血液透析原理 一 溶质的清除 一 弥散 溶质依靠浓度梯度差进行的转运称为弥散 弥散是清除中小分子毒素的主要机制 弥散转运依从Fick定律 J DA C XJ 溶质的弥散量 D 弥散系数 A 膜的有效弥散面积 C 溶质浓度梯度差 X 溶质有效弥散距离 其中A n r2 n为膜孔数 r为膜孔半径 为圆围率 2020 5 21 17 血液透析原理 1 血液流率 速度越快 透析率越高 缩短透析时间 2 半透膜传质阻力与膜厚度是正相关 那么降低透析器空心纤维的厚度即有利于提高透析效率和缩短透析时间 3 血液中溶质的浓度与透析液溶质浓度相差越大 即梯度越大 越有利于提高透析效率 缩短透析时间 4 膜面积影响透析率 面积越大透析率越高 透析时间可缩短 2020 5 21 18 血液透析原理 二 对流 对流是指溶质随溶液移动而产生的转运 不受分子量与浓度差的影响 其动力为膜两侧的水压差 血透中影响对流转运的主要是溶液的超滤量和膜的筛选系数 S 其中 S CaCbCa为超滤液中的溶质浓度 Cb为血中的溶质浓度 2020 5 21 19 血液透析原理 三 吸附 吸附是指膜依靠范德华力 亲水及疏水性 膜孔亚结构等将溶质固定于膜上 吸附并不属于一种转运模式 它与膜的特性密切相关 不同透析膜 吸附能力相差很大 吸附清除对于某些大分生物质有一定作用 2020 5 21 20 吸附 吸附 典型的表面现象 吸附剂 脱附 吸附的逆过程 吸附剂 2020 5 21 21 血液透析原理 二 水的清除膜两侧浓度梯度差可使水由低浓度侧向高浓度侧移动 这称为渗透 向膜的一侧施加压力 则水会从压力高侧向压力低侧移动 这称为超滤 2020 5 21 22 血液透析装置 血液透析示意图一水处理系统二透析液三透析机四透析器及管路 水处理系统 2020 5 21 23 血液透析装置 一水处理系统 透析治疗用水是由原水 自来水 经过过滤软化后 利用反渗透技术产生而成 反渗水通过血透机再供给透析患者使用 反渗机 过滤软化 原水 血透机 患者 2020 5 21 24 典型透析水处理系统的构成及供水系统 2020 5 21 25 血液透析用水的标准 AAMI透析用水标准 mg L 钙2硫酸盐100镁4铜 锌0 1钠70铝0 01钾8砷 铅 银0 005氟0 2镉0 001氯0 5铬0 014氯胺0 1汞0 0002硝酸盐2 0硒0 09细菌 200cfu ml钡0 01cfu ml为毫升菌落数 2020 5 21 26 水处理间 2020 5 21 27 二透析液成分和浓度 钠 135 145mmol L钾 2 0 3 5mmol L钙 1 25 2 0mmol L镁 0 5 0 75mmol L氯 100 115mmol L葡萄糖 0 1 0 2 透析液碱基 碳酸氢根30 35mmol L其他 2020 5 21 28 三透析机 血液透析机主要包括三大功能部分 1透析液供给系统2血循环控制系统3控制脱水的超滤系统 2020 5 21 29 透析机 2020 5 21 30 1透析液供给系统 透析液供给系统可细分为三个系统 反渗水预处理系统 透析液配制系统及透析液监测系统 反渗水经过滤 加温 除气后完成预处理 进入混合室与由浓缩泵抽入的浓缩液按比例稀释混合为所需浓度的透析液 其浓度由浓缩泵转速控制 可由手工或程序调节 配好的透析液进入透析器以完成透析 透析液主要监测指标为电导度 主要反映钠离子浓度 温度及有无漏血 监测指标异常时会启动旁路阀 使透析液由旁路口排出而不再流向透析器 以保证患者安全 2020 5 21 31 2血液循环控制系统 血液循环控制系统也可分为三个部分 动脉血路 透析器和静脉血路 动脉血路上有血泵 肝素泵 动脉壶和动脉压探测器 静脉血路上有静脉壶 静脉压探测器 空气探测器和静脉夹 一旦血路压力异常或空气报警 静脉夹会夹闭静脉通路 同时血泵停转 确保患者安全 2020 5 21 32 2血液循环控制系统 血泵 除水量表 超滤量 静脉壶静脉压探测器 肝素泵 动脉壶动脉压探测器 空气探测器 静脉血路上 动脉血路上 静脉夹 动脉夹 透析器 2020 5 21 33 3控制脱水的超滤系统 超滤系统决定脱水量是否准确 是评定透析机性能的重要指标 超滤是通过调节跨膜压来实现 跨膜压的调节有两种方式 一种由负压泵在透析液侧产生负压来直接调节跨膜压 另一种通过超滤泵由水路中抽取所需超滤量 则跨膜压随被抽取的水量发生变化 前者称定压超滤 后者称定容超滤 2020 5 21 34 四透析器 透析器按构形分为管型 平板型和空心纤维型 2020 5 21 35 四透析器 目前普遍使用的是空心纤维型 其由数以千计的空心纤维捆成一束 固定于透析器两端坚硬的聚氨酯中 血液由空心纤维内经过 透析液以相反方向在纤维外流动 2020 5 21 36 四透析器 由8000 15000根空心纤维构成 纤维膜由不同膜材料制成其内径约200 m 壁厚度不同 约为10 m左右 空心纤维捆成一束 外由透明塑料制成的封裹外壳 2020 5 21 37 四透析器 由于透析器的种类繁多 如何选择合适的透析器成为一个问题 其主要考虑因素如下 1 清除率 清除率是透析器最重要的指标 清除率越高则透析效果越好 2 超滤系数 脱水量较大的患者应选用Kuf值较高的透析器 3 价格 实际使用中的重要因素 北京与焦作 4 血室容积 儿童 心血管不稳定及血压偏低的患者应选择血室容积较小的透析器 2020 5 21 38 四透析器 5 消毒 大部分透析器使用环氧乙烷消毒 而环氧乙烷可造成首次使用综合征及过敏反应 此时应选用r射线消毒或高压蒸气消毒的透析器 6 抗凝 合成膜较纤维素膜凝血倾向低 较少产生透析器内凝血 7 生物相容性 有关生物相容性在慢性透析患者中的临床意义意见尚未统一 故除非有严重反应或反复凝血 否则不作为透析器选择标准 2020 5 21 39 血管通路 建立合适的血管通路是进行血透的前提条件 理想的血管通路应符合以下条件 血流量达到100 300ml min 可反复使用 操作简便且对患者日常生活影响较小 安全 不易发生出血 血栓 感染等 心血管稳定性好 2020 5 21 40 血管通路 一 临时血管通路 外瘘 直接穿刺动静脉 静脉留置导管 2020 5 21 41 可编辑 2020 5 21 42 血管通路 二 永久性血管通路 一 动 静脉内瘘 最安全 应用时间最长 范围最广的血管通路 常用的内瘘为腕部的头静脉和桡动脉端侧吻合术 尺动静脉 上臂肱动脉和头静脉及下肢股动脉和大隐静脉吻合 大隐静脉袢环 也常见 一般的选择原则为先上肢后下肢 先桡后尺 先左后右 2020 5 21 43 血管通路 2020 5 21 44 血管通路 二 永久性血管通路永久性血管通路常见并发症有 血栓形成 感染 增加心脏负担引起心衰 远端缺血 假性动脉瘤等 其中血栓是造成血管通路失败的主要原因 手术后早期血栓应尽快再次手术清除血栓 并消除诱因 长期使用中形成的血栓多有血管狭窄 低血压 高凝血态等因素存在 处理较困难 常导致瘘废用 2020 5 21 45 血液透析抗凝 2020 5 21 46 血液透析抗凝 血透过程中必须使用抗凝剂以防血液在管路及透析器内凝固 肝素是目前最常用的抗凝剂 肝素代谢静推肝素3分钟后 其均匀分布于血浆 起到抗凝作用 肝素主要由网状内皮系统清除 半衰期37 8分钟 但个体差异较大 3 4小时后凝血可恢复正常 肝素的清除速度还与所给剂量有关 剂量越大 清除越慢 2020 5 21 47