第三章,围术期水电解质平衡失常的诊治

第三章围术期水 电解质平衡失常的诊治Thediagnosisandtreatmentofperioperativehydroelectrolyticimbalance 兰大二院外科ICU2013 8 31 水 电解质平衡是维持细胞正常代谢 脏器功能 乃至人体生命的必要条件 临床上 很多疾病都可影响机体维持水 电解质平衡的调节功能 从而发生各种紊乱 电解质紊乱也可导致病理生理改变 与机体内环境密切相关的四大平衡 水平衡 Waterbalance 电解质平衡 Electrolyticbalance 渗透平衡 Osmoticbalance 酸碱平衡 Acid basebalance 第一节麻醉手术对水 电解质平衡的影响 一 体液治疗的基础知识体液是以水为溶剂 以一定的电解质和非电解质成分为溶质所组成的溶液 存在于细胞周围的体液 为机体的内环境 内环境的稳定与体液的容量 电解质的浓度比 渗透压和酸碱度有关 围手术期病人体液容量 电解质浓度和成分等的变化对手术的成功 病人的康复产生影响 麻醉医师应掌握体液的基础知识 失衡的机制 诊断的要点 治疗的原则 从而在手术创伤等应激条件下 有效地纠正体液紊乱 维护内环境稳定 为病人生命安全提供相应的保障 水平衡的生理 男性60 女性50 的体重是水分 2 3的水分布于细胞内 1 3分布于细胞外 细胞外液1 4是血浆 3 4是组织间液 水的排除 尿 粪便 皮肤和呼吸的非显性蒸发 细胞内液以钾离子为主 是形成细胞内液渗透压的主要物质 细胞外液以钠离子为主 是形成细胞外液渗透压的主要物质 白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压的主要物质 体液的组成 细胞内液 ICF 占40 细胞外液 ECF 占20 血浆占体重的5 组织间液占体重的15 成人体液 占体重的60 体液的阴 阳离子浓度表 成人水 Na K的日出入量 第三间隙的概念 第一间隙 指组织间液第二间隙 指血浆两者在毛细血管壁侧互相交换称为功能性细胞外液 第三间隙 手术创伤或感染ECF转移到损伤或感染区域称为第三间隙 功能上不再与第一 第二间隙有直接联系成为非功能性细胞外液 水钠代谢的调节 水代谢的调节 口渴机制 血浆渗透性分子浓度 刺激渗透压感受器 产生口喝增加饮水 ADH分泌增多 减少水从肾脏的排出 钠代谢的调节 主要由肾调节 钠摄入增加 可从肾每日排出几十克钠 缺钠仅排出1mmol 23mg 尿量随血容量及尿钠浓度而变化 若钠吸取 或血容量 肾脏通过抗排钠和抗利尿反应减少尿钠和尿量排出 调控钠排出的主要机制 肾小球 肾小管平衡 肾内及肾外容量感受器 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS 用于体液治疗的液体 晶体液 crystalloids 主要包括电解质溶液或 和葡萄糖液维持性输液 补充生理性失液 呼吸 出汗 尿 便 补充性输液 补充病理性丢失或细胞外液转移至第三间隙成为非功能性细胞外液 胃肠减压 瘘管引流 胸水 腹水 治疗性输液 主要用于各种治疗与急救 纠正各种平衡失常或内环境紊乱 如水电解质 酸碱 渗透平衡紊乱 休克 胶体液 colloids 含大分子量物质的溶液 提高血胶渗压 如贺斯 菲克血浓 右旋糖苷等 严重低血容量的补充 因血管扩张需增加血容量的治疗 低蛋白性低渗血症的治疗 晶胶体液比较 输液制剂 1 生理盐水 0 85 NaCl与组织间液等张 0 9 NaCl与血浆等张因Cl 高于细胞外液50 并非生理 应叫等张盐水isotonicsaline 过多可引起酸中毒 可治疗碱中毒 输液制剂 2 乳酸盐林格氏液 在1000ml中将0 6 NaCl加0 3 乳酸钠 3 1g 再加KCl0 3g CaCl20 2g 使变成Na 130mEg L Cl 109 K 4 Ca2 3 Lactete 28mEg L 用于补充细胞外液 输液制剂 3 维持液 以补自由水为主的糖液再加入晶体液制成 用1 2 1 5等张盐水或LR的葡萄糖液 用1 2张是1号液 1 3张是2号液 1 4张是3号液 1 5张是4号液 2 3号液含K 不了解尿量者先用4号液 现一般用1 2等张盐水 输液制剂 4 血浆代用品 plasmasubstitutes 理想的血浆代用品应达到下列标准 分子量应等于或大于 肾阈 70 000D 消除半衰期t1 2 6小时 最好能在体内被代谢和利用无蓄积作用 无抗原性 对各系统器官无损害 不影响止血和凝血 不损害防御功能 不影响心肾功能和无致突致畸作用 价格合理 原料来源广泛 1 人白蛋白 6 或5 与血浆渗透压相等 t1 2 6小时 分子量6900D 在体内代谢和被利用 无蓄积作用 对各器官无损害 但有1 1000发生率的低血压 适用于血管间隙的大量蛋白丧失 如腹膜炎 广泛烧伤等 2 明胶Gelatin3 5 是用动物的皮胶精制成成 分子量30 000 35 000D t1 2 2 3小时 故持续作用时间短 对输入量无限制 又不影响交叉配血 在体内无蓄积 抗原性弱 过敏反应低 0 6 1 15 1000佳乐施 血定安 IL中还含Na 154mmol Cl 120mmol L pH7 4 0 3 最大量可输15L 3 羟乙基淀粉 HydroxyethylstarchHES 即贺斯 是用玉米淀粉经水解 环氧乙烷羟乙基化制成 含有羟乙基化糖元 二 麻醉对水 电解质平衡的影响 麻醉 anesthesia 的影响远较手术创伤的影响小 主要有以下方面 对血容量的直接影响 十分有限 通过内分泌系统影响体液调节 气道压力增高及血气变化可影响体液容量 改变血管张力及其容积 是麻醉的主要影响方式 三 手术创伤对水 电解质平衡的影响 创伤恢复期细胞外液 extracellularfluid ECF 增加的原因 创伤使细胞膜通透性增加 其离子交换特性发生改变 不透过膜的物质透过细胞膜使ECF增加 创伤时输入较多含Na液体 创伤或伴有感染肌肉中Na Cl 增高 功能性ECF丧失 神经内分泌因素的影响 疼痛 血压下降 使水钠潴留 血浆蛋白合成受抑制使血浆容量减少 组织间液增加 出现水肿 第二节 围术期体液治疗 一 围术期体液量平衡失常的诊疗二 围术期电解质平衡失常的诊疗 一 围术期体液量平衡失常的诊疗 一 体液补充量的分析判断 1 麻醉与手术前禁食 非正常体液丢失 禁食 禁水 按生理需要量的4 2 1法则估计 表1 以平衡液或等渗的晶体液补充 非正常体液丢失 肠道准备 过度通气 发热 出汗 隐性失液等 表2 2 围术期患者的生理需要量 成人每日正常基础生理消耗量参见表2 麻醉与手术期间或术后根据时间按4 2 1法则估算生理需要量 表1 以平衡液或等渗的晶体液补充 一 围术期体液量平衡失常的诊疗 一 体液补充量的分析判断 表1按4 2 1法则液体生理需要量的计算 一 围术期体液量平衡失常的诊疗 一 体液补充量的分析判断 表2每日机体消耗的体液 一 围术期体液量平衡失常的诊疗 一 体液补充量的分析判断 3 麻醉所致血管扩张造成的相对容量不足 麻醉实施前或麻醉作用开始时增加或加快输液 避免或减少前负荷的降低 防止血压下降 以胶体补充为主 5 7ml kg 4 围术期体液在体内再分布 手术创面 蒸发增加 需额外补充晶体液 参照表35 手术或手术后出血 补充血液或胶体液 一 围术期体液量平衡失常的诊疗 一 体液补充量的分析判断 表3不同手术创伤的体液再分布和蒸发失液 一 围术期体液量平衡失常的诊疗 二 围术期液体治疗 1 麻醉与手术期间液体治疗 1 麻醉与手术前丢失量和手术期间的生理需要量 禁食开始到手术结束 晶体液 第1小时补充总量的50 随后2小时各补充25 2 麻醉所致血管扩张的液体补充量 胶体液 5 7ml kg 3 术中体液再分布的补充 晶体液 4 麻醉手术期间失血的补充 红细胞丢失 凝血因子和血小板丢失 血容量减少 输血或补充胶体液 不同年龄平均血容量 Bloodvolume 输血指征 卫生部输血指南 2000年 Hb 100g L不必考虑输血Hb 70g L应考虑输入浓缩红细胞Hb70 100g L根据病人代偿能力 一般情况和其他脏器病变急性出血量大于30 血容量可输入全血 举例 70kg男性病人 行胃大部分切除术 术前Hb130g L 禁食10小时 术中于第一 第二小时各出血约150ml 第三小时出血50ml 手术历时4小时 请制定术中输液方案 举例 1 术前生理需要量 术前禁食 每小时需要量 4 2 1法则4 10 2 10 1 50 110ml h禁食10h生理需要要量 110 10 1100ml上述液体量的1 2在手术第一小时内输完 余量在后继的2 3小时内输完2 术前无额外缺失量 术前无呕吐胃肠减压等 举例 3 补偿性 CVE 输液 麻醉致血管扩张 一般5 7ml kg 此例以7ml kg计算 7 70 490ml手术第一个小时输入CVE490ml 累积缺失1100 2 550ml和生理需要110ml 共计1150ml余下累积缺失量550ml在第二和第三小时内输完每小时补充生理需要110ml 举例 4 继续损失量术中出血 术中第一 第二和第三小时失血150 150 50ml 平衡液以3 4 1 胶体液以1 1补充5 额外补充量 体液再分布 胃大部切除术属中等手术 需4 8ml kg 按6ml kg计算为6 70 420ml 举例 此例病人共需补液量补偿性扩容 血管扩张 490ml 推荐胶体 术中生理需要 4 110 440ml 晶体 术前累计缺失 110 10 1100ml 晶体 继续缺失 出血 350ml 胶体 额外补充量 再分布 420ml 晶体 补偿性扩容随麻醉作用的消失而消除 第三间隙液术后会逐渐进入血液循环需多少补多少 而不是缺多少补多少 一 围术期体液量平衡失常的诊疗 二 围术期液体治疗 2 术后所需要的体液量生理需要量 如前述4 2 1法则 额外损失量 恶心 呕吐 胃肠减压 伤口 引流管失血 失液 术后发热或室温过高所致的不显性失液 体温每增加1摄氏度 需水量增加约2ml kg 麻醉手术中 术后体液补充量的计算 脱水程度的估计 l 轻度脱水失水量占体重的2 3 或体重减轻5 仅有一般的神经功能症状 如头痛 头晕无力 皮肤弹性稍有降低 高渗性脱水有口渴2 中度脱水失水量占体重的4 6 或体重减轻5 10 脱水的体表症征已经明显 并开始出现循环功能不全的症征 3 重症脱水失水量占体重的6 以上或体重减轻10 以上前述症征加重 甚至出现休克 昏迷 脱水程度的估计 一 围术期体液量平衡失常的诊疗 三 体液治疗的实施 1 有效循环血容量基本充足仅需补充基础需要量和额外丢失量 常用晶体液 2 有效循环血容量不足 1 体液总量无明显不足 常用胶 晶结合补充 失血 30 或Hct 20 时须输血 2 体液总量不足 先考虑是否输血 再决定补液 常用胶 包括血液 晶结合 1 2 补充 一 围术期体液量平衡失常的诊疗 三 体液治疗的实施 3 特殊输液策略 1 围术期目标导向液体疗法 GDFT 脓毒性休克患者 目标 CVP 8 12cmH2O MAP 65 90mmHg 中心静脉血氧饱和度 ScvO2 70 2 小容量复苏 迅速恢复循环血容量 改善心脏循环功能 减轻组织水肿 降低颅内压 改善组织器官氧供 3 限制性液体治疗 避免液体过量 减少围术期并发症 一 围术期体液量平衡失常的诊疗 三 体液治疗的实施 4 补液的速度取决于 体液缺失程度 输液的品种 患者具体病情特点 监测结果 二 围术期电解质失衡的诊治 一 低钠血症 正常值 正常值135 145mmol L 低钠血症是指血清钠浓度低于135mmol L 一般伴有低渗血症 但也可能渗透压正常或升高 二 围术期电解质失衡的诊治 一 低钠血症 1 分类 二 围术期电解质失衡的诊治 一 低钠血症 2 病因及病理生理原因 AVP分泌的变化 术后较术前增加 肾内水处理的改变 大量低渗液的给予 TURP transurethralresectionoftheprostate 药物作用缩宫素利尿药 二 围术期电解