新生儿机械通气,幻灯片ppt课件

新生儿机械通气 李海静 要点 新生儿呼吸生理特点新生儿呼吸机通气模式新生儿呼吸机参数的意义新生儿呼吸机参数调节方法临床与肺力学监测 新生儿呼吸生理指标 潮气量 tidalvolume VT 每次呼吸时吸入或呼出的气体量足月儿VT一般为5 8ml kg早产儿VT 俯卧位为5 4 0 2ml kg仰卧位为4 7 0 2ml kg 新生儿呼吸生理指标 补吸气量或吸气储备量 足月新生儿一般为20 25ml kg补呼气量或呼气储备量 足月新生儿一般为5 10ml kg残气量 最大呼气末尚存留于肺中不能呼出的气量足月新生儿残气量一般为20ml kg 新生儿呼吸生理指标 深吸气量 平静呼气末作最大吸气时所能吸入的气量深吸气量 VT 补吸气量足月儿一般为30ml kg 新生儿呼吸生理指标 功能残气量 functionalresidualcapacity FRC FRC 残气量 补呼气量足月儿一般为25 35ml kg生理意义 缓冲呼吸过程中肺泡气中氧和二氧化碳分压 新生儿呼吸生理指标 肺活量 vitalcapacity VC 一次最大吸气后从肺内所能呼出的最大气体量VC VT 补吸气量 补呼气量足月新生儿肺活量一般为35 40ml kg意义 反映了肺一次通气的最大能力 可作为肺通气功能的指标 新生儿呼吸生理指标 每分通气量 MV 指每分钟进或出肺的气体总量MV VT 呼吸频率足月新生儿一般为200 300ml kg 新生儿呼吸生理指标 死腔 deadspace VD 和肺泡通气量新生儿解剖VD 1 5 2 5ml kg新生儿肺泡VD 0 0 5ml kg生理VD 解剖VD 肺泡VD通常 2ml kg肺泡通气量 VT VD 呼吸频率 机械通气原理 通气机 肺泡的膨胀和回缩与环境大气之间形成的压力差是实施通气的动力 呼吸机通过机械方法建立此压力差 从而实施强制人工通气 新生儿机械通气类型 压力控制通气 PressureControlVentilation PCV 容量控制通气 VolumeControlVentilation VCV 压力 调节容量 控制通气 复合切换 Pressure RegulatedVolume Controlledventilation PRVC 压力控制通气 目标 达到预设压力可调定参数 PIP PEEP Ti RR及FiO2非调定参数 FR送气停止 Ti达到 容量控制通气 目标 达到预设Vt可调定参数 Vt PEEP FR RR FiO2非调定参数 Ti送气停止 Vt达到 压力调节容量控制通气 目标 应用最低压力保证预定Vt可调定参数 Vt 压力限定 PEEP Ti RR及FiO2非调定参数 FR送气停止 Ti达到 常用机械通气模式 间歇正压通气 IPPV 间歇指令通气 IMV 同步间歇指令通气 SIMV 辅助 控制通气 A C 呼气末正压通气 PEEP 持续气道正压通气 CPAP 压力支持通气 PSV 新的机械通气模式 压力调节容量控制通气 PRVCV 比例辅助通气 PAV 适应性支持通气 ASV 呼吸机模式选择 当顺应性差 体重低 病情重者可选用压力控制模式 同时需有同步触发功能的如SIMV A C 亦可采用PRVC模式或SIPPV 容量保证模式 对有明确气漏 常频通气效果不理想的应及时更换高频 病情稳定自主呼吸有力者可选用PSV模式为撤机准备 SIMV与A C模式区别 A C比SIMV支持程度更强RR设置相同 20 没有自主呼吸时 SIMV A C 20 有自主呼吸时 A C触发的频率 20 而SIMV 20 机械通气指征 1 临床指征 1 呼吸窘迫 严重吸气性凹陷 气促 RR 60 70bpm 为了减轻呼吸做功 2 中央性青紫 用头罩或CPAP 当吸入FIO2 60 时 血氧饱和度60mmhg 伴PH60 时 机械通气的基本步骤流程 呼吸衰竭机械通气无自主呼吸有自主呼吸控制通气 C 辅助控制通气 A IPPV PEEPSIPPV PEEP PSVCPAP辅助通气 A 脱机 呼吸机参数及其调节 呼吸机参数及其预调 PIP PIP是决定VT的主要因素 提高PIP可使萎陷的肺泡扩张 PaO2上升 可增加MV 进而使PaCO2下降 呼吸机参数及其预调 PIP 呼吸机参数及其预调 PIP 为达到一定的PIP 需要适当的FR 一般设定FR 5 6L min 高压通气 8 10L minFR过低 达不到PIP的设定值 并影响压力波形 呼吸机参数及其预调 PIP PCV时 PIP决定波的高度 Ti决定压力平台持续的时间 随着Ti延长 波形由正弦形 方形 矩形 呼吸机参数及其预调 PIP 过高的PIP可引起肺气漏 BPD和阻碍静脉回心血量 使心搏出量减少 呼吸机参数及其预调 PIP PIP设置水平高低取决于Raw和Crs同一PIP VT因肺顺性 气道阻力而异为保证适当的VT PIP的调节应 因人而异 胎龄 体重 因病而异 病种 病情 病期 个别化 动态化并根据血气进行调节 呼吸机参数及其预调 PIP 正常情况下 Raw和Crs良好 10 15cmH2O 呼吸功能不全 肺炎 15 20cmH2O 重度肺炎 呼吸衰竭 20 25cmH2O 严重肺实变 25 35cmH2O 极其严重肺实变 35cmH2O 可以结合高PEEP进行肺复张式通气法 一般不宜 30cmH2O 避免出现 鸟咀 现象 呼吸机参数及其预调 PIP 呼吸机参数及其预调 PEEP 机械通气时PEEP与自主呼吸时的CPAP意义相同 目的是在呼气末产生一定的正压 以增加功能残气量 稳定肺容量 改善肺顺应性 改善V Q比例 呼吸机参数及其预调 PEEP 分类 2 3cmH2O的PEEP称为低PEEP 4 7cmH2O为中PEEP 8cmH2O为高PEEP 呼吸机参数及其预调 PEEP 呼吸机参数及其预调 PEEP 初调值 无肺部病变者2 3cmH2O 有肺不张型病变 功能残气量减少者为4 6cmH2O 有阻塞性病变 功能残气量增加者为0 3cmH2O 呼吸机参数及其预调 PEEP 呼吸机参数及其预调 RR 决定MV重要因素 增加RR便能增加通气量 使PaCO2降低 同时也有利于PaO2的提高 一般分类 RR 40次 分 慢RRRR40 60次 分 中RRRR 60次 分 快RR 无肺部病变者为20 25次 分 有肺部病变时 生理死腔增加或PaCO2超过70mmHg RR可增至30 45次 分 监测血气分析防止CO2过低加重脑缺氧 呼吸机参数及其预调 FiO2 呼吸器的FiO2为0 21 1 0 FiO2调节原则 用最低FiO2 使PaO2维持在60 80mmHg 足月 50 70mmHg 早产 毋须使用高FiO2来达到高PaO2 以避免氧中毒 如早产儿BPD和ROP 发生 常用的FiO2初调值 在无呼吸道病变者 0 4在有肺部病变时为0 4 0 8 时间常数 TC 时间常数 timeconstant TC 指呼吸系统中近端气道与肺泡压力达到平衡的时间 或潮气量的63 进出肺泡所需时间TC与肺顺应性和阻力有关 Kt CL Raw 一般经3个TC的时间 95 的潮气量能排出 经5个TC 99 的潮气量能排出 时间常数 TC TC在不同的疾病常有不同 如RDS病人的TC可短至0 05秒 而MAS病人的TC常较长 计算公式 TC sec CL L cmH2O Rt cmH2O L sec 呼吸机参数及其预调 Ti和I E Ti一般设定在0 3 0 5秒 TE至少维持0 5 0 6秒或以上 正常新生儿自主呼吸时 I E为1 1 5 2 0 肺不张型病变宜为1 1 1 2 阻塞型病变宜为1 1 2 1 1 5 调节I E时 应注意是否超过最低Ti或最低TE 适当延长吸气时间 尤其反I E时 可提高PaO2 呼吸机参数及其预调 FR FR是形成PIP和防止CO2潴留最重要因素 FR达到MV的2 5倍 4 10L min 足以清除CO2 并补充气管导管周围及管道接头漏气和产生足够的PIP 病情严重时需较高PIP或较快RR 可通过较大的FR 8 10L min 达到 此时形成方形压力波形 利于肺泡扩张 但易产生肺气压伤和静脉回流受阻 病情好转后 所需PIP或RR下降 FR也可随之降至 4 8L min 流量与时间 加速波波型 减速波波型 正弦波波型 方波波型 呼吸机参数的调节 压力波形 许多呼吸机有波形旋钮 可在PCV或VCV时直接调节波形 斜坡形 正弦形 方形 正弦形 斜坡形 峰压持续时间短 MAP较低防治肺泡萎陷 改善通气分布较差 不影响静脉回流 气漏少 方形 矩形 优缺点恰好相反 呼吸机参数的调节 MAP 是在一个呼吸周期中 呼吸道内瞬间压力的平均数 MAP增高 提示氧合功能增强 提高MAP的方法 MAP K PIP Ti PEEP Te Ti Te 提高PIP提高PEEP延长Ti增加FR 加速吸气压上升时间 MAP决定氧合 无肺部病变 MAP一般维持5cmH2O 有肺部病变 MAP通常保持10 12cmH2O MAP 12cmH2O为高MAP 多用于肺不张 如严重RDS MAP可高达20cmH2O 一般应保持 15cmH2O 如需更高的MAP应插入肺动脉导管行心排血量监测 呼吸机参数的调节 潮气量 新生儿生理潮气量为5 8ml kg传统机械通气时 要求呼吸机潮气量在10 15ml kg左右 常是生理潮气量的1 5 2倍 其原因为 呼吸器管道顺应性的存在管道死腔量的增加漏气肺保护性通气 小潮气量 5 8ml kg PEEP使用非常重要 4ml kg会引起肺不张 呼吸机参数的调节 SPONT Auto 和SIMV时的其他参数 触发灵敏度 Strigger 压力触发一般设置在1 2cmH2O 流量触发一般设置在0 5 2L MIN过高 患儿呼吸费力 作功增加过低 易致误触发压力支持 PSV 补充自主吸气压的不足 一般调至较PIP低2 4cmH2O即可容量支持 VSV 补充自主呼吸潮气量的不足 一般调至5 6ml kg即可 呼吸机参数的调节 湿化 正常的自主呼吸可以提供100 相对湿度 37 温度湿度就是气体所含水蒸气温度探针一般放置在接近患儿的气道附近湿度设置在最高档时 三只指示灯全亮 时 温度32 35 绝对湿度36mg l 不同疾病的初调参数 RDS 呼吸机初调参数快RR 60次 分中等PEEP 4 5低PIP 10 20Ti 0 3 0 4sec小VT 4 6ml kg 血气目标pH 7 25 7 35PaO2 50 70PaCO2 45 55压力单位 cmH2O气体分压单位 mmHg 不同疾病的初调参数 BPD 呼吸机初调参数低RR 20 40bpm中等PEEP 5 6低PIP 20 30Ti 0 4 0 7secVT 5 8ml kg 血气目标pH 7 25 7 30PaO2 50 70PaCO2 55 压力单位 cmH2O气体分压单位 mmHg 不同疾病的初调参数 MAS 无PPHN 呼吸机初调参数相对快频率 40 60bpm 视PaCO2而定 低 中PEEP 0 3呼气时间 0 5 0 7sec如有气体滞留 呼气时间增至0 7 1sec PEEP降至3 4 血气目标pH 7 3 7 4PaO2 60 80PaCO2 40 50压力单位 cmH2O气体分压单位 mmHg 不同疾病的初调参数 PPHN 呼吸机初调参数相对高RR 50 70bpmPIP 15 25PEEP 3 4Ti 0 3 0 4secFiO2 80 100 血气目标pH 7 4 7 6PaO2 70 100PaCO2 30 40压力单位 cmH2O气体分压单位 mmHg 不同疾病的初调参数 呼吸暂停 呼吸机初调参数RR 10 15bpmPIP 7 15PEEP 3FiO2 25 血气目标pH 7 25 7 3PaO2 50 70PaCO2 50 压力单位 cmH2O气体分压单位 mmHg 呼吸机设置的最后注意事项 检查呼吸机及通路 没有漏气湿化器加满蒸馏水 设置湿化的温度检查氧气和空气源检查