围术期血液管理,ppt医学课件

1 临床医技科室63个 病区132个 实际开放床位5000张 年门诊量360万人次 年住院病人26万余人次 年手术台数 120000余例 开放手术间 99间 苏醒室床位 41张 年手术室内麻醉量 近80000例 年无痛内镜量 36000余例 一附院概况 2 人员构成我院麻醉科始建于1956年 麻醉科第一任主任吴言钧教授始河南省麻醉专业创始人 职工 185人 医生118人 护士67人 职称 高级职称26人 中级职称34人 住院医师58名 学位 博士学位10人 硕士学位96人 在读博士10名 麻醉科概况 3 教学 科研与学科建设 1998年硕士授权点申报成功 2002年始招收麻醉专业五年制本科生 2006年申报麻醉专业博士授权点成功 2006年建立麻醉专业临床技能操作实验室 麻醉科概况 2011年被评为卫生部临床医学重点专科 2011年成为中华医学会麻醉学分会基层医院科主任培训基地 2012年成为中华医学会麻醉学分会首家授牌困难气道培训基地 近三年发表学术论文200余篇 其中SCI收录论文22篇 中华系列论文50余篇 成功申报国家自然科学基金4项 卫生部基金1项 省级立项8项 厅级14项 院内基金7项 连续两届获得郑大一附院科研创新团队称号 获资助金额300余万元 4 以病人为中心以医院发展为大局关注相关手术科室需求把本科室发展与医院发展融为一体 更新服务理念 5 强化安全意识 完善制度建设人员配备 设备更新亚专业细化 住院医师规培疑难病例讨论双规制 不良事件汇报每日晨会 术前讨论 交接班流程不断改进适应临床需要 符合科室特点的管理模式 划分亚专业的优点1 使亚专业麻醉更加安全和优质2 给全科医师提供更好的咨询3 防火队员 救火队员4 可以给住院医师更好的培训5 和手术科室医师有良好的沟通6 可以更好地开展病例讨论7 能将医教研三结合工作做得更好 6 三级医师负责制 实行一线 二线及区域负责人分级负责设备 耗材 药品定位 定量 定人管理全院全员气道管理培训 已达近400人病区深静脉穿刺专人定点实施 超声引导使并发症大大降低 符合科室特点的管理模式 7 训练有素的麻醉专科护士辅助临床工作诱导室 准备间启用恢复室根据临床需要延时开放信息化应用助力高效运转规范设备 药品 急救物品准备 消毒 紧急联络 记账 自体输血执行 病人转运 恢复室病人护理 训练有素的麻醉科护理队伍 8 输血的本质与围术期血液管理 PerioperativeBloodManagement 9 河南省327家医院围术期血液管理调查结果分析 1 3以上医院无本院临床输血规范大部分医院没有快速检测Hb设备超过20 医院输血前不常规检测Hb 4 从不检测大多数医院输注红细胞没有目标Hb自体输血开展较差 大部分医院 80 没有相关设备 部分医院从未做过术中输血决策多由麻醉医生与外科医生协商决定 1 3由麻醉医生决定 10 异体血的本质 药品 稀有 贵重药品 免疫性药品 11 全血 1单位红细胞 富含血小板血浆 1单位血浆 1单位FFP 离心 离心 冷冻 解冻 离心 冷冻 1单位血小板 冷沉淀 VIII vW I X 因子等 血液制品制备 12 血液制品分类 细胞成分 红细胞血小板 全血分离血小板 机采血小板 6 8单位 13 非细胞成分 新鲜冰冻血浆 FFP 冷沉淀浓缩凝血因子 VIII IX 白蛋白 静注人血丙种球蛋白 IVIG 药品 血液制品分类 14 血液制品的免疫特性 受血者免疫功能低下 受血者免疫功能正常 清除异体血液成分 对受血者产生致命影响 15 红细胞 白细胞 血小板 白细胞抗体 红细胞抗体 血小板抗体 抗原抗体复合物 补体 激活 细胞溶解 受血者免疫功能受损 术后感染机会增加 伤口愈合缓慢 潜伏期病毒活化 肿瘤生长加速 受血者免疫功能正常 16 红细胞溶解 大量红细胞碎片 黄疸 非结合胆红素 大量钙 刺激肥大细胞 心脏骤停 游离血红蛋白 肾功能受损 激活血液凝固系统 发热 寒战 死亡 红细胞血型抗原 ABO Rh等200余种 17 白细胞白细胞抗体 抗原抗体复合物 激活补体 自身免疫细胞活化 细胞裂解 细胞因子释放 发热 肺浸润 激活补体 肺血管内皮受损 通透性 肺水肿 TRALI 30min 2d 18 血小板 白细胞抗体血小板抗体ABO抗体 血小板 输注无效 30 70 19 受血者免疫功能低下 红细胞抗体 白细胞抗体 血小板抗体 白细胞 红细胞 血小板 T淋巴细胞 分裂增殖 对受血者产生致命的排斥 20 保存损害 血液制品储存过程中的变化 红细胞变形能力下降 棘形 双凹圆盘状 Day1 Day21 Day35 80 95 氧解离曲线向左移 血红蛋白与氧亲和性增加 组织氧供不足 21 血小板储存变化 血小板可在20 24 保存1 5天储存过程中血小板形态结构改变 整体密度下降血小板膜磷脂成分丢失 功能下降保存液中的枸橼酸盐增加血小板对激活物的敏感性 22 血小板白细胞细胞碎片纤维蛋白 微聚物 24h开始形成5 6天迅速增加 血管栓塞 23 血液保护 血液管理 保护人类珍稀资源 保护病人免受异体血损害 24 血液管理的概念 血液管理是指运用循证医学的理念 科学应用安全有效的内外科技术 减少或不输注异体血 并最终改善病人转归 25 输血风险 急性和迟发的输血反应输血相关传染病TACO 输血相关循环超负荷TRALI 输血相关急性肺损伤TA GVHD 输血相关移植物抗宿主病TRIM 输血相关免疫调节TAMC 输血相关微嵌合体血液储存相关损害 26 占输血所致死亡的10 14 发生率不断升高1in1000可能为血浆中含有的anti HLA 人类白细胞抗原 anti PMN 多形核白细胞 导致输血后6h内出现急性呼吸困难 双肺水肿 低血压 发热和低氧血症等仅输注50mL血浆即可发生 输血相关急性肺损伤 TRALI 27 供体血浆中的白细胞 受体本身的易患因素 血液贮存过程中产生的生物活性脂质 28 是输入含免疫淋巴细胞血液后发生的一种致命性输血并发症发病率0 01 0 1 病死率极高 90 输血后1 2周出现皮疹 发热 全血细胞减少 肝功能异常和消化道症状 发病急 进展快 误诊率高预防 不输血 血制品的辐照尽量避免亲属间输血和使用新鲜血液 最易引起TA GVHD的血液品种是白细胞 新鲜全血和血小板 输血相关性移植物抗宿主病 TA GVHD 29 TRICCStudy HerbertPC etal NEJM1999 8 7 vs16 1 5 7 vs13 0 对于APACHEII 20和年龄 55岁的病人 输血增加死亡率 30 CRITStudy 红细胞输注与高死亡率相关 OR1 65CI1 35 2 03 输注量3 4单位时OR2 62 p 0 0001 35 的病人在Hgb 9接受输血 31 手术患者致病率 包括肺炎和脓毒血症 和死亡率因输血显著增加 即使只输注1个单位红细胞 32 33 KochCG etal NEnglJMed2008 358 1229 39 库血 老化红细胞恶化临床预后 33 如何减少输血并发症 34 尽量避免输血 术前鉴别风险因素采取干预措施限制输血 特别是高风险病人设备药物医疗技术 36 血液管理的原则 尽量减少不必要的输血选择适合的血制品 在适当的时机以适合的剂量输给适当的病人 Rightbloodproduct attherighttime intherightdose totherightpatientwhodoes 36 围术期血液管理具体措施 控制出血高风险因素 严格掌握输血指征 减少失血 自体输血 围术期抗凝药物管理 37 一 控制输血高风险因素 高龄红细胞压积体格较小术前贫血药物Drugs抗血小板药物并发疾病 充血性心衰 肾衰 COPD等 急诊或复杂手术 Ferraris etal STSGuidelines AnnThoracSurg 2011 38 病例 病史66岁 女性 不稳定心绞痛冠状血管造影显示3支病变 左主干狭窄60 服用药物 阿司匹林 氯吡格雷高血压3级HCT 34 BSA 1 5拟行手术 L4 5腰椎滑脱内固定术 39 问题 本例病人是否有围术期输血的高风险因素 可以停用抗血小板药物吗 如何进行围术期的血液管理 40 二 严格掌握输血指征 不同情况的输血输液原则低血容量 休克 晶体 胶体贫血 供氧不足 RBC凝血因子减少 FFP 冷沉淀血小板减少 Plt 抗感染 不适宜输血治疗 41 红细胞输注的恰当 扳机点 严格掌握输血指征 42 43 影响围术期输血决策的因素 年龄疾病的严重程度继续出血的速度和程度氧供不足的症状 体征心肺功能 44 氧供不足的症状 体征 体征ScvO2 70 中心静脉 SvO2 65 肺动脉导管 低脑 组织氧饱和度碱缺失 ABG乳酸酸中毒 实验室检查ST段改变 ECGTEE发现左室收缩功能下降 症状意识状态改变呼吸困难胸痛新出现的心律失常心动过速 容量正常 Napolitanoetal CriticalCareMedicine2009 37 3124 3157 Pape A etal BloodTransfus7 250 8 2009 45 或参考华西医院刘进教授创建的围术期输血指征评分 Peri OperativeTransfusionTriggerScore POTTS 决定是否给予患者输入红细胞制品 46 围手术期输血指征评分 Peri OperativeTransfusionTriggerScore POTTS 上述四项总计分加6分为POTTS总分 最高分为10分 即如果总分 10分算10分 该评分为动态评分 即在每一次准备输入红细胞制品前都需评分 且评分时临床评估血容量应正常或基本正常 47 红细胞输注禁忌 急性失血低于血容量的20 30 可只输晶体液营养不良性贫血Hb 10g dL 48 新鲜冰冻血浆 含所有的凝血因子和抗凝血酶III可冰冻储存1年剂量10 15mL kg2 4单位 每单位200 250mL全血分离血浆 可升高所有凝血因子约20 30 49 血浆输注指征 多种原因所致凝血异常肝脏疾病维生素K缺乏或华法令过量大量输血PT 1 5倍正常值 APTT 2倍正常值或INR 2 0 50 血小板 机采血小板 单一供者 剂量1个机采单位 相当于普通血小板6 8单位 每单位升高血小板30 000 40 000 L优点 单一供者感染几率低HLA同种免疫反应几率低 51 血小板输注指征 用于患者血小板数量减少或功能异常并伴有出血倾向或表现时 1 血小板计数 100 109 L 可以不输 2 血小板计数 50 109 L 应考虑输 3 血小板计数在50 100 109 L之间 应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定 4 如术中出现不可控渗血 确定血小板功能低下 如应用抗血小板药物或体外循环后 输血小板不受上述限制 52 53 三 减少失血 外科相关技术 提高手术技能术前详细的手术方案术中精确止血特殊手术技术和设备激光刀 超声刀等微创手术止血剂 表面止血剂 组织胶 血小板胶控制岀血的措施动脉内球囊阻断 骨盆 骶尾部手术 产后岀血 54 减少失血 麻醉相关技术 保持正常体温血液稀释控制性低血压 55 保温 SesslerD etal NEnglJMed1997 336 1730 1737 减少使用血液制品红细胞减少86 血浆减少79 血小板减少78 输血的可能性减少40 56 优点 可获得含所有血液成分的新鲜全血减少手术中血液有形成分的丢失降低血液粘滞度 改善微循环经济 缺点 红细胞容积短时间内显著下降急性血液稀释的生理效应 血液稀释 57 手术期间 在保证重要脏器氧供情况下 利用药物或麻醉技术将患者平均动脉压降低到一定水平 以减少手术野出血量 从而减少或避免输血 并使术野清晰 有利于手术操作 提高手术精确性 缩短手术时间 控制性降压 58 四 自体输血 贮存式自体输血术前自体采血贮存稀释式自体输血急性等容血液稀释急性非等容血液稀释回收式自体输血术中和术后血液回收 5