张仲景乌头附子用法.pdf

第6 卷第7 期 2 0 1 0 年7 月 亚太传统医药 A s i a P a c i f i cT m d i t i o n a lM e d i c i n e V 0 1 6 N o 7 J u l 2 0 1 0 张仲景用附子 乌头给我们的启迪 刘刚 泸州市中医医院 四川泸州6 4 6 0 0 0 摘 要 目的 研究仲景对附子和乌头的运用 为临床安全使用附子和乌头提供参考 方法 对 伤寒杂病论 3 0 多条应用到附子和鸟头方荆条下的说明及用法等进行分析 归纳总结仲景关于附子 鸟头使用剂量的规律及 注意事项 结果 仲景在 伤寒杂病论 中 对附子 乌头的使用是以出现 瞑眩 反应为最佳荆量 而出现 瞑眩 反应的剂量不是一个横定量 所以为了获得 瞑眩 反应 应采用少量递增的服法直至产生 瞑眩 反应为度 同 时为了避免中毒 除了久煎 加蜜煎等外 体质强的人可多服 体质弱的人应少服 特大剂量 只能1 次 d 煎剂 用大量 丸剂应小量 结论 仲景关于附子和鸟头的应用 给我们提供了需要遵循的准则及注意事项 只要依法 应用 则可最大限度地避免附子 鸟头发生中毒的不良后果 关键词 张仲景 附子 鸟头 中图分类号 R 2 2 2文献标识码 A文章编号 1 6 7 3 2 1 9 7 2 0 1 0 0 7 0 0 0 5 0 2 张仲景著 伤寒杂病论 不仅奠定了中医l 临床医学基 础 而且以善用性猛之药治重病大病见长 这其中就包括 对附子和乌头的使用 在 伤寒杂病论 里 除去重复 有 3 0 多首方剂用到了附子和乌头 若应用得当 效果确如桴 鼓 附子归心 肾 脾经 具有回阳救逆 补火助阳 散寒止 痛之功效 但大热 有毒 作为母根的乌头则毒性更大 自 仲景开了使用附子的先河后 由于该药独特的功效 千百 年来附子广泛用于临床 且其用量古今不一 目前大剂量 应用附子的频率较高 且多在3 0 1 0 0 9 甚者每剂达5 0 0 9 之多 川乌 乌头 的大剂量使用 超过1 0 0 9 也不在少数 最新版 药典 规定附片的用量为3 1 5 9 制川I 乌的剂量只 为1 5 3g 1 1 临床用量与权威规定相差甚远 2 那么 附子 乌头的剂量究竟应该用多大才恰当 这一直是一个中医药 界有争议的问题 但有一点不可否认的是 大剂量使用附 子 乌头 取速效者固多 因此而中毒者也不在少数 故恽 铁樵将附子总结为 最有用亦最难用之药 3 吸引了很多 学者的研究兴趣 各医家的实验 研究都有一定道理 但无 论哪一个研究 哪一篇文章的观点 要用来作为附子 乌头 临床安全应用的准绳 仍然存在困难 因为影响附子 乌头 毒性及中毒的因素很多 用鼍过大固然是附子 乌头中毒 的一个最常见原因 但中毒原因并非如此简单 比如附子 鸟头常因产地 采收季节不同及加工过程不规范等因素 导致其质量 药效及毒性差异很大 4 1 笔者在急诊科时就 曾抢救过一个附片中毒的女性病人 查视医生的处方 前 一张处方附片2 0 9 患者服后不仅无不良反应 而且效果 很好 因此医生在第二次处方时为了加强其治疗效果 附 片开了2 5 9 患者服药半小时后出现了典型的附子中毒症 状 第二次处方除了附片多出5 9 外 没有其它变化 煎服 法也完全一样 而多出5 9 附片的剂量 在总剂量中所占的 比重并不大 所以不应该出现如此截然不同的反应 分析 其原因 可能与其进货的批次不同有关 另外 中毒与否 还与禀赋体质 季节区域及煎服药等因素有关 虽然导致 附子 乌头中毒的因素很多 但只要我们仔细研读 伤寒杂 病论 从中不难发现 其实仲景已经给我们制定出了使用 附子 乌头需要遵循的准则及注意事项 只是仲景的警示 散见于不同章节的少数方剂中 故一般泛泛而读 不容易 引起注意 但只要将 伤寒杂病论 散见于各条 各章中关 于附子 乌头的剂量及特殊煎服法等加以清理 其用量 注 意事项及应用准则就会变得清晰可见 现结合笔者自己对 伤寒杂病论 的研读 将仲景关于附子 乌头在使用时的 注意事项 应用准则归纳如下 1 剂量上以出现 瞑眩 反应为最佳剂量 仲景在 伤寒杂病论 中 对附子的用量 一般以枚数 计量 偶有斤两计量的 如 伤寒论 附子泻心汤中附子为 一两 少则l 枚 多则3 枚 后者如桂枝附子汤等 按目前 较为统一的看法 附子小者重1 5 9 大者重2 0 9 L 5 j 即仲景对 附子的用量多数都超出了 药典 上规定的最大剂量 那 收稿日期 2 0 1 0 0 5 2 5 作者简介 刘刚 1 9 5 7 一 男 泸州市中医医院主任医师 心脑内科主任 泸州市首届十大名中医 研究方向为心脑血管疾病 咳 嗽 仲景学说及温病学说 一5 一 万方数据 第6 卷第7 期 2 0 1 0 年7 月 亚太传统医药 A s i a P a c i f i cT r a d i t i o n a lM e d i c i n e V 0 1 6N o 7 J u l 2 0 1 0 么 附子究竟应该是按具有行业权威性的 药典 来使用 还是按照仲景的用法来用 对于这个问题 可从仲景关于 附子 乌头的使用提示结合临床实际应用的反应来得到答 案 仲景在多数使用附子 乌头的方剂中对服药后的反应 没有说明 但在个别方剂中则作了说明 将这些零散的说 明串联起来 即可总结出使用附子及乌头的最佳剂量 伤 寒论 中桂枝附子汤之后的去桂加白术汤煎服法条下有 三服都尽 其人如冒状 即 金匮要略 之白术附子汤 但 此方附子的剂量小于 伤寒论 其人如冒状 当属瞑眩 反应 但此条并未表明出现 如冒状 为附子的最佳剂量 而表明瞑眩反应为最佳剂量的条文则见于 金匮要略 在 金匮要略 胸痹心痛短气病脉证治第九 之乌头赤石脂 丸一方条下注明的服用法为 先食服一丸 日三服 不知 稍加服 又在 腹满寒疝宿食病脉证治第十 之赤丸方的 服用法中也有 不知 稍增之 以知为度 之语 知 为什 么 仲景在这两条中均未加以说明 但有一点是明确的 不 能简单地理解为取得治疗效果的反应 因为仲景虽在前两 条未作说明 但却在其后的乌头桂枝汤的服药中对 知 做 了明确解答 初服二合 不知 即服三合 又不知 复加至 五合 其知者 如醉状 得吐者为中病 即 知 为有如喝了 酒后的头晕症状 类似于前面所说的 如冒状 并且会伴 有呕吐 此即为典型的瞑眩反应 在用附子和乌头时 要出 现这些症状方为 中病 亦即为最佳治疗剂量 临床验证 也是如此 但在临床实践中 出现瞑眩反应的剂量 基本上 都超过了 药典 所规定的最高剂量 2 附子和乌头服法及注意事项 附子和乌头都属同种植物的不同部分 即所含的药理 成分相同 瞑眩反应 头昏 呕吐等 实际上已是乌头碱中 毒的轻症反应 6 对于这种轻症的中毒反应 可以不做解 毒对症处理 一般1 0 r a i n 0 5 h 症状即可消失 但如果剂量 再大一点 出现的就可能会是较重的乌头碱中毒反应并需 要做解毒的抢救处理 故瞑眩反应虽是附子 乌头最佳剂 量的一个衡量标准 但从另一个角度来看 也表明了附子 乌头的安全窗很小 并且因人因药材产地等因素的不同 出现瞑眩反应的剂量也不恒定 所以在使用时要想取得瞑 眩反应 务必要加倍小心 仲景给出的方法就是小剂量递 增法 如乌头桂枝汤的服法 初服二合 不知 即服三合 又 不知 复加至五合 这一方法既可取得预期疗效 又能避 免中毒后果 需要补充的是 即便是采用这种小剂量递增 法 也要在医生的严密观察下使用 并且 在使用这一方法 时 即使是同一病人用此法得出了最佳剂量 还得注意了 解药房的附子 乌头是否换了批次 如果批次不同 则不能 轻率地按此前探索出来的 瞑眩 剂量用于同一病人 3 采用特殊煎法 以减弱乌头碱的毒性 最典型的方剂为 腹满寒疝宿食病脉证治第十 之大 乌头煎 用 乌头大者五枚 其剂量之大 已超过 药典 若 一6 一 干倍 如此大剂量地使用乌头 如何避免中毒 仲景采用了 特殊的煎法 即 以水三升 煮取一升 去渣 再用蜜二升煎 煮 煎令水气尽 取二升 乌头桂枝汤也是用蜜来煎煮 可 见 附子 乌头类药物 如果大剂量使用 除了久煎外 用蜂 蜜煎煮 是减弱其毒性的一个较好方法 这一方法至今也 为许多喜爱用附子 乌头的所谓火神派医家所采用 4 剂量 服法与剂型及体质的关系 除了上面提及的小剂量递增法外 仲景针对不同剂 量 不同剂型以及禀赋体质的强弱 分别提出了不同的注 意事项 如使用了特大剂量的大乌头煎 除了用蜜煎外 在 服法上还提出了 强人服七合 弱人服五合 不差 明日更 服 不可一日再服 短短几句话 提出了两点注意事项 体质强者可多服 体质弱者应少服 由于剂量特大 所以 无论体质强弱 1 天都只服1 次 另外 剂型不同 服药的 剂量也须不同 煎剂 通过煎煮 尤其是长时间的煎煮 会 减弱附子 乌头的毒性 且其药理成分不会全部析出 所以 剂量可大 最大剂量如大乌头煎 但如将附子 乌头制成丸 剂 不仅是全质服入 而且缺少煎煮的减毒过程 所以剂量 应小 如乌头赤石脂丸 方中乌头仅用了1 分 附子为半 两 不仅方中剂量极小 而且制成如梧桐子大小的丸剂 第 一次服药时只服一丸 其剂量与大乌头煎相比 可谓天壤 之别 另如赤丸中的乌头及 血痹虚劳病脉证并治第六 之 肾气丸中的附子也是小剂量 第一次也少量服 综上所述 影响和控制附子 乌头毒性的因素众多且 各有特点 任何单因素控制方法都不能完全达到安全 有 效用药的目的 7 1 但针对各种因素 仲景都直接和间接制 定了相应的应用准则和注意事项 因此在临床中使用附子 和乌头时 只要严格遵循仲景制定的关于附子和乌头的应 用剂量 掌握煎服法等准则和注意事项 则可最大程度地 避免附子 乌头中毒的不良后果发生 参考文献 1 国家药典编委会 中国药典 M 2 0 1 0 年版一部 北京 中国医药 科技出版社 2 0 1 0 2 陈金月 周芳 黄世优 大剂量使用附子的安全性研究 J 亚太 传统医药 2 0 0 8 4 1 0 3 7 3 陈学习 彭成 对附子毒性的再认识 J 辽宁中医药大学学报 2 0 0 r 7 9 6 7 4 陈学习 彭成 附子毒性影响因素探索 J 陕西中医 2 0 0 7 2 8 2 2 1 7 5 邓中甲 方剂学 M 北京 中国中医药出版社 2 0 0 5 6 魏世雄 急性乌头碱中毒4 5 例临床分析 J 岭南急诊医学杂 志 2 0 0 9 1 4 2 1 2 7 7 陈学习 彭成 附子毒性控制的多因素探析 M 中华中医药学 刊 2 0 0 7 2 5 4 6 8 1 责任编辑 陈涌涛 万方数据