2015中国乙肝指南更新要点讲课资料

慢性乙型肝炎防治指南 2015年版更新要点 BAR SL 0868 160126 170126 上海市杨浦区中心医院同济大学附属杨浦医院感染性疾病科王斌指南更新背景国际指南不断更新APASL指南更新WHO首部慢乙肝防治指南发布现有药物循证证据的不断累积长期治疗的疗效耐药问题以及改善临床结局的问题临床实践问题的涌现与解决耐药共识长期治疗共识新药在国内上市TDF 新版指南的主要内容术语流行病学和预防病原学自然史及发病机制实验室检查肝纤维化非侵袭性诊断影像学诊断病理学诊断临床诊断治疗目标抗病毒治疗的适应证普通IFN 和PegIFN 治疗NAs治疗和监测抗病毒治疗推荐意见及随访管理特殊人群抗病毒治疗推荐意见待解决的问题更新慢性乙型肝炎防治指南 2015年更新版临床肝胆病杂志2015 31 12 1941 60 推荐意见证据级别和推荐等级慢性乙型肝炎防治指南 2015年更新版临床肝胆病杂志2015 31 12 1941 60 主要更新和推荐意见慢性乙型肝炎防治指南 2015年更新版临床肝胆病杂志2015 31 12 1941 60 新增相关术语慢性乙型肝炎防治指南 2015年更新版临床肝胆病杂志2015 31 12 1941 60 新增相关术语慢性乙型肝炎防治指南 2015年更新版临床肝胆病杂志2015 31 12 1941 60 流行病学与预防对HBsAg阳性母亲的新生儿应在出生后24h内尽早最好在出生后12h内注射HBIG 剂量应 100IU 同时在不同部位接种10 g重组酵母乙型肝炎疫苗在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗 A1 对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种剂量为10 g重组酵母或20 gCHO重组乙型肝炎疫苗 A1 新生儿在出生12h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后可接受HBsAg阳性母亲的哺乳 B1 对免疫功能低下或无应答者应增加疫苗的接种量如60 g 和针次对3针免疫程序无应答者可再接种1针60 g或3针20 g乙型肝炎疫苗并于第2次接种乙型肝炎疫苗后1 2个月检测血清中抗HBs 如仍无应答可再接种1针60 g重组酵母乙型肝炎疫苗 A1 推荐意见1 推荐意见2 推荐意见3 推荐意见4 慢性乙型肝炎防治指南 2015年更新版临床肝胆病杂志2015 31 12 1941 60 慢乙肝临床诊断既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月现HBsAg和或 HBVDNA仍为阳性者可诊断为慢性HBV感染乙肝肝硬化组织学或临床提示存在肝硬化的证据病因学明确的HBV感染证据通过病史或相应检查予以明确或排除其他常见引起肝硬化的病因如HCV感染酒精和药物等慢性乙型肝炎防治指南 2015年更新版临床肝胆病杂志2015 31 12 1941 60 肝硬化非侵袭性诊断慢性乙型肝炎防治指南 2015年更新版临床肝胆病杂志2015 31 12 1941 60 主要更新和推荐意见慢性乙型肝炎防治指南 2015年更新版临床肝胆病杂志2015 31 12 1941 60 慢乙肝治疗目标最大限度长期抑制HBV复制减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化延缓和减少肝功能衰竭肝硬化失代偿 HCC及其他并发症的发生从而改善生活质量和延长生存时间在治疗过程中对于部分适合的患者应尽可能追求CHB的临床治愈即停止治疗后持续的病毒学应答 HBsAg消失并伴有ALT复常和肝脏组织病变改善与2010版慢乙肝防治指南相比新指南首次提出临床治愈概念慢性乙型肝炎防治指南 2015年更新版临床肝胆病杂志2015 31 12 1941 60 慢乙肝治疗终点新指南首次提出三级治疗终点慢性乙型肝炎防治指南 2015年更新版临床肝胆病杂志2015 31 12 1941 60 慢乙肝抗病毒治疗指征抗病毒治疗需同时满足以下条件对持续HBVDNA阳性达不到上述治疗标准但有以下情形之一者可考虑给予抗病毒治疗治疗前强调动态评估对于HBeAg阳性 ALT升高患者先观察3 6个月再决定是否治疗持续HBVDNA阳性 ALT持续正常的患者建议肝穿或无创性检查明确肝纤维化情况的年龄下限降低从 40岁降低至 30岁建议持续HBV阳性的肝硬化患者均应积极抗病毒治疗更新要点慢性乙型肝炎防治指南 2015年更新版临床肝胆病杂志2015 31 12 1941 60 慢乙肝管理流程图对于所有HBsAg HBVDNA阳性患者应每6个月筛查肝细胞肝癌B超AFP 肝硬化 1 组织学或临床提示存在肝硬化的证据 2 病因学明确的HBV感染证据通过病史或相应的检查予以明确或排除其他常见引起肝硬化的原因如HCV感染酒精和药物等 ALT升高的其他常见原因其他病原体感染药物酒精免疫脂肪肝等慢性乙型肝炎防治指南 2015年更新版临床肝胆病杂志2015 31 12 1941 60 慢乙肝初治患者的药物推荐无论是HBeAg阳性还是阴性患者抗病毒治疗均优先推荐选用恩替卡韦 ETV 或替诺福韦酯 TDF 慢性乙型肝炎防治指南 2015年版慢性乙型肝炎防治指南 2015年更新版临床肝胆病杂志2015 31 12 1941 60 五种NAs的研究数据更新将恩替卡韦替诺福韦酯放在前两位明确作为优先推荐的一线药物慢性乙型肝炎防治指南 2015年更新版临床肝胆病杂志2015 31 12 1941 60 上市NAs的短期抗病毒疗效 48 52周 HBeAg阳性患者 HBeAg阴性患者慢性乙型肝炎防治指南 2015年更新版临床肝胆病杂志2015 31 12 1941 60 上市NAs的长期抗病毒疗效 2 8年 HBeAg阳性患者 HBeAg阴性患者慢性乙型肝炎防治指南 2015年更新版临床肝胆病杂志2015 31 12 1941 60 抗病毒疗程推荐慢性乙型肝炎防治指南 2015年版慢性乙型肝炎防治指南 2015年更新版临床肝胆病杂志2015 31 12 1941 60 慢乙肝患者的疗程不断延长慢性乙型肝炎防治指南中华肝脏病杂志2005 10 4 348 357慢性乙型肝炎防治指南 2010年版临床肝胆病杂志2011 27 1 1 16 慢性乙型肝炎防治指南 2015年更新版临床肝胆病杂志2015 31 12 1941 60 肝硬化患者抗病毒治疗推荐意见对初治患者优先推荐选用ETV或TDF A1 IFN 有导致肝功能衰竭等并发症的可能因此禁用于失代偿性肝硬化患者对于代偿性肝硬化患者也应慎用 A1 推荐意见11 与2010年指南相比 2015年指南推荐肝硬化患者优先选用ETV或TDF治疗慢性乙型肝炎防治指南 2015年更新版临床肝胆病杂志2015 31 12 1941 60 五种NAs的不良反应指南中无相应描述慢性乙型肝炎防治指南 2015年更新版临床肝胆病杂志2015 31 12 1941 60 NAs总体安全性和耐受性良好但在临床应用中确有少见罕见严重不良反应的发生 NAs治疗中的监测基线相关指标检测肝脏生化学指标病毒学和血清学标志根据病情需要检测血常规血清肌酐和CK等必要时可检测血磷和乳酸无创性肝纤维化检测如条件允许治疗前后考虑肝组织活检密切关注患者治疗依从性少见罕见不良反应的预防和处理耐药监测慢性乙型肝炎防治指南 2015年更新版临床肝胆病杂志2015 31 12 1941 60 NAs治疗中的监测慢性乙型肝炎防治指南 2015年更新版临床肝胆病杂志2015 31 12 1941 60 抗病毒治疗无应答或应答不佳推荐意见经过规范的普通IFN 和PegIFN 治疗无应答的患者应选用NAs重新治疗 A1 在依从性良好的情况下使用耐药基因屏障低的NAs治疗后原发无应答或应答不佳的患者应及时调整治疗方案继续治疗 A1 推荐意见12 无应答及应答不佳患者慢性乙型肝炎防治指南 2015年更新版临床肝胆病杂志2015 31 12 1941 60 NAs耐药挽救治疗推荐慢性乙型肝炎防治指南 2015年更新版临床肝胆病杂志2015 31 12 1941 60 特殊人群抗病毒治疗推荐意见对于所有因其他疾病而接受化疗免疫抑制剂治疗的患者在起始治疗前都应常规筛查HBsAg 抗 HBc和HBVDNA 在开始免疫抑制剂及化疗药物前一周开始应用抗病毒治疗优先选择ETV或TDF 对HBsAg阴性抗HBc阳性者若使用B细胞单克隆抗体等可以考虑预防使用抗病毒药物 A1 推荐意见13 应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者起始治疗前常规筛查项目增加抗 HBc和HBVDNAHBsAg阴性抗HBc阳性者若使用B细胞单克隆抗体时预防性抗病毒治疗无需等待HBVDNA及HBsAg阳转后再治疗血液肿瘤和化疗患者不属于恩替卡韦说明书适应症范围不推荐使用特殊人群抗病毒治疗推荐意见对于HBV合并HIV感染者若CD4 T淋巴细胞 500 L时无论CHB处于何种阶段均应开始针对艾滋病的联合抗病毒治疗 ART 优先选用含有TDF加LAM 或TDF加恩曲他滨 FTC 方案 A1 对HBsAg阳性或HBVDNA阳性的急性亚急性和慢加急性肝功能衰竭患者应尽早应用NAs抗病毒治疗建议选择ETV或TDF A1 推荐意见14 推荐意见15 乙肝导致的肝功能衰竭患者 HBV和HIV合并感染患者明确HBV相关肝衰竭患者的治疗药物慢性乙型肝炎防治指南 2015年更新版临床肝胆病杂志2015 31 12 1941 60 特殊人群抗病毒治疗推荐意见对HBVDNA阳性的HCC患者建议应用NAs抗病毒治疗并优先选择ETV或TDF治疗 A1 对于移植前患者HBVDNA不可测的HBV再感染低风险患者可在移植前予ETV或TDF治疗术后无需使用HBIG B1 对于移植肝HBV再感染高风险患者肝移植后主要抗病毒方案为NAs联合低剂量HBIG 其中选择ETV或TDF联合低剂量HBIG能更好地抑制肝移植术后乙型肝炎复发 A1 推荐意见16 推荐意见17 乙肝导致的HCC 肝移植患者推荐ETV TDF治疗乙肝相关HCC患者及肝移植患者肝细胞癌和肝移植患者不属于恩替卡韦说明书适应症范围不推荐使用特殊人群抗病毒治疗推荐意见妊娠期间乙型肝炎发作患者 ALT轻度升高可密切观察肝脏病变较重者在与患者充分沟通并权衡利弊后可以使用TDF或LdT抗病毒治疗 A1 对于抗病毒治疗期间意外妊娠的患者如应用IFN 治疗建议终止妊娠 B2 若应用的是妊娠B级药物 LdT或TDF 或LAM 治疗可继续若应用的是ETV和ADV 需换用TDF或LdT继续治疗可以继续妊娠 A1 为进一步减少HBV母婴传播免疫耐受期妊娠中后期HBVDNA 2 106IU mL 在充分沟通知情同意基础上可于妊娠第24 28周开始给予TDF LdT或LAM A1 可于产后停药并加强随访和监测产后可以母乳喂养 C2 推荐意见18 推荐意见19 推荐意见20 妊娠相关情况处理明确免疫耐受期患者减少母婴传播的措施慢性乙型肝炎防治指南 2015年更新版临床肝胆病杂志2015 31 12 1941 60 特殊人群抗病毒治疗推荐意见对于儿童进展期肝病或肝硬化患儿应及时抗病毒治疗但需考虑长期治疗安全性及耐药性问题 1岁以上儿童可考虑IFN 治疗 2岁以上可选用ETV治疗 12岁以上可选用TDF治疗 A1 推荐意见21 儿童患者推荐ETV TDF用于儿童患者儿童患者不属于恩替卡韦说明书适应症范围不推荐使用特殊人群抗病毒治疗推荐意见应用NAs治疗HBV相关肾小球肾炎推荐使用强效低耐药的药物对于己经存在肾脏疾患及其高危风险的CHB患者应尽可能避免应用ADV或TDF 对于存在肾损害风险的CHB患者推荐使用LdT或ETV治疗 B1 推荐意见22 肾功能损害患者新增关于肾功能损害患者的推荐意见慢性乙型肝炎防治指南 2