6年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后l小时尤为明显，持续1～2小时后自行缓解，1周来加重，食欲不振。昨日出现上腹胀、恶心、头晕，解柏油样便3次，并呕吐咖啡样液1次，约180ml，此后出现心悸、头晕。发病来体重略下降。既往无手术、外伤和药物过敏史，也无烟酒嗜好。
查体T 36.6℃，P 109次/分，R 23次/分，BP 92/73mmHg，神清，面色苍白，四肢冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。下腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹有轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征一。肠鸣音10次／分，双下肢不肿。
实验室检查RBC 2.81012/L，Hb 85g/L，WBC 6.3109/L，分类N 73％，L 22％，M5％，PLT 280109/L，大便隐血强阳性。
1．根据以上资料，请做出初步诊断并简述其诊断依据 2．为明确诊断，应进一步做哪些检查 参考答案 1．根据以上资料，初步诊断为①胃溃疡，合并出血周期性、节律性上腹痛；
呕血、黑便，大便隐血阳性；
②失血性贫血，休克早期查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小，Hb 85g/L。
2．为明确诊断，应进一步做①急诊胃镜；
②X线钡餐检查出血停止后；
③肝肾功能。
病例分析题二 患者，男性，11岁，水肿、血尿9天，进行性少尿6天入院就诊。
患儿9天前晨起后发现双眼睑水肿，出现洗肉水样小便。6天前尿量进行性减少。患儿1月前曾发扁桃体炎，曾口服抗生素治疗。患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往无肾病史。
查体T 37℃，P 89次/分，R 25次/分，BP 144/81mmHg，发育正常，重病容，精神差，眼睑水肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽部充血，扁桃体肿大，可见少量脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。肝、脾未扪及，移动性浊音一，肠鸣音存在。双下肢出现凹陷性水肿。
实验室检查Hb 85g／L，RBC 2.91012/L， WBC 12.5109/L，N 82％，L 15％，M 3％。PLT 210109/L，ESR 105 mm/h，尿蛋白2，红细胞12～15/HPF，白细胞2～3/HPF，比重1.010；
BUN 37.5 mmol／L，Cr 560.5 μmmol/L，TP 59g/L，ALB 34g/L，胆固醇3.8mmol/L，补体C30.5g/L，ASO 750 IU/L。
1．根据以上资料，请做出初步诊断并简述其诊断依据 2．为明确诊断，应进一步做哪些检查 参考答案 1．根据以上资料，初步诊断为①急性肾小球肾炎11岁儿童，先有咽部感染，临床表现为少尿，血尿。查体血压高，眼睑浮肿，双下肢凹陷性水肿，尿蛋白，尿红细胞明显增多，补体C3减低，ASO增高；
②急性肾功能不全少尿，血BUN和Cr明显升高。
2．为明确诊断，应进一步做①血气、血电解质；
②B超；
③X线胸片；
④必要时肾活检。
病例分析题三 患者，男，22岁，因黄疸入院。人院时主述发病前经常吃火锅并有生吃牡蛎习惯。尿检结果暗褐色、微浊、pH 7.0、NIT一、KET一、PRO一、LEU一、BIL3、UR0一。粪便为白陶土色，并有恶臭。血清BIL 148 μmol/L参考值21μmol/L，ALP 215 U/L参考值21～92 U/L，AST 276 U/L参考值6～40 U/L。体检黄疸，右季肋部有触痛，肝肿大。乙肝两对半阴性。
1．该患者黄疸可能为什么类型，为什么 2．该患者黄疸是由什么原因引起，要想确诊还应加做哪些检查项目 参考答案 1.患者血清总胆红素148μmol/L 参考值21μmol/L，但粪便为白陶土色，并有恶臭，说明便中缺乏粪胆原，这往往是由于胆道阻塞，结合胆红素不能入肠腔被细菌分解还原引起。同时尿胆红素、URO一，该特征也符合阻塞性黄疸的特点。因此病人患阻塞性黄疸的可能性大。
2.阻塞性黄疸往往由结石、肿瘤、寄生虫，以及急慢性肝脏疾病引起。病人AST 276 U/L参考值6～40U/L增加可以排除溶血性疾病。乙肝两对半都为阴性，基本可以排除乙肝。考虑病人入院时主述发病前经常吃火锅并有生吃牡蛎习惯，ALP 215U/L参考值21～92 U/L，AST 276 U/L参考值6～40U/L，体检黄疸，右季肋部有触痛，肝肿大，所以患急性甲型肝炎的可能性大。因此建议加做HAV-IgM检查，同时做CEA、AFP、肝纤谱及B超检查以排除肝癌、肝硬化、胆道结石、胆道肿瘤、胆道寄生虫等。
病例分析题四 患者，男，40岁，工人。乏力，食欲不振3个月，腹胀，黄疸1周，皮下出血和淤斑3天入院。家族中无遗传性疾病史。
体格检查体温38.9℃，呼吸26次／分，脉搏92次／分，血压128/79.5 mmHg。神志清醒，精神萎靡，急性病容，消瘦。全身皮肤、粘膜重度黄染，胸部和双下肢皮下散在出血点和淤斑，全身浅表淋巴结均未触及，心、肺正常。腹膨隆，肝区深压痛阳性，肝右肋下3 cm，质中、边缘光滑。脾左肋下未触及。移动性浊音阳性，肠鸣音2～3次／分。
人院后检查腹部B超提示肝右肋下3cm伴中度腹水，脾正常。胸片、心电图未见明显异常。实验室检查血常规WBC13.2109/L，PLT172109/L；
尿常规尿胆原阳性、尿胆红素阳性；
大便常规粪胆原阳性；
生化及免疫学检查BUN 16.5mmol/L、Cr 154 μmol/L、血糖8.7 mmol/L，HbsAg、HbsAb一、HbeAg、HbeAb一、HbcAb，AST 670 U/L，ALT 395 U/L，TBIL 160 μmaol／L，DBIL 91.3 μmol/L，IBIL 68. 7μmol/L．TP 55 g/L，ALB 21g/L，GLB 34g/L。
1．本例皮下散在出血点和淤斑最主要的原因是什么 2．为进一步证实出血原因，还需要做哪些凝血功能检查 参考答案 1.从上述病例分析可知，患者处于乙型肝炎急性期，肝细胞大量被破坏，肝功能明显降低，因此，本例皮下散在出血点和淤斑的主要原因最可能是由于肝脏疾病而引起的凝血功能异常性出血。
2.需要进一步作凝血功能指标检查APTT、TT、PT、FDP等。本患者PLT正常，如APTT、TT、PT等明显异常，则可进一步证实出血原因为肝脏疾病而引起的凝血功能异常性出血。
病例分析题五 患者，男，39岁，半月前自觉腹胀，乏力，入院前2天加重，出现恶心、黑便。既往病史2年前患血吸虫病。
查体T 36.5℃，P 64次/分，R 16次/分，Bp 105/60 mmHg，神清，精神差，心肺一，脾肋下2指可及，质中等，全腹压痛，移浊音，双下肢水肿。
实验室检查粪便0BT阳性。血液检查RBC 3.281012/L，HGB 96g/L，WBC 4.03109/L，PLT 84109/L，中性分叶0.70，中性带状核0.01，淋巴细胞0.17，单核细胞0.02，嗜酸性粒细胞0.10；
粪便涂片镜检发现血吸虫卵，根据以上资料，该患者诊断为血吸虫病。
1．血吸虫病实验诊断的主要方法 2．日本血吸虫卵的主要形态特征 参考答案 1.①粪便检查直接涂片检查虫卵，毛蚴孵化法等；
②直肠镜活组织检查可通过对活组织的染色检查虫卵及鉴定虫卵的死活。
2.其形态学主要特征为淡黄色，椭圆形，无小盖，卵壳均匀，表面常粘附有许多宿主组织残留物，侧棘短小，卵内含有一成熟毛蚴。
病例分析题六 患者，男，25岁，3天前因劳累后饮酒出现发热、寒战、剧烈头痛。4h前开始出现意识障碍，自言自语，回答不出问题，并出现抽搐，抽搐时双眼上翻，凝视，口吐白沫，唇周发绀，双手握拳，四肢抽动，呼之不应，持续0.5h后停止。
查体T 39℃，P 106次/分，R 25次/分，BP 112/60 mmHg，昏迷，检查不合作，双瞳等大约0.6cm，眼底检查，视乳头有水肿，光反射迟钝，颈抵抗明显，双肺、心、腹、淋巴结、皮肤均无异常，膝跟腱反射亢进，右侧巴氏征阳性。
综上所述，考虑为颅内感染，腰穿检查脑脊液，穿刺成功，测得压力为255 mmH2O，见白色浑浊脑脊液流出，收集6m1分别装入3只无菌试管，每管2ml，立即送检。
实验室检查脑脊液外观白色浑浊，RBC 10106/L，WBC 3600106/L，分叶核白细胞93％，淋巴细胞7％；
蛋白质2.49g/L，葡萄糖3.1 mmol/L，氯化物121.5 mmol/L；
脑脊液沉淀物涂片，查见革兰阴性球菌，多成双排列。
1．根据以上内容，该患者可初步诊断为 2．对该患者确诊还需做哪些检查 参考答案 1.根据临床资料及脑脊液检查结果，患者颅内感染明确，可诊断为细菌性脑膜炎。
2.对该患者确诊还需做脑脊液细菌培养，从脑脊液标本中培养出病原体，并对其进行鉴定及药敏以指导抗生素使用。
病例分析题七 患者，男性，61岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热20余年，再发加重1周入院就诊。
20年前间断发作尿频、尿急、尿痛，并伴腰痛、发热，诊断为“下尿路狭窄”，经抗炎和对症治疗后好转，但平均每年仍发作l～2次。本次入院前1周无明显诱因发热达38～39℃，无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无水肿，自服阿莫西林、氧氟沙星等无效。本次发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往无药物过敏史。
查体T 39℃，P 121次／分，R 21次／分，BP 123/81 mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛，双下肢不肿。
实验室检查Hb 135g/L，WBC 19.4109/L，N 85％，M 5％，L 10％，尿蛋白，RBC 2～5/HPF，WBC满视野/HPF，白细胞管型5～15/HPF。
1．根据以上资料，请做出初步诊断并简述其诊断依据 2．为明确诊断，应进一步做哪些检查 参考答案 1.根据以上资料，初步诊断为慢性肾盂肾炎急性发作。其诊断依据①反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧；
②下腹部轻压痛，双肾区叩痛；
③血WBC总数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白，RBC 2～5/HPF，WBC满视野/HPF，白细胞管型5～15/HPF。
2.为明确诊断，应进一步做①肾功能检查如BUN、Cr、尿浓缩试验、尿渗透压、血和尿β2一MG等；
②血培养、尿培养、尿细菌菌落计数药敏试验；
③泌尿系影像学检查及B超。
病例分析题八 患儿，男，9岁，尿液分析结果可见PRO，连续一周每日尿量300ml，伴有眼睑水肿、乏力、腰痛。血压187/105 mmHg。入院前无腹泻、呕吐、大面积烧伤、失血、重症肝病、创伤等肾前性疾病及尿路梗阻等肾后疾病。既往无肾病史。
1．该病人尿量是否正常原因如何 2．该病人最有可能患什么疾病要确诊血尿来源应做哪些检测项目 参考答案 1.每日尿量300ml400ml／24h符合少尿概念，因此不正常。由于病人无肾前和肾后性疾病，因此应考虑肾性少尿。肾性少尿原因常见于①急性肾小球肾炎；
②各种慢性肾功能衰竭；
③肾移植术后急性排异反应。
2.该病人有肾性少尿和高蛋白尿，同时伴有眼睑浮肿、乏力、腰疼等肾性疾病症状，又