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HPV分型检测在宫颈疾病检查中的应用及亚能HPV基因分型检测 1 HPV发展进程 70年代德国人哈拉尔德 楚尔 豪森提出人乳头瘤病毒与宫颈癌有关系1995年国际癌症学会确定 人乳头瘤病毒是宫颈癌的主要病因 2008年10月6号哈拉尔德 楚尔 豪森获得诺贝尔奖 2 宫颈癌生物学病因研究的进程 3 子宫颈癌 唯一病因明确唯一可以早期发现和治疗唯一可望消灭HPV感染 特别是高危性 持续性感染引起子宫颈癌前病变 子宫颈上皮内瘤变 CIN和宫颈癌预防HPV感染就可以预防宫颈癌没有HPV感染就可以不罹患宫颈癌 4 我国宫颈癌流行现状 我国妇女患宫颈癌的比例15 10万 是仅次于智利的宫颈癌高发国家目前患者约40万 每年新增15万 据女性生殖道肿瘤首位我国的宫颈癌死亡率为11 34 据女性癌症死亡率第二位 特别在西部地区 宫颈癌居女性癌症死亡率之首我国已婚女性HPV感染率在10 左右 我国需惊醒宫颈癌相关筛查的适龄女性 不少于1亿 5 HPV病毒学基础知识 小环状双链DNA病毒2 直径50 55nm3 癌基因E6E7 6 14 66 低危型HPV 高危型HPV 7 HPV16 L1 主要衣壳蛋白 是疫苗的主要成分 L2 次要衣壳蛋白 是市售抗体的主要识别位点 E4 结合并破坏细胞角蛋白网 形成挖空细胞的外观 E2 负性调节E6和E7 维持凋亡和细胞周期的调控 通常在病毒发生整合 病毒整合时会破坏E2基因的结构 时失活 HPV的主要致癌基因E6通过抑制p53而阻断凋亡E7通过抑制pRB使细胞周期失控 X 8 生殖道HPV感染 高危型HPV感染通常没有症状 为一过性并可自愈 90 以上的病人两年内可痊愈 常见其他亚型继发或并发感染 多重HPV亚型感染极为常见自然免疫力差 感染后只有50 60 的女性产生抗HPV抗体 因此对同种基因型的HPV可再度感染 9 E6 E7 E2 良性湿疣 在上皮分化的终末阶段L1 L2开始表达 并组装形成病毒衣壳 最后完整的病毒颗粒从细胞内释放出来大量E4聚集 溶解细胞骨架蛋白 呈现挖空细胞的外观 低水平表达 以维持病毒基因组和细胞的生长 负性调节E6 E7保持细胞的分化和成熟确保能够产生完整的病毒颗粒 一过性HPV感染 10 E6 E7 在细胞发生恶变时丧失分化的能力 不同程度的细胞不成熟性DNA多倍体的出现 核的非典型性持续的增生能力 分裂相增多 高级别CIN 蛋白表达水平增高凋亡被阻断 细胞周期失控细胞开始发生恶变 在病毒整合时被破坏 持续性HPV感染 E2 11 宫颈癌防治现状 宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤 也是严重影响妇女身心健康 威胁妇女生命的重要原因之一 流行病学的调查显示 从50年代以来 由于子宫颈细胞学的广泛应用 全球子宫颈癌的发病率明显下降 但在发展中国家仍居妇科恶性肿瘤首位调查数字显示 我国25岁以上的妇女中 有超过70 的人数从未做过宫颈防癌检查 12 13 14 筛查的重要性 宫颈癌筛查不只是医师行为 更是政府的职责 是艰难的系统工程我国目前不可能做到像美国 澳大利亚那样建立规范化的筛查制度可以根据各地情况做区域性筛查 定点筛查 机会性筛查所有到妇产科门诊就诊者和各种体检者 都应做子宫颈细胞学检查 HPV检查 这需要妇产科医生的工作之一高危人群者更应行定期的检查和随诊 15 筛查的目的是识别和检出子宫颈癌前病变 而不是子宫颈癌 子宫颈癌多半有症状 是及时诊断问题子宫颈癌在癌前病变未被诊断 是没有进行检查和筛查 1 4患者从未进行细胞学检查1 4患者子宫颈癌前5年未进行细胞学检查筛查的准确性取决于 筛查方法的敏感性 特异性细胞学和HPV检查质量 16 子宫颈癌合并妊娠 是非常棘手的妊娠合并症 准备怀孕时仍要按照规范进行定期的细胞学检查 如孕前有高危因素 建议孕期及产后定期做宫颈细胞学检查 怀孕过程中若出现异常症状至医院就诊 由医生根据情况决定是否进行细胞学检查以及如何处理 妊娠期也应进行宫颈癌筛查 17 筛查应从何时开始 性生活开始后3年左右不晚于21岁 PracticeGuidelinesinOncology 2004 NCCN 18 何时终止筛查 年龄 70岁 在10年内已有3次以上之满意的细胞学检查正常者 可停止筛查 但若无上述筛查历史 或有不正常者 则建议继续筛查 有宫颈癌历史 雌激素暴露 免疫功能障碍 HIV 应继续长期筛查 PracticeGuidelinesinOncology 2004 NCCN 19 筛查的时间间隔 传统细胞涂片检查每年一次TCT每2年一次30岁以后 连续3次正常者 每2 3年一次FDA批准HPVDNA检测用于30岁以上的妇女联合细胞学检查同时使用细胞学和HPVDNA检测同时为阴性 筛查间隔可以3年一次注意对HPV感染的评估 PracticeGuidelinesinOncology 2004 NCCN 20 HPV检测应用于宫颈癌筛查 HPV病毒的发现 明确高危型HPV病毒持续感染为宫颈癌治病因高危型HPV感染通常为一过性感染并可自行清除但如自身免疫力较差 则会造成持续感染不同地区人群的宫颈癌患者中感染的HPV型别不同不同HPV型别致病类型及强弱不同 21 HPV检测的临床应用 细胞学结果为ASC的病例管理宫颈病变手术的术后随访与细胞学联合 应用于30岁以上女性的宫颈癌筛查指导HPV疫苗的使用 两种疫苗 4价 2价疫苗针对16 18 现有的HPV疫苗只能对HPV16 18 6 11型这四种型别的感染进行预防 且都以国外的研究数据进行研发对于中国女性的HPV感染型别的研究 有助于研发适合于中国女性的HPV疫苗 22 美国ASCCP2006年版 23 美国ASCCP 30岁妇女的宫颈筛查中联合筛查更为重要 HPV TCT HPV 1年重复TCT和HPV检查 都为 TCT HPV TCT 不管HPV是否正常 3年常规筛查 阴道镜 3年常规筛查 TCT结果为ASCUS及其以上病变 按ASCCP指南处理 24 TCT与HPV检测的联合应用于宫颈癌筛查 TCT与HPV检测联合使用几乎可以100 防止漏诊 同时也可监测HPV感染的转归 现有HPV疫苗仅针对四种型别HPV病毒的感染 更多的HPV型别感染仍需通过定期的联合筛查来防治 临床处理仍需遵循TBS诊断结果和三阶梯诊治流程 TCT联合HPV检测有助于宫颈病变的个体化处理 25 美国ACOG2009年版 2009年11月20日 美国妇产科大学 ACOG 发表关于宫颈癌筛查的最新指南意见 对于30岁以上的妇女 最佳的筛查方式是同时进行细胞学筛查 TCT 和宫颈HPVDNA检测 如果两项结果都正常 属于宫颈癌的低危人群 筛查的间隔最好在三年以上 26 HPV分型检测 分型才能区分持续或反复感染分型才能区分单一和多重感染后者危险更大不同型别不同的患病风险致病性差异不同型别不同的处理方案相同细胞及组织学类型HPV阳性与阴性要区别对待不同HPV感染型别要区别对待根据ASCCP指南 细胞学阳性 HPV16 18阳性可选择阴道镜检不同型别不同的致病类不同型别转归和愈后不同 美国ASCCP2006版 27 HPV分型检测应用 1 筛查 WHO建议HPV DNA检测不能用于30岁以下的女性 HPVDNA检测虽然对HPV很敏感 但是并不能预测它的病程和发展 要预测高危HPV是否可致癌 需要作基因分型测试虽然复查显示同型HPV阳性 但不能预料这个女性的宫颈疾病病程 仅增加了危险性 28 23890 筛查人数 细胞学 HPV 21409 细胞学 HPV 488 细胞学 HPV 370 细胞学 HPV 523 阴道镜检查533 无病例发现 发现3例 发现59例 发现114例 HPV分型检测应用 1 筛查 29 北美和欧洲的筛查研究显示 在 35岁的女性人群中 HPV试验检测 CIN2病变的敏感性和特异性分别为95 和93 细胞学检查发现 ASCUS的敏感性和特异性分别为60 和97 联合使用HPV检测和细胞学检查的敏感性比单独使用任何一种都显著提高 阴性预测值达99 100 HPV分型检测应用 1 筛查 30 HPV分型检测应用 2 阴道镜适应征 30妇女 细胞学未见上皮内病变和恶性细胞 HPV16 18建议阴道镜 2006consensusguidelinesanagementofwomenwithabnormalcervicalcancerscreeningtestswww AJOG ORG Pap阴性 HPV阳性 HPV阴性 三年内复检双相检查 16 18基因分型 阳性 阴性 阴道镜检查 一年内复检双相检查 31 波特兰的一项研究表明 30岁细胞学阴性的女性中 HPV16或18阳性的女性在10年随访中出现CIN3的比率分别为21 和18 与此相比 其他高危型HPV阳性的女性中 CIN3的风险性仅1 5 HPV分型检测应用 2 阴道镜适应征 32 Plummeretal10058例宫颈癌 8550宫颈鳞癌 1508宫颈腺癌和宫颈腺鳞癌HPV16感染与宫颈癌的相关具有普遍意义宫颈鳞癌 HPV16占46 63 HPV18占10 14 宫颈腺癌和宫颈腺鳞癌 HPV18占37 41 HPV16占26 36 HPV分型检测应用 2 阴道镜适应征 33 CIN2 3HR HPV 94 0 常见亚型 HPV16 33 58 31和52型LogisticRegression分析 HPV16 33和31与CIN2 3相关 是主要致病型 国家十五科研攻关项目 HPV分型检测应用 2 阴道镜适应征 34 四种HPV亚型在 30岁妇女宫颈癌筛查中的作用 35 HPV16亚型在 30岁妇女宫颈癌筛查中的作用 36 2009年 ASCCP 最新HPV检测指南 HPV阳性及细胞学正常 HPV16 18 其他高危型阳性 阴道镜 重复细胞学和HPV检测 间隔12个月 两者均阴性 细胞学阴性HPV 阴道镜 细胞学异常HPV 参照ASCCP指南 常规筛查 3年后 37 HPV分型检测应用 3 ASCUS分层 ASC病例的管理 2006ASCCP 大于20岁人群6个月后重复细胞学检查高危型HPV检测 可以用残留的液基做 阴道镜检查 40 60 2006consensusguidelinesanagementofwomenwithabnormalcervicalcancerscreeningtestswww AJOG ORG 38 HPV分型检测应用 3 ASCUS分层 316例ASCUS患者中 CIN 级以上的阳性检出率为18 99 60 316 宫颈细胞学诊断为ASCUS中 HR HPV阳性率为68 99 218 316 ASCUS组中HR HPV阳性患者CIN 级以上宫颈病变的检出率高于HPV阴性者 差异有统计学意义 P 0 001 39 HPV分型检测应用 4 绝经期妇女LSIL 2006consensusguidelinesanagementofwomenwithabnormalcervicalcancerscreeningtestswww AJOG ORG reflex HPV检测 6和12个月时细胞学 阴道镜 HPV阴性或阴道镜未发现CIN 12个月时细胞学是推荐的 HPV阳性或细胞学 ASC US 阴道镜是推荐的 HPV阴性或连续2次细胞学 阴性 常规细胞学筛查是推荐的 40 消融或切除治疗CIN失败的比率在1 25 之间 系统性的综述表明 不同方法的整体失败率为5 15 不同方法间无显著差异 大多数失败发生在治疗2年后 一个系统性综述报道 在治疗后20年内女性浸润癌的罹患率约10万分之56 高于美国普通人群 5 6每10万人年 HPV分型检测应用 5 宫颈病变的随访 41 治疗后随访中应用HPVDNA检测的系统性综述表明 其性能优于细胞学随访方法 治疗后6个月HPV检测鉴别复发 持续性CIN的敏感性达90 而且保持这种水平到24个月 与此相比 细胞学的敏感性大约为70 一些研究 不是所有研究 中 联合使用HPV检测和细胞学可