摘要：目的 总结踝关节骨折的手术及康复方法及治疗效果。方法 对42例踝关节骨折患者采用手术治疗34例，石膏外固定8例，同时加强康复治疗和科学护理，随访6-12个月。结果 优 34例，好转6例，可1例，差1例，有效率为97.1%。结论 手术治疗可取得满意的解剖复位，结合康复治疗可取得好的临床疗效。
关键词：踝关节；骨折；内固定术；康复
踝关节骨折是创伤骨科常见的骨折之一，因其为关节内骨折，所以精确的解剖复位、坚强的内固定以及系统的康复练习是治疗踝关节骨折、最限度恢复踝关节功能并减少并发症的关键所在[1]。本文选择我院2008年2月～2013年7月间采取手术治疗踝关节骨折患者34例，加强康复治疗和科学护理，取得满意效果，现将报告如下。
1. 临床资料
本组34例手术患者，男23例，女11例。 年龄26～78岁，平均42.5岁，其中内踝骨折9例，外踝骨折10例，双踝骨折11例，三踝骨折4例。受伤原因：扭伤14例，高处坠落5例，汽车肇事8例，其它7例。
2.治疗方法
2.1术前处理 手术时间为伤后4 h～14 d，对无皮肤擦伤、张力性水疱及软组织条件允许的患者尽早手术。暂不能手术的患者以U型石膏托固定，置小腿于Braun架上，同时抗炎、消肿治疗，直至条件允许再行手术。
2.2手术方法 硬膜外麻醉，常规使用止血带。内踝采用标准内踝切口；外踝采用腓骨后缘纵行切口；如需显露后踝，则将内踝的切口延长，向后剥离就可以达到后方的骨折线。骨折的整复顺序依次为：后踝、内踝、外踝和下胫腓韧带。后踝和内踝骨折可以采用松质骨螺钉与骨折线垂直固定；也可以采用半螺纹空心螺钉，骨折复位后先行导针固定摄片，达到解剖复位直接沿导针拧入螺钉固定；内踝骨折也可以使用可吸收螺钉固定。外踝骨折根据骨折线与外踝尖端的距离，采用克氏针、螺钉或半管形及1/3管形钢板固定。
2.3 术后康复 术后石膏托固定于功能位，下肢抬高，自第2 d开始肌肉等张舒缩练习，自主活动足趾和膝关节，15～30 min/次，3～4次/d。术后1周开始行红外线辐射器照射，2次/d，10 d为1个疗程。术后3周开始热水浴，温度40℃左右，2次/d，每次30 min，之后抬高肢体30° 15 min。于石膏拆除后采用，待12～18周拔除骨圆钉后，将病人移至功能训练房，活动范围以患者能耐受为度。定期拍片复查骨折愈合情况，一般8周即可扶拐逐步负重，直至骨折完全愈合。固定下胫腓关节的螺钉应在负重前取出以免发生疲劳折断。
3.结果
本组手术患者随访时间6～12个月。骨折愈合时间为13～18周。随访根据BairdJackson系统进行疗效评定，内容包括：疼痛、踝关节的稳定性、行走能力、跑步能力、活动范围、X线测量等。评分为优33例，好转1例，可0例，差0例，有效率为97.1%。术后合并症包括：切口感染1例，发生在外踝开放性骨折，经切口换药愈合。无骨折不愈合及畸形愈合发生。
4.护理体会
4.1心理护理 老年骨折患者容易为经济、家庭、子女不孝等因素焦虑，担忧预后不佳，有时产生对抗心理而拒绝治疗。就需要护士不厌其烦地进行心理疏导，运用心理学理论和技术排除切不利影响因素，使患者始终保持最佳的心理状态，配合治疗与护理，将心理护理贯穿于治疗全过程。
4.2 严密观察病情变化 术后密切观察患者意识、肢体活动和生命体征的变化，有些老年患者合并有心脏病、高血压、糖尿病等，受到疼痛刺激后，可能诱发脑血管意外、心肌梗死、心脏骤停等。术后细致观察患者的面色、脉搏、血压、呼吸及神志的变化。发现异常及时抢救，避免意外发生。
4.3 疼痛的护理 疼痛一般出现在术后麻醉消失后24小时内，多在夜间加剧，影响患者休息，应适当调整患者体位。必要时给予镇痛药物。如术后疼痛严重应及时查明原因。
4.4皮肤护理 由于皮肤的衰老、皮下组织及血流量减少、胶原纤维和弹力纤维退行性变，老年人卧床后局部组织长时间受压易发生褥疮。褥疮一旦出现又会影响身体的恢复。因此，应保持床铺的清洁、干燥，定时翻身换体位，及时处理大小便，加强全身营养。
4.5 肺部并发症的预防及护理 肺活量随年龄的增加而减少，术后因体弱而无力咳嗽，长期卧床致呼吸道分泌物坠积。因此，术后并发症的预防及护理十分重要。协助翻身、叩背，每2小时一次，力量要适度。叩背时应由下向上、由边缘到中央，通过叩击震动使痰液松动、脱落、易于排出。严格消毒隔离制度，病房定时开窗通风，注意空气和地面消毒，减少陪伴和探视人员。
4.6康复护理 需重视外踝骨折的复位，外踝本身的轴线与腓骨干轴线之间相交成向外开放的10°～15°角，如外踝骨折后并有重叠或向外后方移位时，踝穴必然相应增宽，距骨在踝穴内可以发生向外侧半脱位，日久可导致踝关节创伤性关节炎 ，因此，对外踝骨折要求精确复位。 踝关节骨折术后易出现的问题：早期肿胀和疼痛；后期为关节活动受限。康复的目的：首先，通过肌肉的收缩来促进血液循环、消肿并促进骨折的愈合，使局部的微环境向有利于关节软骨修复的方向发展。红外线灯理疗，可缓解肌肉痉挛，促进渗出的吸收，对炎症、疼痛、水肿和局部血液循环障碍有较好的效果。热水浴可有效软化瘢痕，防止粘连，避免关节僵硬的发生。下肢被动活动器（CPM）一方面可防止肌肉的废用性萎缩，另一方面可促进局部的血液循环，改善静脉回流，降低深静脉血栓形成，有效预防因踝膝部的持续制动导致的关节粘连、关节僵硬等并发症，使关节面得以塑形、磨合、恢复光滑，提高治愈率。
5.小结
对踝关节而言，手术是骨折治疗常用的主要手段，但如不配合康复治疗，必然导致肌肉萎缩，肌腱粘连，关节僵硬，将会影响踝关节远期疗效。因此，手术恢复踝关节解剖对位，康复对术后疗效起着重要的作用。
参考文献：
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