核医学第13章--放射性核素治疗

第13章 放射性核素治疗 Radionuclide Therapy 温州医科大学核医学教研室 王玲 第1节 131I治疗Graves病 131I Treatment of Graves disease GD 患者胡某 女性 患者胡某 女性 2525岁 岁 症状 症状 典型高代谢症群 典型高代谢症群 体征 体征 甲状腺明显肿大 重量估计约甲状腺明显肿大 重量估计约 280 280克 轻度眼突 心率克 轻度眼突 心率118118 次次 分 手震颤 分 手震颤 Wt 46 kgWt 46 kg 实验室检查 实验室检查 T T 3 3 T T 4 4 增高 增高 TSHTSH降低 降低 病人临床诊断 临床治疗方法有哪些 核医学可以治疗吗 131I 131碘 一 治疗原理 甲状腺高度选择性摄取131I Graves甲亢患者 甲状腺摄取131I超过正常 131I在甲状腺的有效半衰期平均为3 5 4 5d 131I 发射 射线在组织中的射程平均1mm 最 长4mm 既能破坏甲状腺组织 而对甲状腺周围 组织影响小 甲状腺组织可以受到131I 射线的交 叉火力照射而遭破坏 使甲状腺激素生 成减少 甲亢缓解或治愈 因此 只要131I剂量适当 则可破坏 一部分而又保留一部分甲状腺组织 达 到治疗目的 131I 不见血的手术刀 Graves甲亢患者 抗甲状腺药物疗效差 或对抗甲状腺 药物过敏者或无效 或用抗甲状腺药 物 ATD 治疗后多次复发 或手术后 复发的青少年Graves甲亢患者 二 适应证 有手术禁忌症或手术风险高 拒绝手术治疗 经手术治疗后复发的Graves甲亢患者 儿童及青少年甲亢经ATD或手术治疗效果差或 复发的患者 Graves甲亢伴白细胞或血小板减少 Graves甲亢伴房颤 ATD致肝损患者 禁忌证 妊娠或哺乳患者 严重肝 肾功能不全者 近期心肌梗死患者 高热 严重感染 131I 1 治疗前准备 禁用影响甲状腺摄取131I的药物及食物 测定甲状腺131I摄取率 测定甲状腺 激素和TSH水平 进行甲状腺显像并结合扪诊获得甲 状腺重量 三 治疗方法 重度甲亢患者 根据病情予对症 综合治疗 1 与抗甲状腺药物综合应用 2 与 肾上腺素能受体阻断剂合用 3 甲亢伴突眼病人综合治疗 同时使用糖皮质激素类药物 一旦甲状腺激素水平降至正常即 给予甲状腺激素 2 131I治疗剂量的确定 计划量 MBq或 Ci g 甲状腺重 g 131I治疗量 甲状腺131I最高 或24h 摄取率 计划每克甲状腺131I活度根据甲状腺大小和病情确定 70 100 Ci 2 6 3 7MBq 之间 决定剂量因素 甲状腺大小 质地 131I在甲状腺内的有效半衰期 年龄 病程 是否使用抗甲状腺药物治疗 个体敏感性 手术与否 131I应空腹口服 服131I后两小时 方可进食 以免影响吸收 3 给药方法及重复治疗 4 131I治疗后的注意事项 注意休息 避免剧烈活动和精神刺激 预防感染 病情严重者 服131I 2 3天后可考虑用抗甲状腺药 物治疗 勿揉压甲状腺 2周内禁用含碘食物与药物 服治疗量131I后 女病人12月内避孕 3 6月随访 痊愈 甲亢症状体征完全消失 甲状腺激素 水平恢复正常 好转 症状减轻 体征部分消失甲状腺激素 水平降低但未降至正常 无效 症状体征均无改善或反而加重状腺激 素水平无明显降低 复发 达痊愈标准后 再次出现甲亢的症状 和体征 甲状腺激素水平再次升高 甲减 出现甲低的症状和体征甲状腺激素水 平降低TSH升高 五 疗效评价 总体疗效评价 一次治愈率 70 6 有效率 90 以上 无效率 2 4 复发率 1 4 影响疗效的因素 甲状腺肿大明显 131I治疗前使用ATD 甲状腺131I转换率过大 患者胡某 女性 患者胡某 女性 2525岁 病史岁 病史6 6年年 症状 症状 典型高代谢症群 典型高代谢症群 体征 体征 甲状腺明显肿大 重量估计约甲状腺明显肿大 重量估计约 280 280克 轻度眼突 心率克 轻度眼突 心率118118 次次 分 手震颤 分 手震颤 Wt 46 kgWt 46 kg 实验室检查 实验室检查 T T 3 3 T T 4 4 增高 增高 TSHTSH降低 降低 既往治疗 既往治疗 抗抗甲状腺药物 含碘中药 甲状腺药物 含碘中药 病例分析 131I治疗前 症状 症状 高代谢症状消失高代谢症状消失 体征 体征 甲状腺缩小至正常 眼突甲状腺缩小至正常 眼突 改善 心率改善 心率7272次次 分 手震颤 分 手震颤 Wt 53kgWt 53kg 实验室检查 实验室检查 T3T3 T4T4 TSHTSH均恢均恢 复正常复正常 131I治疗后 患者胡某 女 51岁 病程5年 内科药物治 疗效不佳 甲状腺渐进性 长大 约320g T3 T4 TSH 131I治疗后 治疗后 六 131I治疗后不良反应及处理 早期反应及处理 2周内出现的反应为早期反应 1 全身反应 对症治疗 2 局部反应 持续一周左右可自行消 退 不需特殊处理 3 甲状腺危象 原因 对甲状腺细胞的直接破坏 与 剂量成正相关 个体敏感性 处理 严格掌握适应证 准确计算剂量 及时予甲状腺激素替代治疗 2 晚期反应 甲状腺功能低下 早发甲低 治疗后一年内发生的甲低 晚发甲低 一年后发生的甲低 原因 不清楚 与甲状腺接受131I剂量的大小无关 且 始终以每年2 3 的比例递增 非131I治疗所特有 自身免疫功能有关 处理 早期发现 及时甲状腺素替代治疗 1 近期随访 131I治疗1年内可按月或隔月随访一 次 2 远期随访 甲亢治愈后每隔1 2年随访一次 七 随访 手术 复发率低 并发症多 内科 疗效肯定 安全 很少引起持久性 甲低 疗程长 易复发 过敏反应 肝功能损害 WBC下降 131I 疗效好 简便安全 并发症少 费 用低 永久性甲低 八 与相关治疗方法比较及疗效分析 各种治疗方法优缺点 131 131I I可能是治疗甲亢成本效益最高 可能是治疗甲亢成本效益最高 的方法 不久的将来 常用的甲状腺的方法 不久的将来 常用的甲状腺 部分切除术将成为历史部分切除术将成为历史 David CooperDavid Cooper JAMAJAMA 1998 1998 131I治疗甲亢是核素治疗学最古老 最 成熟 应用最广的典范性治疗方法 第3节 131I治疗分化型甲状腺癌转 移灶 131I therapy of differentiated thyroid carcinoma 131I 分化型 DTC 甲状腺乳头状癌 滤泡状癌 混合型癌 髓样癌 未分化癌 甲状腺癌病理 DTC最佳治疗方案 1 手术 2 131I去除 3 甲状腺激素替代治疗 复发率最低 死亡率较单一 手术治疗降低3 8 5 2倍 一 131I清除术后残余甲状腺组织 1 提高转移灶摄碘功能 有利于发现及治疗转灶 2 减少复发率及死亡率 3 方便随访 提高Tg对复发和转移灶的检出 4 131I治疗后行全身显像 可以发现微小功能转移灶 有利于制定病人随访和治疗方案 131I去除甲状腺治疗的意义 1 适应症 肿瘤直径大于2cm的45岁以下患者 肿瘤直径小于2cm 病灶多发伴转移的45岁 以下患者 大部分肿瘤直径大于2cm的45岁以上患者 III期和IV期分化型甲状腺癌患者 妊娠期和哺乳期妇女而不愿终止妊娠者 甲状腺手术后创面未愈合者 肝肾功能严重损害 WBC3月 确定131I剂量原则同前 重复治疗 1 有专用隔离设施 污物贮存和排放 设施的病房中进行 2 住院期间病员的小便及排泄物应 按卫生防护要求处理后排入专用 污物贮存池内 3 待体内放射性达到1100MBq 30mci 以下时才能解除隔离和出院 放射防护问题 甲状腺癌颈部 肺门淋巴结转移 第1次治疗 病例分析 第2次治疗 第3次治疗 甲状腺乳头状癌肺弥漫性及颈部淋巴结 转移第1次治疗 第2次治疗 第3次治疗 第4节 骨转移癌和恶性骨肿瘤 的放射性核素治疗 我国每年有100多万骨癌新病人 乳癌 肺癌 前列癌60 80 发生骨转移 骨癌病 人要忍受极度的骨痛 生活质量很低 其 治疗目标是缓解疼痛 消除病灶 尽可能 延长病人寿命 过去主要依靠手术 外放 疗和化疗 虽各有其临床价值 但都有一 定的局限性和缺点 放射性核素内照射的优点 生物靶向性 一 原理 放射性药物可以选择性浓聚在骨转 移灶部位 利用其发射的 射线对肿瘤 进行内照射 抑制或破坏骨转移性肿瘤 病灶 为转移性骨痛患者提供广泛 持 久的缓解疼痛作用 缩小转移灶 防止 病理性骨折 提高患者生活质量 二 适应症 1 经临床及全身骨显像确诊的骨转移癌伴 有骨痛 尤其是前列腺癌 乳腺癌和肺 癌骨转移患者 2 骨转移肿瘤患者骨痛剧烈 骨显像示病 灶部位为放射性浓聚影 3 WBC 3 5 109 L Plt 80 109 L 三 禁 忌 证 1 经放疗及化疗后血象异常降低且恢复不 佳的患者 2 骨显像示转移灶仅为溶骨性冷区 且呈 空泡的患者 3 严重肝 肾功能障碍的患者 4 脊柱破坏伴病理性骨折或截瘫患者 四 治疗方法 1 患者准备 测定身高 体重 完善骨显像等检查 记录骨痛和生活质量评分 作为评价用 药疗效的基数 2 给药方法及常用药物推荐剂量 1 静脉给药 2 常用药物 氯化89锶 美他特龙 89SrCl2 3 4mCi 153钐 乙二胺四甲撑膦酸 153Sm EDTMP 89Sr为趋骨性核素 半衰期50 5d 线平 均能量0 58MeV 组织平均射程2 4mm 153Sm半衰期1 9d 线平均能量0 22MeV 组织中平均射程0 55mm 3 疗效评价和随访观察 疼痛缓解出现时间为1 2周左右 疗效持续时间1 3个月 疼痛缓解率达80 以上 骨转移病灶缓解率达30 左右 五 重复治疗 骨痛 或转移灶 未完全消失或有复发 前一次治疗疗效明显 血象无禁忌者 周期 3个月以上 六 注意事项 1 缓慢推注 2 监测血象 3 对症处理 4 闪耀显像 乳腺乳腺癌骨转移治疗前后对比癌骨转移治疗前后对比 骨转移癌前后对比骨转移癌前后对比 肾上腺嗜铬细胞瘤的131I MIBG治疗 32 P治疗血液疾病 放射性核素敷帖治疗 核素介入治疗 放射性粒子植入治疗 锝 99Tc 亚甲基二磷酸盐 云克 治疗类风湿 性关节炎 谢谢 2016 11