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基本情况 姓 名 性别□男 □女 年 龄 血压 / mmHg 身 高 体重 体重指数 联系电话 日常饮酒量□不饮酒 □少量 □中量 □大量 是否每天吸烟＞1支□是□否 连续吸烟≥1年□是□否 职业类型□脑力劳动为主□体力劳动为主□其他（无职业者、退休） 平均每天睡眠时间□7小时以下□7-8小时□8小时以上 平均每天户外运动时间□0.5小时以下□0.5-1小时□1小时以上 家族病史 □高血压 □脑卒中 □肿瘤 □冠心病 □精神病 □胃和十二指肠溃疡 □肥胖症 □骨质疏松症 □遗传性、先天性疾病 □糖尿病 □支气管哮喘 □慢性阻塞性肺疾病 □肝脏疾病脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等 □结核 □高脂血症 □过敏性疾病 □痛风 □癫痫 □其他_____________________________________ 个人病史 □高血压 □脑卒中 □肿瘤 □冠心病 □精神病 □胃和十二指肠溃疡 □肥胖症 □骨质疏松症 □遗传性、先天性疾病 □糖尿病 □支气管哮喘 □慢性阻塞性肺疾病 □肝脏疾病脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等 □结核 □高脂血症 □过敏性疾病 □痛风 □癫痫 □其他_____________________________________ 药物过敏史 □青霉素 □磺胺 □链霉素 □其他________________ 中医体质分类与判定表 平和型体质（A）原始分 转化分（原始分/32）100 根据近一年的体验和感，觉回答一下问题 没有或 根本不 很少或 有一点 有时或 有 些 经常或 相 当 总是或 非 常 您精力充沛吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您容易疲乏吗﹡ 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □ 您说话的声音柔弱无力吗﹡ 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □ 您感觉到闷闷不乐吗情绪低沉吗﹡ 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □ 您比一般人受不了寒凉（冬天冷和夏天空调）吗 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □ 您能很快适应自然环境和社会环境的变化吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您容易失眠（没有很好的失眠质量）吗﹡ 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □ 您容易忘事（健忘）吗﹡ 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □ 判定的结果 是□ 基本是□ 否□ 气虚型体质（B）原始分 转化分（原始分/32）100 根据近一年的体验和感，觉回答一下问题 没有或 根本不 很少或 有一点 有时或 有 些 经常或 相 当 总是或 非 常 您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您容易疲乏吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您容易心慌吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您容易头晕或站起来眩晕吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您比一般人容易患感冒吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您喜欢安静，懒得说话吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您的说话声音低若无力吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您的活动量稍大就容易出虚汗吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 判定的结果 是□ 基本是□ 否□ 阳虚型体质（C）原始分 转化分（原始分/28）100 根据近一年的体验和感，觉回答一下问题 没有或 根本不 很少或 有一点 有时或 有 些 经常或 相 当 总是或 非 常 您手脚发凉吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您的胃脘部、背部、腰膝部怕冷吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您感到怕冷、衣服比别人穿的多吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您吃喝凉东西感到不舒服或怕吃喝凉东西吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您比一般人受不了寒凉（冬天冷和夏天空调）吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您比别人容易患感冒吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您受凉或者吃喝凉东西后，容易拉肚子（腹泻）吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 判定的结果 是□ 基本是□ 否□ 阴虚型体质（D）原始分 转化分（原始分/32）100 根据近一年的体验和感，觉回答一下问题 没有或 根本不 很少或 有一点 有时或 有 些 经常或 相 当 总是或 非 常 您感到手心脚心发热吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您感觉身体、脸上发热吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您的皮肤或者口唇干吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您的口唇颜色比一般人红吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您容易便秘或者大便干燥吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您面部两颧潮红或者偏红吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您的眼睛感到干涩吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您感到口干咽燥，总想喝水吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 判定的结果 是□ 基本是□ 否□ 痰湿型体质（E）原始分 转化分（原始分/32）100 根据近一年的体验和感，觉回答一下问题 没有或 根本不 很少或 有一点 有时或 有 些 经常或 相 当 总是或 非 常 您感到胸闷或者腹部胀满吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您感到身体沉重不轻松或不爽快吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您的腹部肥满松软吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您有额头部油脂分泌过多的显现吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您上眼脸比别人肿（或者有轻微隆起现象）吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您嘴里有黏黏的感觉嘛吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您平视痰多，特别是咽喉部总感到有痰的感觉吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您舌苔厚腻或者有舌苔厚厚的感觉吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 判定的结果 是□ 基本是□ 否□ 湿热型体质（F）原始分 转化分（原始分/28）100 根据近一年的体验和感，觉回答一下问题 没有或 根本不 很少或 有一点 有时或 有 些 经常或 相 当 总是或 非 常 您面部或者鼻子步有油腻感或者油光发亮吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您容易生痤疮或疮疖吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您感到口苦或者口里有异味吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您小便时尿道有发热感，尿色浓（深）吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您带下色黄（白带颜色发黄）吗（限女性回答） 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您的阴囊部位潮湿吗（限男性回答） 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 判定的结果 是□ 基本是□ 否□ 血瘀型体质（G）原始分 转化分（原始分/28）100 根据近一年的体验和感，觉回答一下问题 没有或 根本不 很少或 有一点 有时或 有 些 经常或 相 当 总是或 非 常 您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑（皮下出血）吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您两颧部有细微红丝吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您身体上有那里疼痛吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您的面色晦暗或容易出现褐斑吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您容易有黑眼圈吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您口唇颜色偏黯吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您容易忘事吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 判定的结果 是□ 基本是□ 否□ 气郁型体质（H）原始分 转化分（原始分/28）100 根据近一年的体验和感，觉回答一下问题 没有或 根本不 很少或 有一点 有时或 有 些 经常或 相 当 总是或 非 常 您感觉到闷闷不乐，情绪低沉吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您容易精神紧张、焦虑不安吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您多愁善感、感情脆弱吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您容易感到害怕或者受到惊吓吗a 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您胁肋部或乳房胀痛吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您无缘无故叹气吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您咽部有异物感，且吐之不出，咽之不下吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 判定的结果 是□ 基本是□ 否□ 特禀型体质（I）原始分 转化分（原始分/2