[摘要]目的：评估上颌前牙骨量不足种植修复的美学效果。方法：25例上颌前牙骨量不足的缺牙患者接受种植手术及软硬组织移植术，共植入44颗种植体，修复后追踪1年以上。结果：经1～3年的临床随访，25例患者44颗植体的存留率为100%。13例患者行软组织手术成形的粘膜瓣均成活，术后1年收缩率平均为52%。红色美学指数评分，18例为高得分组，7例为中得分组。10例女性患者出血指数均为0，15例男性患者出血指数为0或1。单个种植体植入，龈乳头Jemt分级为3度，多种植体植入时，Jemt分级为1到3度。冠修复半年后行问卷调查，患者满意度为100%。结论：前牙种植区骨量不足经过软硬组织移植后美学效果基本能达到患者要求，但随访时间稍短，特别对于软组织移植的效果还需做长时间的随访观察。
[关键词]上颌前牙；种植体；骨量不足；美学效果
[中图分类号]R783.4 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）09-0932-04
种植修复已广泛应用于临床，且成功率越来越高，因此人们开始关注修复的美观问题。但外伤、肿瘤手术及长期缺牙状态均会造成牙槽嵴软硬组织的吸收、缺损或改建，造成种植体植入时软硬组织量不足，种植修复困难，特别是前牙区的种植美学修复已成为当前国内外种植学界的热点。现将我院对上颌前牙区骨量不足患者行种植修复的美学效果分析报道如下。
1 资料和方法
2008年6月～2011年6月在我院种植中心接受上颌前牙骨量不足种植治疗的患者25例（男15例，女10例），年龄17～50岁（平均 27 岁）。单个种植体12例，两个种植体8例，两个以上种植体5例，共44颗种植体。缺失原因主要是外伤及牙周病拔除。其中水平型骨缺损8例，垂直型骨缺损5例，剩余12例均为混合型骨缺损。所有患者无种植手术禁忌证，缺牙间隙有足够的近远中宽度、颌间距离及良好的咬合关系。
1.1 术前准备：术前常规检查，排除种植手术禁忌证；告知并签署手术知情同意书；拍摄缺牙区根尖X线片、上下颌骨曲面体层摄影片，了解缺牙区牙槽骨骨密度、骨量、邻牙情况，测量可用骨的高度，选取适当的种植体。
1.2 种植手术：25例患者采用Replace或3i种植体系统。在严格消毒条件下，常规局部麻醉后于种植部位切开牙龈（偏腭侧切口），翻瓣，暴露牙槽骨，刮尽肉芽组织。球钻定位，逐级备洞，植入种植体，Bio-oss人工骨粉植入缺损区并覆盖Bio-Gide可吸收膜，潜入式缝合。其中13例植入区软组织不足者，在Ⅰ期或Ⅱ期手术时采用腭侧旋转瓣、龈乳头再生技术[1]来增加种植体两侧龈乳头高度。种植体植入后1周、3个月、6个月、12个月复诊，以后每年复诊1次，摄X线片，检查种植体生长稳定情况、种植体和修复体的稳定情况和种植体周围牙龈健康情况。
1.3 种植修复：6个月后进行义齿修复。
1.4观察指标
1.4.1 存留率：统计种植体松动脱落数量，计算种植体术后1～3年累计存留率。
1.4.2 粘膜瓣收缩率：手术当天在固定粘膜瓣后立即测量瓣的长与宽，计算记录移植粘膜的初始面积，术后1年时再次测量粘膜瓣区域的长与宽，计算其面积，确定收缩率。计算公式：（初始面积-1年时测量面积）/初始面积×100%[2]。
1.4.3 红色美学指数：2005年Furhauser等[3]提出了美学区种植体周软组织评估指标红色美学指数（the pink esthetic scores，PES）。PES共包括7个参数，即近中龈乳头、远中龈乳头、唇侧龈缘水平、软组织形态、牙槽突外形、软组织颜色、软组织质地，每个参数等级评定有0、1、2三个等级，2代表最佳，0代表最差，总分最高为14，最低分为0，分别代表种植体周软组织美学疗效最佳和最差。PES可分为低（0～4）、中（5～10）、高（10～14）3组。
1.4.4 出血指数：出血指数（bleeding index，BI）0=牙龈健康，无炎症及出血；1=牙龈颜色有炎症性改变，探诊不出血；2=探诊后有点状出血；3=探诊出血沿牙龈缘扩散；4=出血流满并溢出龈沟；5=自动出血。所有种植患者检查时均未进行牙周洁治。
1.4.5 龈乳头外形指数：Jemt龈乳头外形指数：①0度为无龈乳头；②1度为龈乳头高度不足楔状隙高度的一半；③2度为龈乳头高度达楔状隙高度的一半，但不足以填满整个楔状隙；④3度为龈乳头完全充满楔状隙；⑤4度为龈乳头过度增生[4]。
1.4.6 在冠修复6个月后进行复诊时，对每个患者进行调查，将美学区种植修复后患者的满意度分为满意、较满意和不满意3个等级。
2 结果
经1～3年的临床随访，25例患者44颗种植体存留率为100%，13例行软组织手术成形的粘膜瓣均成活，收缩率平均为52%，12例未行软组织手术患者PES均为高得分组，13例行软组织手术中有6例为高得分组，7例为中得分组。患者依从性比较好，特别是女性患者，出血指数均为0，男性患者出血指数为0或1。所有患者口腔卫生良好。12例单个种植体植入患者，复诊时龈乳头Jemt分级为3度。多植体植入患者，种植牙与天然牙之间的龈乳头Jemt分级为2度或3度，种植牙与种植牙之间的龈乳头Jemt分级为1度或2度。问卷调查结果显示，有87%的患者对种植修复的效果表示满意，13%的患者表示较满意，无不满意患者。
综合各种观察指标，8例水平型骨缺损患者龈乳头Jemt为分级3度，唇侧丰满度较好；5例垂直型骨缺损患者龈乳头Jemt分级为3度或2度，唇侧丰满度较水平型骨缺损稍好；12例混合型骨缺损不管是龈乳头Jemt分级还是唇侧丰满度较前两种骨缺损稍差。
3 典型病例
某女，24岁。因车祸外伤导致11、21、22根折，于外院拔除21、22残根。并行11根管治疗桩冠修复。患者来我院就诊欲行21、22区种植修复，要求尽早修复缺牙并尽可能提高美学效果。口腔检查可见左上中切牙和侧切牙的唇侧有明显凹陷，骨板薄且软组织量少呈混合性组织缺损（如图1）。全景片显示：骨水平高度较为理想，上下颌骨无其它骨质折裂（如图2）。治疗：于21、22区牙槽嵴偏腭侧切开，唇侧做附加切开，翻瓣查看， 缺牙区域近远中间隙小于12mm，颊舌侧牙槽嵴顶组织宽度约为4mm，角化牙龈宽度可。在21、22原牙槽嵴位置逐级备洞，植入两枚3i IFNT 3.25mm×13mm种植体，上封闭螺丝。左上侧切牙区种植体根方颊侧暴露少许植体，加入人工骨和自体骨（如图3），并在腭侧切牙乳头取带蒂随意型骨膜-结缔组织瓣（vascularized interpositional periosteal-connective tissue，VIP-CT）嵌插于唇侧黏膜与骨组织之间，潜入式缝合（如图4）。术后6个月复诊行二期手术，见种植区软硬组织丰满，粘膜色泽正常（如图5）。二期手术后常规取模，并行贵金属烤瓷单冠修复，修复后唇侧软硬组织丰满，患者无不适，对修复效果表示满意（如图6）。 4 讨论
4.1牙槽嵴的形态是牙龈形态的基础，同天然牙一样，种植体与天然牙、种植体之间的牙槽嵴的骨吸收同样引起龈乳头的退缩。Tarrow等[5]的研究发现，邻牙接触点到牙槽骨的距离不大于5mm时，龈乳头的存在率为98%，距离为6mm时，存在率为56%，7mm时则下降至27%。因此认为邻牙接触点到牙槽骨的距离是保存龈乳头存在的一个关键因素。本组病例均采用引导骨再生（guided bone regeneration，GBR）技术恢复牙槽骨的高度和宽度。结果显示，能恢复和保留较好的软组织和龈乳头形态。本次临床观察还显示，水平型骨缺损患者美学效果要好于垂直型及混合型骨缺损患者。Simion M[6]认为，单纯引导骨组织再生技术成骨量受限制，GBR技术多用于牙槽嵴厚度不足时，以增加牙种植区唇颊侧厚度。对于垂直型及混合型骨缺损患者还可以利用上置法植骨（Onlay）术、骨劈开术来增加呀牙槽骨的高度和宽度，但由于Onlay植骨术需要取自体骨，骨劈开术的创伤也较大，所以在临床上患者选择不多。
4.2 手术时尽可能保留附着龈和游离龈，因为附着龈和游离龈能为种植体周围提供正常色泽﹑质地的软组织[7]。使用各种软组织处理方法帮助获得长期的美观及功能良好的种植修复。
4.3 种植体与邻牙之间骨的宽度至少为2mm，两种植体间距离至少为3mm，有利于牙间乳头成形。这是种植修复获得美观效果的先决条件。研究发现，当两个种植体间的距离3mm，修复后观察龈乳头形态尚能充满牙间隙。
4.4在上前牙区域，单个与多个牙缺失的种植修复程序﹑方法都有所不同，单牙修复后，龈乳头重建率比较高，如果缺失牙大于2颗，且种植数目等于缺牙数目，那种植体之间很难产生良好形态的龈乳头，适当的减少种植体数目，将有利于增加美学效果，因为这样能防止修复体覆盖的软组织区域过小，使种植体周围软组织更加丰满[10]。
4.5 在有些情况下，通过软硬组织移植后仍无法达到种植美学效果时，也可以利用视错觉的手段一种植义齿修复技术达到目的，例如利用粉红瓷来模拟牙龈组织[11]。
4.6 种植体周围软组织的每一次切开和剥离都会造成软组织本身的创伤和对基骨血运的影响[11]，所以要求在术前要有周密、审慎的计划和预测，从而达到种植美学效果[13]。
综上所述，前牙种植区骨量不足经过软硬组织移植后美学效果基本能达到患者要求，但随访时间稍短，特别对于软组织移植的效果还需做长时间的随访观察。总之，要达到前牙区种植的美学效果除了规范的手术操作，种植术后足够的愈合时间、口腔健康教育工作和定期复查都是必须的。
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[收稿日期]2013-02-20 [修回日期]2013-04-15
编辑/何志斌