此评估建立于当你的孩子 用药期间 非用药期间 不肯定 症 状 从不 偶尔 经常 频繁 1.不能仔细注意细节或常发生粗心大意所致的错误 0 1 2 3 2在学习工作或活动时，注意力难以持久 0 1 2 3 3.与之对话时，心不在焉，似听非听 0 1 2 3 4.不听从指令而难以完成各项工作和任务（并非因为不理解教导所致） 0 1 2 3 5.难以完成或组织各项工作和活动 0 1 2 3 6.逃避、不喜欢或不愿参加那些需要精力持久的工作或活动 0 1 2 3 7.遗失作业或活动所需要的东西，如玩具，作业本，铅笔或课本 0 1 2 3 8.易因声音或其它外界刺激而分心 0 1 2 3 9.遗忘日常活动 0 1 2 3 10.手或足有很多小动作，或在座位扭动 0 1 2 3 11在要求安坐的场合擅自离开座位 0 1 2 3 12.在要求坐好的场合奔来奔去或爬上爬下 0 1 2 3 13.不能安静地参加游戏或活动 0 1 2 3 14.似被发动机驱动地一刻不停地活动 0 1 2 3 15.讲话过多 0 1 2 3 16.在他人问题还没问完时就急于回答 0 1 2 3 17.难以静侯轮换 0 1 2 3 18.在他人交谈时插嘴或打断他人的活动 0 1 2 3 19.与成人争论 0 1 2 3 20.发脾气 0 1 2 3 21.经常拒绝大人的要求或不听规劝 0 1 2 3 22故意激怒他人 0 1 2 3 23.把自己的过错或无礼归咎于他人 0 1 2 3 24.易被他人激怒或烦扰 0 1 2 3 25.生气或愤恨 0 1 2 3 26.不屑一顾或冷漠 0 1 2 3 27.恃强凌辱弱，威胁或恐吓他人（如坑别人） 0 1 2 3 28.攻击行为 0 1 2 3 29.为脱离烦恼或逃避责任而说谎 0 1 2 3 30.未经批准逃学 0 1 2 3 31.对人残忍 0 1 2 3 32.偷窃有价值的东西 0 1 2 3 33.故意损毁公物或他人的财产 ０ １ ２ ３ 34.使用可致严重伤害的武器如棒，刀，砖，枪等 0 1 2 3 35.残忍对待动物 0 1 2 3 36.纵火以至造成损害 0 1 2 3 37.擅自闯入他人的房屋，商铺，汽车 0 1 2 3 38.未经允许而夜归 0 1 2 3 39.半夜离家出走 0 1 2 3 40.强迫他人进行性活动 0 1 2 3 41.恐慌，焦虑，或担心 0 1 2 3 42.因害怕犯错而不敢尝试新事物 0 1 2 3 43.自觉无用或自卑 0 1 2 3 44.自责，内疚 0 1 2 3 45感到孤独\不受欢迎\或不被别人喜欢 抱怨“没人喜欢我” 0 1 2 3 46.伤心，难过，抑郁 0 1 2 3 47.多愁善感 0 1 2 3 学习成绩与社会职能 分数 优秀 优良 一般 差 很差 48.总体成绩（如总评） 1 2 3 4 5 49.语文 1 2 3 4 5 50.英语 1 2 3 4 5 51.数学 1 2 3 4 5 52.与父母关系 1 2 3 4 5 53.与兄弟姐妹关系 1 2 3 4 5 54.与同学关系 1 2 3 4 5 55.参加集体活动（如团队精神） 1 2 3 4 5 父母评语 以下为工作人员所填 问题1－9中得分为2或3共几项----------------------------------------------------------------- 问题10－18中得分为2或3共几项-------------------------------------------------------------- 问题1－18中共有几项阳性症状------------------------------------------------------------------- 问题19－26中得分为2或3共几项-------------------------------------------------------------- 问题27－40中得分为2或3共几项-------------------------------------------------------------- 问题41－47中得分为2或3共几项-------------------------------------------------------------- 问题48－55中得分为4或5共几项-------------------------------------------------------------- 学习成绩平均得分------------------------------------------------------------------------------------- 编号 注意缺陷-多动障碍（ADHD）评估表教师问卷（共2页） 学生姓名_____________ 性别______ 年级________ 老师姓名__________ 科目__________ 提示请根据孩子入学以来或者最近6个月的举止行为来认真填写此表格。
此评估建立于当你的孩子 用药期间 非用药期间 不肯定 症状 从不 偶尔 经常 频繁 1.不能仔细注意细节或常发生粗心大意所致的错误 0 1 2 3 2.在学习工作或活动时，注意力难以持久 0 1 2 3 3.与之对话时，心不在焉，似听非听 0 1 2 3 4.不听从指令而难以完成各项工作和任务（并非因为不理解指令） 0 1 2 3 5.难以完成或组织各项工作和活动 0 1 2 3 6.逃避，不喜欢或不愿参加那些需要精力持久的工作或活动 0 1 2 3 7.遗失作业或活动所需要的东西，如玩具，作业本，铅笔或课本 0 1 2 3 8.易因声音或其它外界刺激而分心 0 1 2 3 9.遗忘日常活动 0 1 2 3 10.手或足有很多小动作或在座位扭动 0 1 2 3 11.在要求安坐的场合擅自离开座位 0 1 2 3 12.在要求坐好的场合奔来奔去或爬上爬下 0 1 2 3 13.不能安静地参加游戏或活动 0 1 2 3 14.似被发动机驱动地一刻不停地活动 0 1 2 3 15.讲话过多 0 1 2 3 16.在他人问题还没问完时就急于回答 0 1 2 3 17.难以静侯轮换 0 1 2 3 18.在他人交谈时插嘴或打断他人的活动 0 1 2 3 19.发脾气 0 1 2 3 20.经常拒绝大人的要求或不听规劝 0 1 2 3 21.生气或愤恨 0 1 2 3 22.不屑一顾或冷漠 0 1 2 3 23.恃强凌辱弱，威胁或恐吓他人 0 1 2 3 24.对他人躯体攻击 0 1 2 3 25.为获得利益或逃避责任而说谎（如“坑”别人） 0 1 2 3 26.对人残忍 0 1 2 3 27.偷窃有价值的东西 0 1 2 3 28.故意损毁公物或他人的财产 ０ １ ２ ３ 29.恐慌，焦虑，或担心 0 1 2 3 30多愁善感 0 1 2 3 31因怕犯错而不敢尝试新事物 0 1 2 3 32.自觉无用或自卑 0 1 2 3 33.自责，内疚 0 1 2 3 34.感到孤独\不受欢迎\或不被别人喜欢抱怨“没人喜欢我” 0 1 2 3 35.伤心，难过，抑郁 0 1 2 3 学习成绩 优秀 优良 一般 差 很差 36.阅读 1 2 3 4 5 37.数学 1 2 3 4 5 38.写作 1 2 3 4 5 课堂行为及纪律平分 优秀 优良 一般 差 很差 39.与同学关系 1 2 3 4 5 40.听从指令