糖尿病指南ppt医学课件

第一部分流行病学 诊断分型 预防 教育管理 2003年版 2007年版 2010年版 2013年版 我国指南的发展历程 2007年版三级预防提出明确目标和措施血糖控制目标更为严格 强调早期达标的重要性 2010年版修改血糖控制目标强调综合治疗和心血管病变的防治制定新的诊治流程图 2003年初次编写坚持预防为主的方针重点关注糖尿病高危人群的筛查 及早发现和监护 2013年版 中国指南 中国证据 中国实践更注重在中国人群中产生的临床证据 2013版指南重要变更 控制目标空腹血糖由3 9 7 2mmol L改为4 4 7 0mmol L收缩压由130mmHg改为140mmHg合并心血管疾病者LDL c目标由2 07mmol L改为1 8mmol L修订降糖药物治疗流程图增加胰岛素治疗路径和新诊断2型糖尿病患者胰岛素强化治疗路径修订肥胖2型糖尿病患者手术治疗适应证采用新的妊娠糖尿病和代谢综合征诊断标准增加糖尿病与口腔疾病章节 中国糖尿病流行趋势与挑战 中国糖尿病流行病学形势更严峻 城市患病率 患病率 2010年中国国家疾病控制中心和中华医学会内分泌学分会调查18岁以上人群糖尿病患病率 WHO1999诊断标准 患病率9 7 同时以糖化血红蛋白 HbA1c 6 5 作为糖尿病诊断标准 患病率11 6 我国糖尿病流行特点 2型糖尿病占90 以上发达地区的糖尿病患病率明显高于不发达地区未诊断的糖尿病比例高达60 男性 低教育水平是糖尿病的易患因素患者的平均BMI约25kg m220岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加糖尿病合并心脑血管疾病常见 控制达标率低 JiLN etal AmJMed 2013 126 925 e11 925 e22 糖尿病的诊断与分型 糖尿病的诊断 空腹状态 至少8h未进食随机血糖 不考虑上次用餐时间 一天中任意时间的血糖 诊断标准 仍采用WHO1999标准暂不采用HbA1c诊断糖尿病HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足HbA1C测定的标准化程度不够 糖代谢的分类和标准 糖代谢状态分类 WHO1999 注 IFG或IGT统称为糖调节受损 IGR 即糖尿病前期 口服葡萄糖耐量试验 OGTT 方法 1 晨7 9时开始 受试者空腹 8 10h 后口服溶于300ml水内的无水葡萄糖粉75g 如用1分子水葡萄糖则为82 5g 儿童则予每公斤体重1 75g 总量不超过75g 糖水在5min之内服完2 从服糖第一口开始计时 于服糖前和服糖后2h分别在前臂采血测血糖3 试验过程中 受试者不喝茶及咖啡 不吸烟 不做剧烈运动 但也无须绝对卧床4 血标本尽早送检5 试验前3天内 每日碳水化合物摄入量不少于150g6 试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药 利尿剂或苯妥英钠等3 7天 糖尿病病因学分类 WHO 1999 其他特殊类型糖尿病 1 其他特殊类型糖尿病 2 1型糖尿病的特点 青少年1型和2型糖尿病的鉴别要点 1型和2型糖尿病的区分 不能依据血糖水平或酮症区分1型还是2型糖尿病血清C肽和谷氨酸脱羧酶 GAD 抗体及其他与1型糖尿病相关的自身免疫标记物的检测有助于鉴别诊断如果对诊断有任何不确定时 可先做一个临时性分类 用于指导治疗 然后依据对治疗的初始反应再重新评估 糖尿病防治中的三级预防 一级预防策略 分级管理高危人群优先筛查强化生活方式干预 2型糖尿病的危险因素 成年人糖尿病高危人群的定义 成年人糖尿病高危人群的定义 儿童和青少年中糖尿病高危人群的定义 筛查年龄和频率 成人高危人群 及早开始成人非高危人群 40岁开始儿童青少年高危人群 10岁开始 青春期提前者从青春期开始 筛查方法 推荐采用OGTT 空腹血糖和糖负荷后2小时血糖 进行OGTT有困难的情况下可仅筛查空腹血糖 但有漏诊的可能性常规筛查暂不推荐HbA1c检测如果筛查结果正常 3年后重复检查 2型糖尿病干预研究 生活方式干预 药物干预 1 PanXR etal DiabetesCare 1997Apr 20 4 537 44 2 杨文英等 中国内分泌代谢杂志 2001 17 3 131 4 3 KnowlerWC etal NEnglJMed 2002Feb7 346 6 393 403 4 ChiassonJL etal Lancet 2002Jun15 359 9323 2072 7 5 BuchananTA etal Diabetes 2002Sep 51 9 2796 2803 6 Lindstr mJ etal DiabetesCare 2003Dec 26 12 3230 6 7 KosakaK etal DiabetesResClinPract 2005Feb 67 2 152 62 8 LiG etal Lancet 2008May24 371 9626 1783 9 9 DREAMTrialInvestigators Lancet2006 368 1096 1105 10 DeFronzoRA etal NEnglJMed 2011Mar24 364 12 1104 15 11 TheORIGINTrialInvestigators NEnglJMed 2012Jun11 伏格列波糖VICTORY2009 阿卡波糖 二甲双胍 中国5中心3年观察研究2 生活方式干预可延缓IGT进展 中国大庆研究芬兰糖尿病预防研究 FDPS 相对风险下降36 美国糖尿病预防项目 DPP 相对风险下降58 Lancet2008 371 1783 89 Lancet2006 368 1673 79 NEnglJMed2002 346 393 403 暂不推荐使用药物干预预防糖尿病 二级预防的策略 新诊断和早期2型糖尿病患者 严格控制血糖具有心血管疾病危险因素患者 降糖 降压 调脂 主要是降低LDL C 和阿司匹林治疗 三级预防策略 血糖控制目标个体化降压 调脂 主要是降低LDL C 阿司匹林 糖尿病教育和管理 糖尿病的控制不是传统意义上的治疗而是系统的管理 教育和管理目标 糖尿病教育的内容 1 糖尿病的自然进程2 糖尿病的临床表现3 糖尿病的危害及如何防治急慢性并发症4 个体化的治疗目标5 个体化的生活方式干预措施和饮食计划6 规律运动和运动处方7 饮食 运动 口服药 胰岛素治疗及规范的胰岛素注射技术8 自我血糖监测 SMBG 尿糖监测和应采取的干预措施9 SMBG 尿糖监测和胰岛素注射等具体操作技巧10 口腔护理 足部护理 皮肤护理的具体技巧11 特殊情况应对措施 如疾病 低血糖 应激和手术 12 糖尿病妇女受孕必须做到有计划 并全程监护13 糖尿病患者的社会心理适应 血糖监测 自我血糖监测时间点 餐前血糖胰岛素治疗的患者其他降糖治疗有低血糖风险时餐后血糖注射餐时胰岛素的患者采用饮食和运动控制血糖者睡前血糖注射胰岛素 特别是晚餐前胰岛素的患者夜间血糖了解有无夜间低血糖出现低血糖症状或怀疑低血糖时剧烈运动前后 血糖自我监测的频率 根据需要 其他心血管疾病风险因子的监测 血脂每年应至少检查一次血脂 包括LDL C 总胆固醇 甘油三酯和HDL C 用调脂药物者应在用药后定期评估疗效和副作用血压每次就诊时均应测量血压指导高血压患者每日在家中自我监测血压并记录 临床监测方案 2型糖尿病的医学营养治疗 营养治疗总则 糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗控制总能量的摄入 合理 均衡分配各种营养素针对超重或肥胖者推荐适度减重 医学营养治疗的目标 维持合理体重提供均衡营养的膳食达到并维持理想的血糖水平减少心血管疾病的危险因素 血脂 血压 减轻胰岛素抵抗 降低胰岛 细胞负荷 营养素 脂肪供能 30 饱和脂肪酸供能 7 单不饱和脂肪酸供能10 20 多不饱和脂肪酸供能 10 胆固醇摄入量 300mg d碳水化合物供能占50 60 低血糖指数食物有利于血糖控制每日定时进餐 蛋白质肾功能正常者 占供能比的10 15 优质蛋白质超过50 显性蛋白尿患者 蛋白质摄入量每日每千克体重0 8gGFR下降者 蛋白质入量每日每千克体重0 6g饮酒不推荐糖尿病患者饮酒女性每天饮酒的酒精量不超过15g 男性不超过25g 15g酒精相当于450ml啤酒 150ml葡萄酒或50ml低度白酒 每周不超过2次警惕酒精可能诱发的低血糖 避免空腹饮酒 膳食纤维推荐每日推荐摄入量14g 1000kcal盐每天6g以内限制摄入含盐高的食物 例如味精 酱油 盐浸等加工食品 调味酱等微量营养素根据营养评估结果适量补充不建议长期大量补充维生素E 维生素C及胡萝卜素等具有抗氧化作用的制剂 2型糖尿病的运动治疗 指导原则 在医师指导下进行 运动前要进行必要的评估不宜运动情况空腹血糖 16 7mmol L反复低血糖或血糖波动较大急性代谢并发症合并急性感染增殖性视网膜病严重肾病严重心脑血管疾病 指导原则 运动量每周至少150min中等强度的有氧运动 50 70 最大心率 运动时有点用力 心跳和呼吸加快但不急促 运动形式中等强度的运动包括快走 打太极拳 骑车 乒乓球 羽毛球和高尔夫球等每周最好进行2次抗阻运动与患者身体承受能力相适应记录运动日记 运动前后要加强血糖监测 运动量大或激烈运动时应建议患者临时调整饮食及药物治疗方案 以免发生低血糖 戒烟 吸烟与肿瘤 糖尿病大血管病变 糖尿病微血管病变 过早死亡的风险增高相关应劝诫每一位吸烟的糖尿病患者停止吸烟 第二部分控制目标及降糖 降压 降脂 抗血小板治疗 2型糖尿病综合控制目标 首要原则是个体化空腹血糖控制目标由3 9 7 2mmol L改为4 4 7 0mmol L 以避免增加低血糖发生的风险循证医学研究中把收缩压控制到 130mmHg时 没有看到显著减少糖尿病大血管并发症和死亡风险 故将收缩压的控制目标修订为140mmHg二级预防中LDL C目标定为 1 8mmol L 与国际多数指南一致 制定控制目标的首要原则是个体化 合理控制目标 HbA1c 7 适合大多数非妊娠成年患者更严格 如 6 5 的目标病程较短 预期寿命较长 没有并发症 未合并心血管疾病 且不发生低血糖的患者更宽松的目标 如 8 0 有严重低血糖史 预期寿命较短 有显著微血管或大血管并发症 严重合并症 病程较长 难以达到常规目标者避免出现急性高血糖症状或与其相关的并发症 高血糖治疗路径 口服降糖药物分类 二甲双胍 肾功能不全 血肌酐水平男性 132 6ummol L 女性 123 8umol L或eGFR 45ml min 二甲双胍 二甲双胍 二甲双胍是药物治疗的首选若无禁忌证 二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中 常用药物剂型剂量 二甲双胍降低中国新诊断T2DM患者HbA1c1 8 且不受BMI影响 自基线至16周的校正后的HbA1c变化 LOCF 方差分析显示 三组间HbA1c降幅没有统计学差异 P 0 664 平均剂量 患者 天 SD 1405 0 400 5 1421 7 337 1 1446 5 386 6 LinongJi PloSone 2013 8 2 e56703 与格列吡嗪比较 二甲双胍治疗降低中国T2DM患者CVD发生风险 HongJ etal DiabetesCare 2013 36 1304 校正基线糖尿病病程 CAD病程 年龄 性别 吸烟史后 二甲双胍组患者心血管事件复合终点发生风险显著低于格列吡嗪组患者 磺脲类 常用药物剂型剂量 格列奈类 需在餐前即刻服用可以在肾功能不全的患者中使用 常用药物剂型剂量 噻唑烷二酮类 常用药物剂型剂量 糖苷酶抑制剂 合用 糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖 治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜 而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差 常用药物剂型剂量 P 0 6320 基线至研究结束的HbA1c降幅 主要终点 达到非劣效 P 0 8999 YangWY etal TheLancetDiabetes Endocrinology EarlyOnlinePublication 18October2013 阿卡波糖300mg d与二甲双胍15