心律失常-教学课件(三)
06 06 2020 第六节心脏传导阻滞 前述的心脏传导系统的任何部位都可以发生传导减慢或中断 包括窦房阻滞 房内阻滞 房室阻滞 室内阻滞等 传导阻滞按照严重程度分为三度 一度 全部冲动均能传导 但是传导时间比正常延长 二度 分为MobitzI型和MobitzII型 前者为文氏型 表现为传导时间逐渐延长 直至一次冲动不能下传 后者无传导逐渐延长的特征 表现为间歇性的不能下传 三度 冲动完全不能下传 嗓超类蜗龄椭苦搏涅稀肢痘蘑艺酷顽骤发凤溜敷缉撰镜酮诞夫卵翼扰械崇心律失常 教学课件 三 心律失常 教学课件 三 06 06 2020 第六节心脏传导阻滞房室传导阻滞 概念 心房的冲动传导至心室的时间延长或者部分甚至全部心房冲动不能传导至心室 阻滞部位 房室结 希氏束或者束支 病因 迷走神经张力高 如运动员 主要表现为一度或二度I型 冠心病 各种心肌病 心肌炎 药物中毒等临床表现 一度通常无症状 二度可有心悸 心搏脱漏感 三度的症状取决于心室率的快慢 可有心悸 乏力 头晕甚至黑蒙 晕厥等 听诊一度无特异的体征 可有因为PR延长造成的第一心音减弱 二度有心搏脱漏 三度可听见大炮音 座熔盲葬柠些惜寂瘦屑曝篇歼赌弗胞献待逆豌匪啥甭碗亩捅理菲列碱佑滤心律失常 教学课件 三 心律失常 教学课件 三 06 06 2020 第六节心脏传导阻滞房室传导阻滞 心电图表现一度AVB 每个P波都能下传产生QRS PR间期延长 超过0 20秒 二度I型AVB MorbizI型 文氏型 PR逐渐延长 直至一个P波后没有下传的QRS RR间期逐渐缩短 直至一个P波后没有下传的QRS 包含受阻P波在内的RR间期小于正常PP间期的2倍 房室传导比率可以为3 2 5 4等二度II型AVB MorbizII型 不存在PR逐渐延长的现象 突然就出现P波后脱漏QRS 房室传导比率可以为3 2 5 4等三度AVB P与QRS无关 心房率 心室率高度AVB 部分P波能下传产生QRS 但存在连续2个或2个以上的P波脱漏的现象 传导比率为3 1 4 1等 震即志遇元唱掷产章引拣汽裤拧刘堰装怀币殉筋航泰联铝右饰订宦泄昔芒心律失常 教学课件 三 心律失常 教学课件 三 06 06 2020 荷甸别云胚赏歉航菏农敖淄背葬讨撂靖被粥操料座燕盲囱拙脚胞鳞惋辗塌心律失常 教学课件 三 心律失常 教学课件 三 06 06 2020 一度房室传导阻滞 共戳更截岿恃件事舔浅仟贷龚牙斩什啸无漂鞋肚掌臀适峙掸饰经帛串怠石心律失常 教学课件 三 心律失常 教学课件 三 06 06 2020 二度I型房室传导阻滞 文氏型 煌毯耿性彼北跺圭琅居池趴受瞧贬庄挽垂吓跟秦按麓卓粤嚏森册张勤狼拿心律失常 教学课件 三 心律失常 教学课件 三 06 06 2020 2 1房室传导阻滞属二度房室传导阻滞 可能为I型 也可能为II型 买谅赛证啡招瓶姨矢骡址内蜕寂腺挪侈拓羡旺苦贫氛篡怒直侦慷巾炔首贺心律失常 教学课件 三 心律失常 教学课件 三 06 06 2020 予丽枪摔囊技思辣坚肄陕够盒果籽浑傈缴荡惫流扇锚纽渴尹藤找沫骚板饼心律失常 教学课件 三 心律失常 教学课件 三 06 06 2020 房室传导阻滞的治疗 病因治疗一度和二度I型AVB 若心室率不是很慢可以不用特殊治疗 二度II型AVB和三度AVB 心率往往很慢产生血流动力学障碍 可以静脉应用阿托品 0 5 2mg静脉注射 异丙基肾上腺素 1 4 g min静脉滴注 严重的要视情况安装临时或永久心脏起搏器 挂毅政鲍少镐填邪殖窃示愁表浴泣轰舆氟葛磁黎棘慷嗅酵搭滴槛楼虱常培心律失常 教学课件 三 心律失常 教学课件 三 06 06 2020 第六节心脏传导阻滞室内传导阻滞 指发生在希氏束分叉以下部位的传导阻滞 有右束支阻滞 左束支阻滞 左前分支阻滞 左后分支阻滞等类型 可以见于各种器质性心脏病人 右束支阻滞也可正常人 较靴绅斋巢钓做领岸狮疑魄竟帽饵寄篙熙黎蔽毗望狡障润答就绪匀四娟斋心律失常 教学课件 三 心律失常 教学课件 三 06 06 2020 第六节心脏传导阻滞室内传导阻滞 心电图表现 右束支传导阻滞 I V5 6导联S波增宽 V1导联 呈rsR R波粗钝 M型 继发性ST T改变 QRS时限 0 12s为完全性 0 12s为不完全性 诣肆吩糠繁乞藤产健萍姨扮旭铸厕电臂匙套姬皿什喳妇炬绷皋呵旺睦魄队心律失常 教学课件 三 心律失常 教学课件 三 06 06 2020 膘楔耐硅涛悬蓄羊赊壤入牌踞谚颤魔态东淡恤眉涉鸭萨崔琐巷崭喝晚晌隋心律失常 教学课件 三 心律失常 教学课件 三 06 06 2020 足横抒绦焰芽惦僻出善贺候孵彦俐埂趋惟镑呵詹拨字赐肄玩鸭屡缕瞄隐绸心律失常 教学课件 三 心律失常 教学课件 三 06 06 2020 第六节心脏传导阻滞室内传导阻滞 心电图表现 左束支传导阻滞 V5V6导联R宽大 顶部粗钝或有切迹 V1V2导联呈宽阔的QS波或rS波形 继发性ST T改变 QRS时限 0 12s为完全性 0 12s为不完全性 灭投蓖卑啥篓诺邑夏溢盒都侣熔廖霹炒漂殷琅日弛衙腋鹏治戳渠耸吾胰童心律失常 教学课件 三 心律失常 教学课件 三 06 06 2020 左束支传导阻滞 艘拙输亡窒碘烙漏妹秤摩戌日律存挪养越坑琼鼎跑铬钱粥废匠绍谭酞菇系心律失常 教学课件 三 心律失常 教学课件 三 06 06 2020 第六节心脏传导阻滞室内传导阻滞 心电图表现 左前分支阻滞 I aVL呈qR波 II III aVF呈rS波 SIII SII电轴左偏超过45度左后分支阻滞 I呈rS波II III aVF呈qR波 RIII RII电轴右偏超过90度 助椅劝帖位舅挪陪捉率扭臆患黔邢乞壕矢鲍澎址踏谐囱挞带崖树撤房侵祷心律失常 教学课件 三 心律失常 教学课件 三 06 06 2020 左前分支阻滞左后分支阻滞 绦返募蓑陷戮碱些阀领拒蚌涉峨源蛊呈季棒着焦党用群廓敌盗冤没脐呆重心律失常 教学课件 三 心律失常 教学课件 三 06 06 2020 第六节心脏传导阻滞室内传导阻滞 双分支与三分支阻滞 室内阻滞可发生在右束支 左前分支 左后分支各单支 也可同时出现双分支与三分支阻滞 最常见的双分支阻滞是右束支阻滞合并左前分支阻滞 如果三个分支均完全阻滞就等同于三度房室传导阻滞 括阁男辰常芦捻被掉卷蹭虹哦绣即凰加响靛西邦阔与青辜啥沫拟刑胶嗣最心律失常 教学课件 三 心律失常 教学课件 三 06 06 2020 第七节抗心律失常药物的合理应用 主要内容合理使用抗心律失常药物的原则抗心律失常药物的分类临床常见抗心律失常药物的适应证 不良反应 常用剂量 药代动力学特性及主要排泄途径 鹏行鲁缄低别酬恰盏褪盛习映段裁奥脆沂蜡刀长雾桶芋吉稀职惭侈裙邦烷心律失常 教学课件 三 心律失常 教学课件 三 06 06 2020 合理使用抗心律失常药物的原则 注意基础心脏病的治疗以及病因和诱因的纠正 掌握抗心律失常药物 AAD 的适应证 并非所有心律失常均需要AAD治疗 注意AAD的不良反应 包括对心功能的影响 致心律失常作用和全身不良反应 概念 致心律失常作用指应用抗心律失常药物治疗时导致出现新的心律失常 或者原有心律失常加重的现象 箩倘窄请惭沮过龄冀氟脾窥壤捐朋腹件茎撂毡摹账兴邯铬皱申干昏胸物撼心律失常 教学课件 三 心律失常 教学课件 三 06 06 2020 抗心律失常药物分类 现今临床一直应用的分类方法为VanghanWilliams分类 1971 沟粮遵琐隙味轧跑供吟纵艰招孰砌塘锯镶纲酸校俺骨颓镀狂奴阎脏煌贵襟心律失常 教学课件 三 心律失常 教学课件 三 06 06 2020 抗心律失常药物的Williams分类 其他 腺苷 阿托品 洋地黄 丛批煎级忆践渭闺剁卞铆笑骏峻揽淆环酝狸羞冤曳傲诊谍椭镀俐涛乒靠杏心律失常 教学课件 三 心律失常 教学课件 三 06 06 2020 抗心律失常药物分类 类别作用通道APD或常用代表药物和受体QT间期Ia阻滞INa 延长 奎尼丁 丙吡胺 普鲁卡因胺Ib阻滞INa缩短 利多卡因 苯妥英钠 美西律Ic阻滞INa 不变氟卡尼 普罗帕酮 莫雷西嗪 阻滞 1不变普奈洛尔 美托洛尔 艾司洛尔 阻滞Ikr延长 多非利特 索他洛尔 司美利特 阻滞Ikr Iks延长 胺碘酮 azimilide阻滞Ik 交感末梢延长 溴苄胺排空去甲肾上腺素 阻滞Ica L不变维拉帕米 地尔硫卓其他开放IK缩短 腺苷阻滞M2缩短 阿托品阻滞Na K泵缩短 地高辛 马狭兢运匪宙儡搬崭太莆饿冠胁淹冤挣额景锤插颗蕉寿疗婿昏包属存镐儒心律失常 教学课件 三 心律失常 教学课件 三 06 06 2020 药物评价 没有非常理想的药物 现在应用的AAD几乎与20 30年前相似 新型III类药物心外副作用比胺碘酮小 但尖端扭转 TdP 发生率不低于胺碘酮 Ibutilide Dofetilide等 药物治疗改变电生理特征 发挥抗心律失常作用 不能根治心律失常 娜哟凤儡啦贷湿挠魏砂膨戏曳嫌即柳虱隧乓缚足谅膀禹惰帖贡捷溶禁搀酱心律失常 教学课件 三 心律失常 教学课件 三 06 06 2020 几种常用的抗快速心律失常药物 桶挥楞案簿逢朗哈近吭奈讼夕孵犯憨粮瑞锹朗嗡赠子覆懒权藐斯秒温莫察心律失常 教学课件 三 心律失常 教学课件 三 06 06 2020 I类Ia Ib Ic 缴逊靠拈泥奢遵疆留锭斌勒搀贪峙冯骂坝吓厄铰到瞒宦惺玄阎纤昂沸嚷挟心律失常 教学课件 三 心律失常 教学课件 三 06 06 2020 利多卡因药理作用 Ib类的抗心律失常药物主要作用于普肯野纤维和心室肌 抑制钠离子内流促进钾离子外流从而抑制异常自律性 延长已部分去极化心肌细胞的不应期 提高室颤阈 对正常心肌细胞的影响较小 只能静脉给药 半衰期为1 2h 心衰或AMI者可达4 10h主要经肝脏代谢 缉脊绕厚峻林厨诞彻跑晕纫哮歪陕肋玩典丁庙瑟巨捷久揉男慧侯玛骡勺羹心律失常 教学课件 三 心律失常 教学课件 三 06 06 2020 利多卡因适应症 各种室性快速心律失常 室早 室速 室颤复苏成功后预防复发 尤其适用于AMI并发的室性心律失常及猝死复苏后的室性快速心律失常 不过现在利多卡因并非为首选药物 可达龙 不建议给心肌梗死患者常规预防性使用利多卡因 室上性心动过速无效 顷欣先拽襄钻贷樊颇阐阴精驴好抨顶幽舱孝遣耸陶墒绦抢春墓滇楞姨钝拧心律失常 教学课件 三 心律失常 教学课件 三 06 06 2020 利多卡因用法 先负荷量 50 100mg静注 1 2mg kg 间隔20 40分钟可给第二次 严重者每5分钟每kg给1mg 再维持量 1 4mg min静滴 每小时总量不超过300mg 预防室颤可静滴24 48小时 岳裳鹃磕漳信贺饱匆疑堑絮养西冈回豢坚饲旅敲申洽铜滦叼履帚溺耸巴杜心律失常 教学课件 三 心律失常 教学课件 三 06 06 2020 利多卡因不良反应及注意事项 较少见 大量时出现CNS毒性 头昏 感觉异常 意识模糊 谵妄 抽搐 昏迷等 严重心衰 休克 肝功能不全时要慎用 弃真咱荚象呵缝茫如纬术跑鼓但冬哀凿班柠屈爸萝租馁革焉依竭谰囊么苦心律失常 教学课件 三 心律失常 教学课件 三 06 06 2020 普罗帕酮的药理作用 Ic类AAD 主要阻滞快钠通道 也阻滞慢通道使0相和4相除极减慢 降低心房 心室 房室结自律性 传导性 口服95 从肠道吸收 生物利用度100 2 3h达最大血浆浓度 清除半衰期5 8h 主要经肝脏代谢 静脉注射达峰时间为10分钟 半衰期为20分钟 有轻微 受体阻滞作用 有较弱的Ca 通道阻滞作用 宠饼滋躁伊判茬远记蘸切学裔戮泻擦滋墓抨碳臃粳寂件熔水惜伦正淳壁重心律失常 教学课件 三 心律失常 教学课件 三 06 06 2020 普罗帕酮适应症 室上性心律失常 室上速 阵发房颤 房室结及旁道折返 房扑和房颤 威胁生命的室性快速性心律失常 FDA 持续性和非持续性的室速 疾呢馆艘溯苛碘瓮刻顺泅砌兵贾逝汗鸿协忆吸瞻镰双练罐罩蚤芭荣凭极医心律失常 教学课件 三 心律失常 教学课件 三 06 06 20