颈部外伤参考课件

1 颈部外伤 毛昳楠2017 1 9 2 概述 咽喉位于颈前 上有上颌骨 下有胸骨 两侧有胸锁乳突肌前缘遮盖 后部受颈椎保护 喉头可向左右上下移动 因而受创伤机会较少 但在意外事故 自杀 战伤时可被累及 咽喉具有呼吸 吞咽发声等功能 邻近又有重要的大血管 神经 遭受创伤时 轻则影响进食 发声 重则引起呼吸困难 窒息 大出血 休克 甚至死亡 3 分类 咽喉外伤包括闭合性损伤 挫伤 软骨骨折和脱位 开放性损伤 如切割伤 刺伤 贯通伤等发生外伤后 除出现咽喉部症状外 在重症病例 还可因颈部大血管受伤而发生致命性大出血 脑供血障碍及脑缺氧等症状 如臂丛受伤 则引起上肢瘫痪 脊髓受伤 可出现高位截瘫 胸膜顶受伤 可发生气胸 4 咽喉外伤时出现的症状 早期 以呼吸困难 吞咽障碍及大出血为主 中期 以继发性大出血及邻近器官炎性病发症 如颈深部感染 纵膈炎 颈椎骨髓炎等 为主 晚期 有咽喉瘢痕性狭窄 瘘管形成及声带麻痹等后遗症 5 一 闭合性损伤 喉挫伤 软骨骨折及脱位 喉挫伤 软骨骨折及脱位 多因受到外力打击 坚硬物体挤压 扼勒颈部等外伤所引起 6 7 症状 症状以局部疼痛为主 说话 吞咽或咳嗽时疼痛加重 有时放射至耳部 常有声嘶或失声 喉粘膜如有破裂则发生窒息 伤势严重者 一般情况不佳 可失去知觉 8 检查 喉挫伤时常见颈部肿胀或出现瘀斑 如伴有颈部软组织内出血及气肿 则颈部变得极为粗大 触诊除有喉压痛外 有时可听到不明显的软骨摩擦声 喉部可能出现不正常的运动 也可发生皮下气肿 气胸或纵膈气肿 9 辅助检查 喉镜检查 轻者仅见粘膜下出血 重者可见喉粘膜破裂 喉内软组织变形或移位 喉腔狭窄或声带活动障碍 X线拍片及CT检查 可显示软骨骨折或脱位 喉狭窄的范围 有无胸部并发症等 10 治疗 对喉部单纯性挫伤 对症治疗 无需特殊处理 软骨骨折而无移位者 宜固定头颈部 避免做太多的颈部运动及吞咽动作 如发生多发性骨折 软骨已成碎块和发生移位 宜先行低位气管切开术 然后通过喉裂开术进行复位并用细钢丝固定碎裂软骨 缝合撕裂的粘膜 喉内置橡皮管或塑料膜三周 环杓关节及环甲关节脱位者 应及早使其复位 11 注意 应予严密观察 注意有无呼吸困难和纵膈气肿发生 必要时宜行气管切开术 对喉粘膜已发生水肿者 气管切开术宜早不宜迟 12 二 开放性损伤 咽喉刺伤 切伤及贯通伤 咽喉刺伤 较少见 伤口虽小但损伤较深 大多并发皮下气肿及咯血 单纯口咽部刺伤可见于儿童口含竹筷或铅笔等物 不慎跌扑而造成 咽喉切伤 多见于刎颈者 以横切口多见 损伤甲状舌骨膜时可与咽部相通 伤及甲状软骨时可累及会厌软骨 咽喉贯通伤 多发生于战时 如枪伤 炸伤和玻片伤等 损伤范围广泛 常伴有颈部大血管 颈椎的外伤 常来不及救治而死亡 13 症状 因创口的深浅 范围而异 浅表的外伤 未伤及软骨及穿通咽壁而仅有咽喉外软组织损伤者 与一般颈部表浅外伤的症状相同 涉及咽腔和喉内的外伤则一般情况严重 可因频繁咳嗽而使局部疼痛加重 伴有声嘶或失声 常发生大出血 休克和呼吸困难 有时发生咽下困难 14 检查 首先要注意病人一般情况 如呼吸 脉搏 血压等 严重的咽喉开放性外伤病人 可见唾液从伤口流出 通过伤口 常可见到咽壁及喉内组织 颈部大血管及神经束也往往暴露于伤口之中 对此类病人的检查须特别慎重 检查前应事先准备好良好的照明设备及抢救止血器械 如无充分准备 不能冒然取出伤口内的凝血块或异物 也不宜用探针探查伤口 以免引起大出血 15 通过迅速而仔细地检查 及时抓住主要矛盾 如出血 休克 窒息 颈椎外伤等 首先进行抢救处理 16 治疗 对开放性咽喉外伤病人 应立即进行抢救并收住院治疗观察 按一般外科处理原则防止休克 出血和窒息 并随时准备施行气管切开术 17 1 出血的处理 颈部外伤时的大出血有原发性和继发性两种 其危险性如下 出血急而量多 有引起脑缺氧或气栓形成的危险 伤口与咽喉相通 易发生感染 引起败血症 继发性大出血 多因伤口感染 异物穿破血管或一过性血压升高 如在体位变动 咳嗽之时 所致 常可造成死亡 18 止血时注意 1 急救时 只能用填塞止血法 不能施行环形绷带包扎法 以免影响脑部血液供应 见后图 为防止呼吸困难 可先行气管切开术 待病人一般情况好转后 常需进行血管结扎术 结扎一切可疑的出血点 并进行输血 19 2 在无止血和输血条件下 万勿冒然取出填塞物 以免再次发生大出血而措手不及 3 出血剧烈者 可一面用手压迫止血 一面进行颈部血管探查术 颈内静脉破裂者 有发生气栓可能 此时须急将静脉裂口用手指封闭 同时扩大切口 在颈根处结扎静脉的近心端 结扎大动脉只有万不得以时方可采用 20 2 呼吸困难 或窒息 的处理 1 取出咽喉异物 吸除血或唾液 使病人侧卧或俯卧 托起下颌骨或将舌向口外牵出 并予以吸氧 2 当伤口与喉或气管相通时 可将气管套管或空心橡皮管自伤口暂时插入气管 置管时间不宜过长 呼吸困难缓解后即应补行气管切开术 21 3 先行环甲膜穿刺或切开术 待呼吸困难缓解后再行气管切开术 4 气管切开术 喉外伤的病人因随时有发生呼吸困难和窒息的可能 故对多数病人来说 气管切开术是必要的 5 气管切开术后若仍有窒息体征者 应详细检查胸部有无纵隔气肿及气胸 气胸可抽气或作闭式引流 纵隔气肿严重者 可自胸骨上切迹进行引流 22 3 休克的处理 多由于失血过多之故 此时除为解除呼吸困难而实施气管切开术外 应停止一切手术和不必要的操作与搬动 注意保暖 采取头低位 及早输液及输血 并应用强心剂 23 4 营养供给 咽部开放性外伤能否顺利愈合 与能否保证充分营养和防止伤口感染密切有关 通常下鼻饲管 给高热量的流质饮食 如有困难 鼻饲管也可从颈部创口或经食管造口 造口应位于伤口水平以下 放入 个别情况下须行胃造瘘术 24 5 伤口初期处理 1 开放性损伤 伤口应早期进行清创缝合 2 伤口未与咽喉 气管 食管相通 或仅有小的伤口相通时 清创后分层缝合 严密观察呼吸情况 暂不必行气管切开术 3 通入咽喉的大而深的伤口 除清创分层缝合外 应作气管切开术 保证伤口休息 易于早期愈合 喉软骨发生骨折错位 影响呼吸时 清创同时将软骨对位缝合 放入T形胶管支撑1 3个月 防止喉气管狭窄 25 4 如喉气管软骨缺损较多 在清创同时置入合适的T形硅胶管 可用舌骨或肋软骨或肌皮瓣等组织移植于喉气管前壁 进行喉气管成形术 伤口愈合后 3 6个月取出T形硅橡胶管 5 如气管缺损不超过3cm者 可进行气管端端吻合术 在修复伤口同时 应严格控制感染 给予激素以预防或减少水肿 避免瘢痕形成 以免造成咽喉气管狭窄 6 对有感染病例 则须切除全部失去活力的组织 使深部组织充分暴露 再行延期缝合 26 27 7 凡严重颈部伤口的急救处理 不可用颈部环形绷带包扎 以免发生喉水肿或加重脑水肿及脑缺氧 如用填塞止血法须包扎颈部时 可将健侧上肢高居过头作为支架 再用绷带将健侧上肢同伤侧敷料一道包扎 方不致压迫气管和健侧颈部大血管 28 6 异物的处理 表浅易取的异物可于术中取出 有条件时 可予X线拍片 CT及超声 以判断异物的位置 如在发现异物随着颈动脉而搏动者 说明异物在动脉附近 29 并发病 有局部感染 皮下气肿 纵隔气肿 吸入性肺炎 气管瘘 气管食管瘘 喉麻痹与喉狭窄等 30 术后处理 咽喉外伤病人在未脱离危险前 须有专人护理 严密观察病情变化 2 一般采平卧位 避免头 颈部的活动 3 对疑有咽部贯通伤者 应予禁食 嘱病人将唾液随时吐出 4 应用大量抗生素控制感染 注射破伤风抗毒素 31 4 对喉外伤病人已行气管切开术者 拔管时间不能太早 尤其是喉 气管软骨有损伤者 宜观察1 2个月 如无喉狭窄发生 再行拔管 32 小结 颈部外伤是一类急症 诊断容易 重点是要发现复合伤及并发症 做出正确的诊断 治疗的重点放在先救命 后治病上 一定想方设法先把命保住 再考虑其他治疗 重者治标 缓者治本 33 thanksforyourattention 个人观点供参考 欢迎讨论