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腰大池穿刺置管引流术腰大池穿刺置管引流术 Lumbar drainage of Cerebrospinal FluidLumbar drainage of Cerebrospinal Fluid 病例病例1 1 脑膨出 脑积水脑膨出 脑积水 王某 女 42岁右侧中动脉分叉处动脉瘤 2 术后第2天腰池置管引流血性CSF 4天 病情趋好转 术后半月脑积水逐渐加重 减压窗脑膨出 体温升高 腰穿证实感染 第29天再次行腰池置管引流炎性CSF18天 鞘内注射阿米卡星 细胞数和 蛋白含量逐渐降至正常 3 术后1个半月行脑室 腹腔分流 可调压管 分流术后经两次下调压 力 术后10天脑膨出明 显好转 患者意识II级 骨窗膨出 塌陷 右侧肢体肌力III级 左侧I级 4 n n 颅腔和椎管腔是一相互通连 密闭的腔体 颅腔和椎管腔是一相互通连 密闭的腔体 CSFCSF在在 其中循环流动 其中循环流动 n n 经腰池引流经腰池引流CSFCSF 缓解颅内压力增高 加速炎性或 缓解颅内压力增高 加速炎性或 血性血性CSFCSF的排出 廓清的排出 廓清CSFCSF n n 经腰池引流管进行鞘内注射 提高经腰池引流管进行鞘内注射 提高CSFCSF抗生素浓度抗生素浓度 5 n n 原理原理 n n 优点优点 n n 适应症适应症 禁忌症禁忌症 n n 操作步骤操作步骤 n n 注意事项注意事项 n n 常见并发症常见并发症 n n 病例分享病例分享 6 原理原理 n n 腰大池穿刺置管持续腰大池穿刺置管持续 脑脊液外引流系统是脑脊液外引流系统是 专门设计从腰大池引专门设计从腰大池引 流脑脊液的体外引流流脑脊液的体外引流 系统 系统 7 n n 特点特点 微创 密闭 稳压 引流充分 微创 密闭 稳压 引流充分 n n 临床应用临床应用 诊断诊断 收集收集CSFCSF进行相关检查 进行相关检查 治疗治疗 降低颅内压 降低颅内压 引流血性或感染性引流血性或感染性CSFCSF 鞘内注药 鞘内注药 辅助辅助 术中快速降低颅内压 增加手术野显露 术中快速降低颅内压 增加手术野显露 减少减少CSFCSF漏 促进漏口愈合 漏 促进漏口愈合 8 优点优点 腰池置管引流与腰穿比较腰池置管引流与腰穿比较 n n 持续引流持续引流CSFCSF 短时间内廓清 短时间内廓清CSF CSF n n 有效降低有效降低ICPICP 减少甘露醇用量 从而减轻或避免电 减少甘露醇用量 从而减轻或避免电 解质紊乱及肾功能损害 解质紊乱及肾功能损害 n n 可随时收集可随时收集CSFCSF标本进行化验 了解颅内 椎管内情标本进行化验 了解颅内 椎管内情 况 况 n n 减少腰穿次数 减轻病人痛苦和经济负担 减少腰穿次数 减轻病人痛苦和经济负担 9 n n 创伤小 可避免脑组织损伤或出血 创伤小 可避免脑组织损伤或出血 n n 操作简单 床旁进行 操作简单 床旁进行 n n 远离头部穿刺 病人心理负担减轻 易于接受 远离头部穿刺 病人心理负担减轻 易于接受 优点优点 腰池置管引流与脑室外引流比较腰池置管引流与脑室外引流比较 10 主要适应症主要适应症 n n 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 n n 脑脊液漏脑脊液漏 n n 脑膨出 脑积水脑膨出 脑积水 n n 颅内感染颅内感染 n n 颅内病变的显微手术颅内病变的显微手术 11 一 蛛网膜下腔出血 一 蛛网膜下腔出血 SAHSAH n n 外伤性外伤性SAHSAH 自发性 自发性SAHSAH是颅脑损伤与血管性病是颅脑损伤与血管性病 变最常见的病理变化 变最常见的病理变化 n n 开颅手术后的血性脑脊液 开颅手术后的血性脑脊液 n n 腰池持续引流可快速廓清腰池持续引流可快速廓清SAHSAH患者的脑脊液 患患者的脑脊液 患 者的临床症状迅速减轻 脑血管痉挛等并发症明显者的临床症状迅速减轻 脑血管痉挛等并发症明显 减少 预后减少 预后改善明显 改善明显 12 二 脑膨出 脑积水二 脑膨出 脑积水 n n 急性颅脑损伤 脑出血等开颅及去骨瓣减压术后脑膨出 或轻急性颅脑损伤 脑出血等开颅及去骨瓣减压术后脑膨出 或轻 中度脑积水 经腰池置管引流后 有助于脑回缩 或防止脑中度脑积水 经腰池置管引流后 有助于脑回缩 或防止脑 积水加重 积水加重 n n 交通性脑积水出现颅内压增高 腰池外引流既可缓解颅内压 交通性脑积水出现颅内压增高 腰池外引流既可缓解颅内压 又避免了脑室外引流 又避免了脑室外引流 n n 正压脑积水进行脑室腹腔分流术前的评估 正压脑积水进行脑室腹腔分流术前的评估 13 三 颅内感染三 颅内感染 n n 颅内感染的病人 可以提供充分的脑脊液引流 并颅内感染的病人 可以提供充分的脑脊液引流 并 可经三通阀注入抗生素等药物给予治疗 可经三通阀注入抗生素等药物给予治疗 14 四 脑脊液漏四 脑脊液漏 n n 外伤性脑脊液耳漏 鼻漏是颅底骨折最常见的并外伤性脑脊液耳漏 鼻漏是颅底骨折最常见的并 发症 其主要危害是易导致颅内感染 发症 其主要危害是易导致颅内感染 n n 头皮切口感染 不愈 造成切口脑脊液漏 头皮切口感染 不愈 造成切口脑脊液漏 n n 脑脊液外引流能快速降低颅内压 加速漏口处肉脑脊液外引流能快速降低颅内压 加速漏口处肉 芽组织的形成 有助于漏口愈合 能基本保证在芽组织的形成 有助于漏口愈合 能基本保证在 较短时间内停止漏液 较短时间内停止漏液 15 五 颅内病变的显微手术五 颅内病变的显微手术 n n 颅内手术如动脉瘤 肿瘤等手术中应用 能明显降颅内手术如动脉瘤 肿瘤等手术中应用 能明显降 低脑压 增加术野暴露 减少对脑组织的牵拉 低脑压 增加术野暴露 减少对脑组织的牵拉 n n 麻醉后开颅术前置入外引流系统 于剪开硬脑膜前麻醉后开颅术前置入外引流系统 于剪开硬脑膜前 后打开三通管缓慢放出脑脊液约后打开三通管缓慢放出脑脊液约30 50ml30 50ml 能在对 能在对 脑实质进行操作前使脑组织明显回缩 有利于显微脑实质进行操作前使脑组织明显回缩 有利于显微 手术 手术 16 n n 凡有脑疝征象 属绝对禁忌 凡有脑疝征象 属绝对禁忌 n n 颅内占位性病变 已出现颅内占位性病变 已出现ICPICP增高表现 或影像学检查发现中线增高表现 或影像学检查发现中线 移位 移位 n n 上颈髓占位病变 脊髓功能完全丧失 上颈髓占位病变 脊髓功能完全丧失 n n 腰穿部位有皮肤或软组织感染 腰穿部位有皮肤或软组织感染 n n 腰椎畸形或骨质破坏 腰椎畸形或骨质破坏 n n 全身严重感染 休克 烦躁 全身严重感染 休克 烦躁 禁忌症禁忌症 17 操作步骤操作步骤 n n 调整体位调整体位 n n 穿刺定位穿刺定位 n n 消毒铺巾消毒铺巾 n n 穿刺置管穿刺置管 n n 连接三通管连接三通管 n n 连接集液袋连接集液袋 18 调整体位调整体位 病人应侧卧于硬板床上 保持背部与 床板垂直 膝部向脑部弯曲 使脊柱 尽量后弓 以增宽椎间隙 便于进针 19 穿刺定位穿刺定位 选择L3 L4 L4 L5 椎间隙穿刺 20 消毒铺巾消毒铺巾 n n 局部消毒两次 铺设无菌巾于手术部位局部消毒两次 铺设无菌巾于手术部位 21 穿刺置管穿刺置管 n n 穿刺前以穿刺前以5 5 利多卡因局部浸润麻醉 再常规腰穿 利多卡因局部浸润麻醉 再常规腰穿 若压力高于若压力高于200mmH200mmH 2 2 OO 可先适当缓慢释放少量脑脊 可先适当缓慢释放少量脑脊 液 液 n n 置管 使用特制的穿刺针穿刺腰大池 斜切口向上利置管 使用特制的穿刺针穿刺腰大池 斜切口向上利 于导向 经穿刺针置入硅胶管 向头侧蛛网膜下腔置于导向 经穿刺针置入硅胶管 向头侧蛛网膜下腔置 入软质导管入软质导管8 10cm8 10cm 待脑脊液流出通畅 拔出穿刺 待脑脊液流出通畅 拔出穿刺 针 连接尾帽 锁定尾帽并封闭 针 连接尾帽 锁定尾帽并封闭 22 软管固定软管固定 n n 自皮肤出口处用贴膜封固 或缝针固定后封固 再将自皮肤出口处用贴膜封固 或缝针固定后封固 再将 导管沿脊柱方向向头部在皮肤上固定 直至肩胛位以导管沿脊柱方向向头部在皮肤上固定 直至肩胛位以 上 在上面打圈用胶布固定 上 在上面打圈用胶布固定 23 连接三通管连接三通管 n n 在引流管末端连接三通管 在连接处用消毒纱布在引流管末端连接三通管 在连接处用消毒纱布 包裹 并用胶布封缠 以保证连接处的无菌状态包裹 并用胶布封缠 以保证连接处的无菌状态 24 连接积液袋连接积液袋 n n 三通延长管末端接集液袋 保持头部抬高三通延长管末端接集液袋 保持头部抬高20 20 集 集 液袋高度以入口处高于外耳道平面液袋高度以入口处高于外耳道平面10 20cm10 20cm为宜 为宜 或根据每日引流量调整高度 日引流量控制在或根据每日引流量调整高度 日引流量控制在250250 350ml 350ml 25 腰大池置管引流术演示腰大池置管引流术演示 26 术后注意事项术后注意事项 n n 控制引流量及速度 避免引流过量 防止继发枕骨大孔疝 控制引流量及速度 避免引流过量 防止继发枕骨大孔疝 颅内出血 低颅压及气颅等 引流量应控制在颅内出血 低颅压及气颅等 引流量应控制在10 15mlh10 15mlh 即 即 每日引流量每日引流量250 350ml250 350ml为宜 为宜 n n 防止颅内感染 应严格注意无菌技术 置管后用无菌膜隔离防止颅内感染 应严格注意无菌技术 置管后用无菌膜隔离 污染源以减少颅内感染的机会 严格控制置管引流时间 定污染源以减少颅内感染的机会 严格控制置管引流时间 定 期行脑脊液的常规生化检查 一旦达到治疗目的应及时拔管期行脑脊液的常规生化检查 一旦达到治疗目的应及时拔管 一般置管时间为 一般置管时间为3 73 7天 最多不超过天 最多不超过1414天 否则应改行脑天 否则应改行脑 室分流术或其他治疗室分流术或其他治疗 27 术后注意事项术后注意事项 n n 注意病人体位和集液袋高度 绝对卧床 但可左右注意病人体位和集液袋高度 绝对卧床 但可左右 翻身 变动体位时 暂时夹闭引流管 变动后集液翻身 变动体位时 暂时夹闭引流管 变动后集液 袋高度要随之调整 以避免脑脊液引流急剧增多 袋高度要随之调整 以避免脑脊液引流急剧增多 引起脑组织可能移位 积极消除引起颅内压急剧变引起脑组织可能移位 积极消除引起颅内压急剧变 化的因素 如控制病人咳嗽 保持大小便通畅等 化的因素 如控制病人咳嗽 保持大小便通畅等 28 术后注意事项术后注意事项 n n 积极监测血生化指标 避免电解质紊乱 每天观察积极监测血生化指标 避免电解质紊乱 每天观察 脑脊液的量和颜色 看有无沉淀 密切观察生命体脑脊液的量和颜色 看有无沉淀 密切观察生命体 征及有无头痛 呕吐 肢体活动障碍 颈部抵抗感征及有无头痛 呕吐 肢体活动障碍 颈部抵抗感 等 常规使用能透过血脑屏障的抗生素 以防止颅等 常规使用能透过血脑屏障的抗生素 以防止颅 内感染 如已明确颅内感染 可经三通阀注入抗生内感染 如已明确颅内感染 可经三通阀注入抗生 素等给予治疗 素等给予治疗 29 术后注意事项术后注意事项 n n 避免堵管 可适当使用静脉保养液每天冲管避免堵管 可适当使用静脉保养液每天冲管1 1次 当引流不畅时次 当引流不畅时 找出原因 并加以处理 必要时更换和放置导管 皮肤出口 找出原因 并加以处理 必要时更换和放置导管 皮肤出口 处保持干燥 每处保持干燥 每1 21 2天换药一次 天换药一次 n n 有神经根刺激症状时 可酌情对症处理 一般在拔管后症状可有神经根刺激症状时 可酌情对症处理 一般在拔管后症状可 自行消失 自行消失 n n 拔管 如果放管拔管 如果放管 72h72h 可以拔管后压迫 可以拔管后压迫5 5分钟 用无菌纱布覆分钟 用无菌纱布覆 盖 如果盖 如果 72h 72h拔管 一般要求无菌状态下对引流管引起的窦道拔管 一般要求无菌状态下对引流管引起的窦道 缝合缝合