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女人的一生 女性的一生与卵巢 青春前 生育期 绝经后 青春发育 11 13岁 绝经 48岁 卵巢 女性的性腺周期性排卵分泌性激素 多囊卵巢综合征 polycysticovarysyndrome PCOS 昆明医学院附属第一医院黄学惠教授 Stein LeventhalSyndrome1935 AmenorrheaassociatedwithbilateralpolycysticovariesSteinI F andLeventhalM L 1935 Am J Obstet Gynecol 29 181 189 WedgeResectionrestorednormalmenses 概念 PCOS是一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征 持续无排卵 雄激素过多和胰岛素抵抗时是其重要特征 是生育期妇女月经紊乱的最常见原因 PCOS PolyCysticOvarySyndrome 又名 Stein LeventhalSyndrome 患病率 PCOS是一种十分常见的妇科内分泌疾病育龄妇女中PCOS的患病率为5 10 Legro 1999 妇科内分泌临床上约占20 60 闭经妇女中占25 无排卵不育症妇女中约占1 3 辅助生育技术助孕的病人中约占50 遗传学说PCOS呈家族群居现象 家系分析得出以常染色体显性和X连锁显性等不同遗传方式的结论非遗传学说宫内环境影响成年个体内分泌状态 青春期患有贪食的女性常发生PCOS PCOS的单卵双胎的同胞不一定患病 病因 病因复杂 确切病因仍不清 下丘脑 垂体促性腺激素释放激素 GnRH 垂体 促性腺激素 FSH LH 孕激素 雌激素 中枢皮层 生殖内分泌轴 临床表现 月经失调 月经稀发居多 闭经次之 不孕 大部分为原发不孕 部分为继发不孕 多由无排卵所致 肥胖 超重或肥胖 PCOS中50 以上的病人是有肥胖 始于青春期前后 渐进性 多伴发高胰岛素血症和糖代谢异常 肥胖 体重指数 bodymassindex BMI 以体重 kg 身高 m 2表示之 女性BMI 23为超重肥胖前期23 24 9 度肥胖25 29 9 度肥胖 30WHR 腰 臀比例 0 80标准体重 成年妇女标准体重 kg 身高 cm 105 若实测超过标准体重10 以上为超重 超过20 以上为肥胖 谁与我争美 高雄激素症状 多毛 分布于唇上 下颌 乳晕周围 脐下正中线 耻骨上 大腿根部等处 性状粗硬而长 着色深 高雄激素症状 痤疮 多见于面部 如前额 双颊等 胸背 肩部也可出现 最初表现为粉刺 以后可演变为丘疹 脓疱 结节 囊肿 瘢痕等 黑棘皮症当有胰岛素抵抗合并雄激素过多时常出现黑棘皮症 可发生于颈背部 腹股沟 腋下及阴唇这些经常运动的地方发现皮肤呈灰棕色 片状的角化过度 呈灰褐色 皮肤增厚 TheFacesofPCOS PCOS临床表现的多样性 有许多PCOS妇女的内分泌是正常的 PCOS妇女中月经不规律者仅占20 44 PCOS病人也并非都有典型超声PCO表现 有些PCOS患者可有正常的卵巢多囊卵巢的高雄激素症妇女 也可有正常的月经 正常典型PCOS表现 Matsunaga等将PCOS的超声形态分为二类 周边囊泡型 Peripheralcysticpattern PCP 小囊泡排列于卵巢的包膜下 Matsunaga等将PCOS的超声形态分为二类 普通囊泡型 Generalcysticpattern GCP 小囊泡分布于整个卵巢 ThePolycysticOvary PCOS诊断标准回顾 Nat Rev Endocrinol 2011 7 219 231 2 3 1 2 核心都是排除其他疾病 DiagnosisofPCOS PCOS诊断中国行业标准 疑似PCOS月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断必须条件 另外 再符合下列2项中的一项 高雄激素的临床表现或高雄激素血症 超声表现为PCO 中华医学会妇产科分会内分泌学组2011年6月 PCOS诊断中国行业标准 确诊PCOS具备上述疑似PCOS诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定诊断 排除疾病迟发型先天性肾上腺皮质增生 柯兴氏综合征 低促性腺激素低性腺激素性闭经 卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤 甲状腺功能异常 高催乳素血症 中华医学会妇产科分会内分泌学组2011年6月 PCOS的判断标准 月经异常月经稀发 月经周期长度为35d 6月 闭经 继发闭经 停经时间 6月 常见 原发闭经 16岁尚无月经初潮 少见不规则子宫出血 月经周期或经期或经量无规律性 月经规律并不能作为判断有排卵的证据 基础体温 BBT B超监测排卵 月经后半期孕酮测定等方法明确是否有排卵 LH LH LH FSH 2 3 内分泌检查 高雄激素血症 卵巢来源和肾上腺来源的雄激素均增高 雌酮与雌二醇比例失调 雌二醇恒定于较低水平 E1水平升高 E1 E2 1 高胰岛素血症高泌乳素血症 轻度升高 内分泌检查 PCO 超声检查卵巢 体积增大 每个切面见8 10个以上直径2mm 8mm小卵泡 无优势卵泡 卵巢边缘回声增强 增宽 间质不同程度地增生 回声增强 阴道超声较准确 无性生活者 可选择经直肠超声检查早卵泡期 月经规律者 或无优势卵泡状态下超声检查 卵巢体积计算 0 5 长 宽 厚 ml 卵泡数目测量应包括横面与纵面扫描 卵泡直径 10mm 横径与纵径的平均数 盆腔超声检查 超声检查前应停用口服避孕药至少1个月 在月经规则患者中应选择在月经周期第3d 5d检查 月经不规律者若卵泡直径 10mm或有黄体出现 应在下个周期复查 Polycysticovary PCO Ovarianvol 10mlor 12smallfollicles 2 8mm PeripheraldistributionIncreasedstromalvol Jonardetal 2003 NormalovaryFewfolliclesRandomdistributionNoincreasedstroma 多囊卵巢 PCO 与PCOS是两个不同的概念 PCO只是一个形态学上的体征 只表现为卵巢呈多囊性改变 PCO可存在于无明显内分泌异常的妇女中 或PCO不一定伴有内分泌综合征的改变 PCO并非PCOS所特有 见于20 30 的正常育龄妇女 下丘脑性闭经 高PRL血征或分泌GH肿瘤 青春期PCOS的诊断 青春期PCOS是需要治疗的 但目前青春期PCOS尚无成熟的诊断方法初潮后2 3年未建立规律周期不能诊断PCOS 而可以针对患者的需求进行相应的治疗多数青春期PCOS可用孕激素调整月经周期高雄激素症状者可以使用达英 35 降雄激素肥胖者可以使用二甲双胍等 青春期PCOS 不急于诊断 但要积极治疗 PCOS的治疗 治疗原则 PCOS病因未明 难根治 应采取规范化和个体化的对症治疗 PCOS患者不同年龄和治疗需求不同 临床处理依据 患者主诉治疗需求代谢改变 基础治疗 减肥 生活方式干预运动 改变生活方式和节奏 减轻体重 10 15 可使糖耐量降低好转 部分患者可恢复自发月经 甚至排卵受孕 减肥 最安全 最经济的治疗方法 减肥 最安全 最经济的治疗方法 饮食结构的改变 节食 一篇文献报导 报导了67名不育2年以上 BMI大于30的这样一组人 进行了6个月的每周3小时的小组聚会 以帮助建立健康的生活模式 小组聚会是一种互相鼓励的形式 这种形式是非常重要的 经过6个月的治疗 BMI可以下降到10 60个人自然排卵 52个人怀孕了 治疗目标 有生育要求患者的治疗目的 促使无排卵的患者达到排卵及获得正常妊娠 治疗目标 无生育要求患者的治疗目的 近期目标 调节月经周期 治疗多毛和痤疮 控制体重远期目标 预防糖尿病 保护子宫内膜 预防子宫内膜癌 心血管疾病 有生育要求患者的治疗 基础治疗 高雄激素血症的治疗 适应证 高雄激素血症或高雄激素临床表现种类 各种短效口服避孕药 达英 35为首选注意事项 PCOS患者是特殊人群 常存在糖 脂代谢紊乱 用药期间应监测血糖 血脂变化对于青春期女孩在应用OC前应做充分的知情同意服药前排除口服避孕药的禁忌症 达英 35作用机制 乙炔雌二醇 升高性激素结合球蛋白 以降低游离睾酮水平 醋酸环丙孕酮 1 抑制P450c17 17 20裂解酶活性 减少雄激素合成 2 在靶器官与雄激素竞争性抢占受体 阻断外周雄激素的作用3 通过下丘脑 垂体轴的反馈降低高雄激素生成 增加对氯米芬的敏感性 达英 35的用法 用法 1片qd月经周期的D5开始用疗程 最短 见疗效 降雄激素及座疮 3 6个月 多毛 6 9个月 有生育要求停止达英治疗后即可开始促排卵或自然妊娠 最长 安全 未出现说明书所说的禁忌症 基础治疗 胰岛素抵抗的治疗 研究表明 非肥胖的PCOS患者中高胰岛素血症约占30 肥胖PCOS患者中则约70 适应证 胰岛素抵抗的患者 首选二甲双胍 格华止 机制 1 增强周围组织对葡萄糖的摄入2 抑制肝糖产生并在受体后水平增强胰岛素敏感性3 减少餐后胰岛素分泌4 改善胰岛素抵抗可以增加对CC的敏感性 将会提高促排卵药物的促排卵效果 基础治疗 胰岛素抵抗的治疗 二甲双胍可以拮抗高雄激素引起的子宫内膜胰岛素抵抗 二甲双胍不增加正常子宫内膜的葡萄糖代谢 对于单纯高雄激素血症的患者 即使没有全身的胰岛素抵抗 口服二甲双胍既可以改善子宫内膜局部的生长状态和容受性 二甲双胍的用法 一般剂量为1500mg 日 二甲双胍治疗3 4月月经恢复率1 4 治疗6月以上月经恢复可达50 90 说明其治疗周期长 见效慢低剂量逐渐增量法 减轻副作用 500mgQd 3 4天500mgBid 3 4天500mgTid 3 4天用餐时服 2020 5 21 55 可编辑 促排卵治疗 一线促排卵治疗二线促排卵治疗体外受精 胚胎移植 IVF ET PCOS患者常常存在高雄激素血症和高胰岛素血症 多数文献报道 存在高雄激素血症和胰岛素抵抗时 先采用达英 35和二甲双胍纠正内分泌紊乱将会提高促排卵药物的促排卵效果 促排卵前必须做到 体重控制是PCOS促排卵的优先步骤 减轻体重是PCOS伴肥胖患者的第一位的治疗 理想的体重减轻至少要达到5 肥胖除了伴发其它的风险 如冠心病和糖尿病 还影响卵母细胞质量和妊娠结局 克罗米芬抵抗的发生 多归因于游离睾酮升高 高胰岛素血征 糖耐量异常 肥胖的情况 体重控制后可以很好地改善卵巢反应和排卵 临床上需注意到体重正常妇女的腹型肥胖 HumanReproduction2008 23 No 3pp 462 477 一线促排卵治疗 克罗米芬用法 从自然月经或撤退 黄体酮20mg Qd 肌注3天 出血的第5天开始 50mg 日 共5天 如无排卵则每周期增加50mg 日直至150mg 日有满意排卵者不必增加剂量 如卵泡期长或黄体期短说明剂量低可适当增加剂量 PCOS促排卵方案氯米芬 克罗米芬 CC 克罗米芬 ClomipheneCitrate CC 作用机制 类雌激素结构 竞争结合雌激素受体 阻断内源性雌激素的负反馈作用 促进促性腺激素释放激素 GnRH 释放诱导卵泡发育有抗雌激素 使宫颈粘液变粘稠 不利精子穿入卵泡液A E比值升高 不利于孕卵发育 排卵率高达80 受孕率仅40 内源性雌激素不足 可配伍少量雌激素如补加乐用法克罗米芬50mg d 150mg d 5天月经第5天开始月经第10天监测排卵当卵泡直径达 20mm用HCG5000u 10000uimst注意避免OHSS发生 促排卵治疗的基本方案 克罗米芬或来曲唑HCGB超复查黄体酮HMG 123456789101112131415161718192021222324 B超监测卵泡 克罗米芬抵抗定义 自然月经或撤退出血第5天起克罗米芬50mg 日 5天 一种剂量无效后于下一周期加量 每次加50mg 日 用至150mg 日 5天无排卵为克罗米芬抵抗 CC抵抗定义 CC50mg 日 5天CC100mg 日 5天CC150mg 日 5天无排卵 为抵抗 克罗米芬 用CC后