摘要：以问题为基础学习（PBL）的教学法为传统医学教育提供了许多值得借鉴之处，在临床病理讨论课（CPC）教学的实际应用中具有突出的优势。本文探讨了PBL教学法在CPC中应用的理论可行性、主要教学过程和教学效果以及意义。
关键词：病理学；PBL；临床病理讨论；教学法
中图分类号：G642.4 文献标志码：A？摇 文章编号：1674-9324（2013）47-0051-02
病理学是一门重要的医学主干课程，它以形态学为基础，具有较强的理论性和实践性，是联系基础医学与临床医学的桥梁课程。病理学内容不仅涉及人体解剖学、组织胚胎学等医学基础学科，还涵盖了各临床学科，而病理实验课不仅为学生提供形态学病理知识，同时也提供在学习形态过程中把学习的形态理论联系相关实际、基础知识联系临床知识的机会。那么怎样在短暂的课堂时间内让学生接受更多的知识，提高他们的学习兴趣，从而培养其主动学习和独立思考能力，训练其语言表达和共同协作能力，使其成为适应社会需要的具有创新性的合格医学人才，是摆在我们医学教育工作者面前的现实问题。因此，我们必须顺应教学改革潮流，探索新的教学模式，不断提高教学质量。
一、PBL与CPC的概念
PBL（problem-based learning）是20世纪60年代，由美国神经病学教授Barrows创立的一种教学方法。然而经典的PBL教学与传统的课程教学有很大的不同，它摒弃了以“教师”为中心的模式，而是强调以“学生”主动学习为主，倡导以“问题”为基础的讨论式教学和启发式教学模式。
CPC（Clinical Pathological Conference）教学法是以病例讨论为核心，将病理学理论知识与临床实践相结合的教学方法。它主要通过临床病案讨论的方法来完成，通过病案讨论，既可以加强学生对所学习的病理知识的理解和掌握，又可以灵活地将其运用于临床实践，从而锻炼学生分析和解决问题的能力，养成良好的医学思维模式，对以后进入临床学习和走上工作岗位，适应现在激烈的社会竞争大有益处。同时，通过CPC教学，对教师的专业理论水平和知识储备，以及在教学过程中的教学组织能力也提出了更高的要求。因此，CPC教学在教与学两方面可以起到教学相长的作用。
二、PBL教学法的七步模式
PBL教学法的“Maastricht七步模式”（The Maastricht Seven Step），主要分为七个步骤〔4〕：（1）Clarify & agree working definitions，unclear terms and basic concepts：将学生分组，各自梳理关于问题的基础知识，并且与同组成员分享，最终整理出不理解的内容；（2）Define the problem（s），agree which phenomena need explanation：对问题进行定义并思考，明确需要学习的内容；（3）Analyse the problems：针对问题，小组成员分头查找资料，获取新知识并展开活跃的讨论；（4）Arrange possible explanations and working hypotheses：通过交流讨论，查阅资料，归纳出众多的观点和解释，得出初步结论；（5）Generate and prioritise learning objectives：在教师的引导下，学生就学习目的进一步达成共识；（6）Research the learning objectives - mostly through independent study：针对学习目的，学生形成自己的观点，并和组员一起分享自己的观点及发现；（7）Report back，synthesise explanations，and apply newly acquired information to the problem：学生回到各自小组，互相交流学习成果，对新发现的问题重新查资料、讨论。最后教师进行检查总结，根据检查结果评价讨论是否达到了预期的教学目标。
三、PBL结合CPC教学的主要过程
在病理实验课中，我们运用了PBL结合CPC教学法。先将学生每8人分为一组，提前发给他们临床病例资料，比如在学习完病理学各论中“消化系统疾病”一章后，提供以下病例：男性，60岁。因上腹部隐痛2年余，头昏、乏力3月，黑便2周伴进行性消瘦入院，入院以后反复呕吐咖啡色液体并巩膜黄染，意识模糊，病情恶化，终因全身衰竭死亡。尸检发现：全身皮肤、粘膜、巩膜黄染，左锁骨上窝淋巴结黄豆大，胃小弯距幽门2cm处粘膜面有一个形态不规则的巨形溃疡，镜下在溃疡的周边及溃疡的底部均见有大量异型细胞，这些细胞可见到多量核分裂像；胰头体积增大，质较硬，镜下见胰头实质内有上述异型细胞浸润；胆总管及胆道口见灰白色肿块并堵塞管腔，显微镜下见肿块内也有大量上述异型细胞；肝重1360g，表面光滑，呈浅黄绿色，有多个圆形的结节，镜下结节内为上述异型细胞；左锁骨上窝淋巴结黄豆大、胃小弯及幽门下淋巴结约黄豆至蚕豆大、胆总管周围及肝门周围淋巴结约黄豆大，切面灰白灰黄色，镜下淋巴结内也可见有大量异型细胞。接着提出问题：（1）根据上述病史摘要及尸检发现，分析其死亡原因。（2）根据上述资料，分析疾病原发部位可能在哪儿，依据是什么，并根据尸检发现进一步分析各个脏器病变的相互关系。（3）最后总结疾病整体的发生发展的过程。病案提供完了以后，让学生课后通过复习相关基础知识或查阅相关文献，最后形成书面报告。这样学生就会课后主动去复习所学过的病理学相关内容，并且还需要复习以前学过的生理学、解剖学和组织学的内容。下次课时，以小组为单位展开自由讨论，同学们各抒己见、自由发挥。这个阶段可能相互分歧很大。比如原发灶究竟在哪儿，转移是通过哪些途径进行的等等。然后，每个小组推选一位发言人负责组织、归纳本组众多观点和解释，并提出初步结论。在这个过程之中，教师积极引导和指点，比如指出病例分析时的着手点在哪里等。下一步，学生再次对该病例主要问题进一步再认识，从而形成自己的基本观点。最后，学生再回到小组，与组内成员交流。教师进行总结，判断讨论是否达到预期教学目标，根据学生的讨论结果做最后总结补充，并提出其中重点掌握的内容及注意事项等。
在整个教学过程中，始终坚持以学生为主体，教师起辅助作用，仅担当引导者或起催化剂的角色。与传统的单纯讨论式教学不同，这种教学模式更能够全程充分调动学生的学习的主动性和积极性，必然由此产生的对知识的理解和掌握更为深刻，学习效果肯定也更好。
四、运用PBL进行CPC教学实践中的意义
PBL作为一种教学方法，它在实际的教学中不仅提高了学生的学习兴趣，同时还可以培养学生思考、分析问题的能力。第一，提高学生的学习兴趣和热情。PBL教学中提出的问题与学生平时的学习和生活息息相关，因而可以激发学生积极思考，并努力寻求解决问题方法的兴趣，进而最大限度地发挥其主观能动性，活跃课堂气氛，从而提高教学质量，同时也加深了学生对所学知识的记忆和理解。第二，通过讨论，学生可以将现在学习的病理学基础知识和以后进入临床学习的实践知识有机地结合起来，这样就有助于其形成完整的知识体系，使其知识有机统一而不至于脱节。第三，教学过程中，每位同学既能自主陈述观点，又能通过组间互相讨论交流最终达成一致，既训练了他们的语言表达能力和人际交往能力，同时对他们的团队协作能力也是一种锻炼和提高。第四，可以做到教学相长，PBL教学法对教师的专业素养提出了更高要求，促进教师不断更新相关知识，在知识的深度和广度上有所拓展，并时刻关注学科前沿学术动态。因此，运用PBL结合CPC教学在病理学教与学两方面都具有很重要的作用，是值得我们大力推广的一种教学方法。
参考文献：
[1]杨红军，李学农，申洪，等.病理学实习课PBL教学初探[J].西北医学教育，2009，17（1）：113-114.
[2]沈建新，王海燕，王海江.PBL：一种新型的教学模式[J].国外医学.医学教育分册，2001，22（2）：36-38.
基金项目：泸州医学院教学改革资助项目（2011078）
作者简介：刘勇（1977-），男，四川自贡人，硕士，泸州医学院病理教研室讲师，研究方向：病理学教学与诊断。