慢性肾脏病的中医药防治ppt课件

慢性肾脏病的中医药防治2010 3 25 曙光医院何立群 1 2 前言 随着现代医学的发展 对各种原因所致的肾病的诊断率明显提高 然而 引发肾病的原因是多方面的 因此 相应的基础疾病的诊断在整个疾病的诊治过程中至关重要 要想准确地诊断肾脏病 首先要对肾脏疾病的分类有一个明确而清晰的思维框架 这样才能做到诊断分析过程中尽可能不遗漏基础疾病 2020 6 9 3 肾脏疾病 肾脏疾病的分类 原发性肾脏疾病 继发性肾脏疾病 先天性肾脏疾病 获得性肾脏疾病 肾小球疾病肾小管 间质疾病肾血管性疾病 代谢性疾病自身免疫性疾病恶性疾病感染性疾病 2020 6 9 4 CKD的病因和定义 定义 ChronicKidneyDisease形态学或病理学异常或尿检异常 3月GFR 60ml min病因各种原发 继发性肾小球疾病糖尿病肾病高血压肾病多囊肾各种原发 继发性小管间质性肾炎 2020 6 9 5 肾小球疾病的分类 原发性肾小球疾病 继发性肾小球疾病代谢性 糖尿病 肾淀粉样变CTD SLE 紫癜性肾炎肿瘤 MM其他 肝炎相关性肾炎等 遗传性肾小球疾病Alport综合征薄基底膜肾病 2020 6 9 6 CKD的定义 肾脏损伤 肾脏结构或功能异常 3个月 可有或无GFR下降 可表现为下面任意一条 病理学检查异常肾损伤的指标 包括血 尿成分异常或影像学检查异常GFR 60ml min 1 73m2 3个月 不管有无肾脏损伤证据 2020 6 9 7 肾损害肾脏结构或功能异常 最初无GFR下降 一定时间后发生GFR下降肾衰竭GFR 15ml min 1 73m2 常伴尿毒症症状与体征 需开始肾脏替代治疗来治疗GFR 的并发症终末期肾脏疾病 ESRD 指接受慢性透析和肾移植的患者 而不管GFR水平肾移植患者可能为有CKD或存在CKD危险 2020 6 9 8 分期描述GFR ml min 1 73m2 1肾脏损伤 90正常或GFR 2肾脏损伤有60 89轻度GFR 3中度GFR 30 594重度GFR 15 295肾衰竭15或透析 CKD的分期 2020 6 9 9 CKD危险因素类型 定义举例易感因素对肾脏损伤敏感老年 家族史度增高的因素始动因素直接促使肾损害糖尿病 高血压 自身发生的因素免疫病 系统性感染 泌尿系感染 结石 下尿路梗阻 药物中毒进展因素肾脏损害发生以大量蛋白尿 高血压 后 导致肾损害糖尿病血糖控制不良 加重 加速肾功吸烟能下降的因素 2020 6 9 10 加速CKD进展的因素 肾小球内高压高灌注高滤过大量蛋白尿高血压高糖过多摄入蛋白质高血脂 肾小球硬化 2020 6 9 11 蛋白尿的评价 尿蛋白排出持续 通常提示肾脏损害肾脏疾病的类型决定了尿蛋白排出的种类Alb排泄 是DM 肾小球疾病 HT造成的CKD的敏感指标低分子量蛋白排泄 是某些小管间质疾病的敏感指标 2020 6 9 评价蛋白尿 12 13 微量白蛋白尿 MAU 的定义 MAU 尿白蛋白的排泄率超过正常范围 但低于常规方法可检测到的尿蛋白水平 K DOQI 2002 2020 6 9 14 尿微量白蛋白DM 高血压 HT 肾小球疾病所致CKD的早期敏感指标检测方法尿Alb排泄率 UAE 清洁中段晨尿Alb Cr比率 ACR 24h尿Alb定量 2020 6 9 15 MAU的诊断 UAE20 200ug min或UAC10 25mg mmol3 6月内3次阳性结果影响因素 尿路感染 运动 发热 充血性心衰 妊娠 饮食往往缺乏临床症状 多需筛查发现筛查对象 有CKD高危因素DM HT 家族史 自身免疫病 药物等 2020 6 9 16 尿液检测有关注意事项 尿Alb Cr比率清晨第一次尿比较好 随意尿样也可以与Cr比值校正了脱水引起的尿液浓度变化缺点 女性 老年人Cr排泄低 结果偏高UAE检测24h尿标本一夜尿标本 12h 优点 排除日间活动对尿白蛋白排泄的影响 2020 6 9 17 除蛋白尿以外的CKD的标识 除蛋白尿外肾损伤的其他标识 尿沉渣异常 影像学检查异常 2020 6 9 18 GFR和营养状态的关系 随着CKD进展 蛋白质和能量营养不良 PEM 逐渐出现 并和预后不良相关摄入减少是CKD营养不良的主要因素当GFR 60ml min 1 73m2时 应评估患者蛋白质能量摄入和营养状态饮食摄入不足或营养不良患者应接受饮食调整 咨询和教育 2020 6 9 19 血清Alb 是CKD患者PEM最重要的标志之一血清转铁蛋白 前白蛋白T1 2短 是早期营养不良指标受其他因素影响人体测量学 非水肿体重 BMI等 可重复性差 与观察者技巧有关 营养状态的主要指标 1 2020 6 9 20 主观综合营养评估 SGA 简便有效 但建立于主观数据之上 有局限性 包括 主观数据 疾病状况 体重变化 营养不良的指标 食欲 饮食 胃肠道症状 医生的临床判断血清HCO3 浓度是酸碱平衡标志 已用于CKD评价营养不良 营养状态的主要指标 2 2020 6 9 21 2 5 20 患病率 镜下血尿 出血量1ml 血尿 血尿 2020 6 9 22 西医症状名称 相当于中医溲血 包括血淋和尿血 溺血 中医病名 专指无痛性血尿 医碥 溲血 说 痛者为血淋 无痛者为溺血 尿血 血尿 2020 6 9 23 2020 6 9 24 血尿的分类 病因 2020 6 9 25 诊断 诊断 假性血尿 假阳性血尿 假阴性血尿 月经 痔疮或尿道附近疾患出血 致血液漏入尿中 尿道插管损伤 某些食物 如甜菜 食物色素 药物 如利福平 酚红 苯妥英钠 致色发红 内源性血红蛋白尿 肌红蛋白尿虽尿色异常 但镜检无红细胞 低比重尿 低渗尿和酸性尿 PH0 1g L时 2020 6 9 26 血尿的诊断1 离心尿显微镜下计数RBC 3个 HP或8000个 ml2 每小时尿RBC排泄率 10个 3 每12h尿沉渣RBC计数 50万个 2020 6 9 27 相关的病史 药物史 家族史 尿RBC形态学及其他尿RBC定位检方法 如尿相差显微镜 尿RBC体积分布曲线 体格检查及其他尿检结果 如管型 尿蛋白 血尿的来源定位 强调临床综合评价 包括 2020 6 9 28 尿相差显微镜诊断1 异常变形RBC率 80 2 尿RBC严重变形率 面包圈样 穿孔样 芽孢样 30 3 特定单一变形率 如面包圈样或芽孢状 5 同时穿孔样RBC 即G1细胞 1个 4 多形型 尿RBC形态 3种 2020 6 9 29 某些疾病或状态下会出现 双相性血尿 如IgA肾病 薄基底膜肾病 Alport综合征 肉眼血尿和利尿剂应用等 强调不应以一次或一种尿RBC定位方法结果定位 应尽量采用多次或多种方法定位 2020 6 9 30 尿白蛋白 尿总蛋白 143血尿患者 104例肾小球源性血尿39例非肾小球源性尿白蛋白 尿总蛋白 比值大于0 59101例患者确诊肾小球源性血尿灵敏度97 1 特异度100 2020 6 9 31 1 明确真性血尿 血尿诊断思路与步骤 2 通过临床综合评估进行血尿来源的定位 3 血尿病因的寻找 2020 6 9 32 羚羊角粉0 6g冲服 水牛角粉10g冲服 琥珀粉1 5g冲服 珍珠粉0 6g冲服 单方配伍 血竭1 2g冲服 三七粉3g冲服 西红花1g装胶囊吞服 2020 6 9 33 高血压导致肾脏损害 高血压能导致靶器官肾脏损伤良性高血压良性小动脉性肾硬化恶性高血压恶性小动脉性肾硬化 2020 6 9 34 良性小动脉性肾硬化症 概念由良性高血压导致的肾血管及肾实质疾病即为良性小动脉性肾硬化 benignarteriolarnephrosclerosis BANS 发病率欧美国家的终末肾衰竭病人中 BANS约为25 是仅次于糖尿病肾病的第二位疾病 我国发病率也在逐年增加 2020 6 9 35 BANS病理表现 肾脏小动脉病变 高血压约5 10年出现入球小动脉壁玻璃样变小叶间动脉及弓状动脉壁肌内膜肥厚血管腔狭窄 供血减少 2020 6 9 36 BANS病理表现 肾实质病变肾小球缺血皱缩 硬化 代偿肥大肾小管变性 萎缩 代偿肥大肾间质纤维化 肾脏外观呈细颗粒状的萎缩肾 2020 6 9 37 BANS临床表现 较长期 10 15年 高血压 肾小管浓缩功能差出现早 夜尿多 尿渗透压及比重低 尿化验轻度异常 轻度蛋白尿 少许红细胞及管型 晚期出现肾小球功能减退 CCr SCr 常伴高血压视网膜动脉硬化 及高血压心 脑并发症 2020 6 9 38 预防BANS发生的措施 血压多高就应开始治疗 发生终末肾衰危险性 多重危险因素干扰试验 MRFIT 1992与血压正常者 120 80mmHg 比较血压正常偏高者 135 85mmHg 高2倍高血压 级 180 209 110 119mmHg 或高血压 级 210 120mmHg 高12倍 从血压正常偏高者起即应进行降血压治疗 2020 6 9 39 预防BANS发生的措施 血压应该降低到什么程度 平均动脉压应降达100mmHg以下收缩压应降达140mmHg以下 对易发病人群 糖尿病 高脂血症 高尿酸血症 血压需降得更低 2020 6 9 40 预防BANS发生的措施 应该选用什么样的降压药 能够减低血管阻力的降压药ACEI AT1RA CCB 受体阻断剂 受体阻断剂均减低血管阻力噻嗪类利尿药具双向作用 2020 6 9 41 降压药物选择 如何选用降压药 要能最有效地保护肾脏 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素 受体拮抗剂 AT1RA 钙通道阻滞剂 CCB 抑制交感兴奋的药物 2020 6 9 42 用药注意事项肾功能不全 SCr 3mg dl 时 可用ACEI治疗 但是需注意如下副作用 引起高钾血症 血清肌酐 SCr 上升两种情况 SCr升高幅度 50 1 2周内自行恢复SCr升高幅度 50 或 1 5mg dl 且两周未能恢复 前者为正常反应 后者提示肾脏缺血 治疗 ACEI 2020 6 9 43 治疗 AT1RA AT1RA在治疗肾实质性高血压上有广阔应用前景 可能有ACEI疗效 还可能比ACEI有如下优点 不抑制ACE 无刺激咳嗽副作用 疗效不受A 非ACE催化生成的影响 疗效不受ACE基因多态性影响 2020 6 9 44 对肾脏局部作用上 AT1RA与ACEI可能有如下不同 扩张出 入球小动脉强度的差异 AT1RA不如ACEI明显 故肾功能不全病人服用AT1RA后SCr升高较少见 肾脏贮钾作用AT1RA比ACEI轻 故肾功能不全病人服AT1RA后 发生高血钾症较少 治疗 AT1RA 2020 6 9 45 治疗 CCB 有关双氢吡啶类CCB肾脏保护作用的争论 降低系统高血压 降低肾小球内高压 扩张入球小动脉 扩张出球小动脉 增加肾小球内高压从肾小球血液动力学角度看 前者对肾有利 后者对肾有害 2020 6 9 46 年龄人数糖尿病IGTNationalDiabetesCoop30 701041731 60 StudyGroup 1981 大庆30 64901870 860 62 1989 Xiangetal30 64382162 453 64 1994 首钢30 64298593 634 19 1994 200240 295585 895 90 中国糖尿病患病率 2020 6 9 47 二 血管性病变 1 大血管病变 1 肾动脉硬化 2 肾小动脉硬化2 微血管病变 肾小球硬化 1 结节性硬化 2 渗出性硬化 3 弥漫性硬化 2020 6 9 48 糖尿病肾病患病率和发病率 2020 6 9 49 Type2 Type1 蛋白尿病程 年 肾衰患病率 蛋白尿病程与肾衰患病率 2020 6 9 50 2型糖尿病中 尿白蛋白量为死亡的危险因子 0 0 0 5 1 0 5 10 诊断后年数 存活率 尿白蛋白浓度 g mL 1516 4041 200 2020 6 9 51 临床表现 确诊时已存在 并一直持续到出现蛋白尿 GFR增高是肾小球滤过过度