GRACE研究最终讲稿定稿精编PPT课件

GRACE研究 GRACE研究概述 全球急性冠状动脉事件注册研究 theGlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents GRACE 是目前世界上第一个对ACS患者进行的多国家 前瞻性的观察研究 是一项关于收住院的ACS患者的连续性的资料登记调查 旨在从全球的角度 增强各国 各医院之间对ACS患者诊断 治疗及预后的交流 为临床医师提供更多的治疗选择依据 到目前为止 包括 GRACE2 已经有30个国家 247家医院的102341名患者加入到GRACE研究中 并以每年入选超过10000名患者的速度推进该研究 GRACE研究 目的 通过对ACS住院患者临床特征 治疗情况 住院及出院后预后情况的调查 提高对ACS患者的治疗水平反映了不同地域 不同民族 不同等级医院在实际工作中处理ACS患者的情况 以及对处理结果进行实事求是注册登记的情况 在不考虑患者入选条件的前提下 反映真实世界的真实情况 GRACE研究方法 病例选择 该研究始于1999年4月 以北美洲 南美洲 欧洲 新西兰和日本共14个国家的94家医院的13708例具有临床治疗以及随访资料ACS患者为对象首批入选的14个国家 每个国家内不同的地理群组代表具有不同人口统计学 临床 治疗特点的人群 均要求能把握ACS的总体要点 能连续随访转归在每一个群组内部医院的选择力求能反映该地区尽量多的医院ACS的治疗情况 并根据每个医院治疗ACS的患者数按比例地分配入选人数 GRACE研究方法 病例选择 在不同医院 均要求患者连续入选 应用标准的资料登记表来收集人口学 症状 病史 到达医院距症状开始的时间 临床和心电图特点等方面的信息 另外 还要记录治疗特点 院内转归及出院后6个月的转归情况各医院均采用相同的概念以使收集的资料误差最小 为了减少患者选择的偏差 从每个月的第一天开始连续入院的患者均入选 直至达到要求的人数 每一群组每年的入选患者数是600人不管医院所处的地理位置如何 入选的ACS患者的诊断是没有争议的 GRACE研究 数据处理 定期地对数据库进行审计 以发现潜在的无关项 或个别医院或群组数据的误差在3年的时间内对入选患者轮流进行定期的随机抽样审查在确定数据的完整性和有效性后 将数据输入中心实验室的数据库 再进行人工核对 整理后的数据送往国际GRACE合作中心进行分析 所有入选ACS患者入院和出院时分别进行一次危险评分 目前推荐使用的主要是GRACE和TIMI评分 ACS患者的危险分层 ACS的危险分层 GRACE评分法 GRACE危险评分法 内容包括年龄 心率 收缩压 肌酐 Killip分级 是否有已知心脏事件 心肌酶标志物 ST段变化 理论分值范围为 0 258分 依据患者入院时GRACE评分分值 将患者分3组 低危组0 85分中危组86 133分高危组 133分GRACE评分是依据真实的临床病例中总结的危险因素进行的评分 GRACE评分 0 258 GRACE评分 0 258 GRACE评分 0 258 GRACE评分 0 258 ACS的危险分层 GRACE评分法 Granger等研究发现GRACE危险评分的8个预测预后的危险因子的风险比 oddsratio OR 分别为 年龄 每增加10岁OR增加1 7 心率 每增加30次OR增加1 3 收缩压 每降低20mmHgOR增加1 4 肌酐 mol L 自88 4 mo L每增加1mg dLOR增加1 2 Killip分级 每增加一个级别OR增加2 0 有无已知心脏事件 有OR增加2 0 心肌损伤标志物 显著异常OR增加1 6 ST段 有动态变化OR增加2 4 14 CLASSIIa1 Useofrisk stratificationmodels suchastheTIMIorGRACEriskscoreorthePURSUITriskmodel canbeusefultoassistindecisionmakingwithregardtotreatmentoptionsinpatientswithsuspectedACS LevelofEvidence B 2007ACC AHANSTEACS GRACE危险评分被 ACC AHA不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南 2007修订版 推荐使用 GRACE危险评分的意义 研究表明 随着GRACE危险评分分值升高 冠状动脉病变的支数及程度呈加重趋势 这一现象也部分解释了GRACE危险评分对患者危险分层及预后的意义 为临床医师诊断患者冠状动脉病变提供了依据 同时帮助临床医师对患者进行危险分层及预后的判断 并由此早期作出合理的治疗方案GRACE计分系统的参数较多 计算较为复杂 通过专用计算软件 输入相关参数即可得出分值及心血管死亡风险acs risk cn ACS的危险分层 TIMI评分法 7分危险评分法年龄 65岁 三个冠心病危险因素7天内应用阿司匹林冠脉造影示冠脉阻塞 50 24小时内 2次静息心绞痛发作心电图ST段变化心脏损伤标记物水平升高联合终点 14天全因死亡率 新发 复发MI或复发心肌缺血需行血运建治疗 风险随得分的增加而增加0 2分者低危 5 3 5分者中危 21 6 7分者高危 41 TIMI评分 0 7 ACS的危险分层 TIMI评分法 TIMI评分简便 但是对未来心血管事件的预测相对较差 研究提示 GRACE评分与传统的TIMI评分一样能很好地预测ACS患者30d和一年终点事件的危险 但GRACE评分预测一年心脏性死亡和非致死性心肌梗死的能力要强于TIMI评分 因此GRACE评分能够更系统 更准确地选择出可以从早期血管重建术中获益的高危患者 GRACE评分大于133 GRACE研究结果 20 GRACE研究结果 治疗现状 研究显示 1999 2006期间 NSTE ACS患者经皮冠状动脉介入治疗 PCI 的比例稳步增长 冠状动脉旁路移植术 CABG 的变化不明显在能够进行PCI治疗的医院中 对适宜病例仅有13 进行了介入治疗 40 适合再灌注治疗 溶栓或PCI 的患者未接受任何再灌注治疗仅33 的患者应用低分子肝素 34 的患者应用普通肝素 13 的患者未应用任何肝素 Foxetal EurHeartJ2006 21 GRACE研究结果仅半数患者接受了血运重建术 Foxetal EurHeartJ2006 22 GRACE研究结果低危患者行PCI反而更多 即使造影发现明显病变的患者中 10 20 因各种原因未行PCI治疗造影发现三支病变的患者中 25 因各种原因未行PCI治疗 Foxetal EurHeartJ2006 23 CPACS 中国急性冠脉综合征临床路径研究 RuilinG etal Heartpublishedonline11Oct2007 doi 10 1136 hrt 2007 119750 CPACS研究显示 2 3的ACS高危患者采用保守治疗 n 968 n 995 n 1010 RuilinG etal Heartpublishedonline11Oct2007 doi 10 1136 hrt 2007 119750 CAPCS研究显示 在所有接受介入治疗的患者中高危患者选择介入治疗的比中 低危患者还少 GRACE评分 p 0 001 TIMI危险评分 血运重建 非血运重建 院内死亡率 对2002年以来登记6446例NSTE ACS病人 按TIMI评分分为低危 0to2 中危 3and4 和高危 5to7 三组 再分为介入 n 1693 和非介入 n 4756 两亚组 评价其住院死亡率 J F Santosetal ESC2005 药物治疗ACS患者 特别是高危患者 院内死亡率高 由于更多地接受内科保守 药物 治疗 NSTEMI患者的长期预后显著差于STEMI患者 可能的原因 NSTEMI患者通常年龄较大 具有多个高危特征 更多采用保守治疗 BasoulS etal BMCCardiovascDisord2007 7 8 GRACE研究显示 与接受介入治疗的患者相比 药物治疗患者得到最少有循证医学证据支持的药物治疗 BenjaminA etal AmJCardiol2007 99 1212 1215 28 BudajA AmHeartJ 2003 146 999 1006 GRACE登记研究分析了12 665名ACS患者的数据 只有38 的STEMI患者得到了氯吡格雷与阿司匹林的双联抗血小板治疗 在药物治疗的ACS患者中 只有8 8 的患者得到了氯吡格雷的治疗 GRACE研究显示 非PCI 即药物治疗 ACS患者中氯吡格雷使用率远远低于PCI患者 80 60 40 20 0 100 ACS患者氯吡格雷出院后治疗明显下降 而二级医院治疗率较三级医院低 高润霖等 中国ACS登记研究CPACS 98 96 ASA 氯吡格雷 93 88 94 89 63 54 43 37 31 21 30 TREAD研究 药物治疗NSTE ACS患者入院24h内高达89 患者未用氯吡格雷300mg负荷量 TREAD 未接受PCINSTE ACS患者治疗情况及治疗指南遵从情况调查 TREADstudyinterimreport 总患者人数 2623 31 TREAD研究 中国药物保守治疗的ACS患者院内双联抗血小板使用不充分 并且出院时迅速下降 TREADstudyinterimreport 是否氯吡格雷75mg对药物治疗ACS患者的疗效低于对PCI患者的疗效 CURE研究中2 3的患者采用药物治疗波立维对其与对PCI患者的疗效一样显著 FoxKAAetal Circulation 2004 110 1202 1208 不论患者的危险程度如何 氯吡格雷75mg都一致降低其临床终点事件的发生 BudajA Circulation 2002 106 1202 1622 CURE研究 300mg负荷剂量氯吡格雷的作用在用药24小时内就体现出来 YusufS Circulation2003 107 966 24小时内死亡 心梗 卒中 CURE研究结果显示 不论在早期 30天 还是长期治疗 30天 12月 氯吡格雷临床益处均超过出血的风险 CourtesyGMontalescot 37 非血运重建治疗患者接受指南推荐抗血小板药物治疗情况不理想的原因 血运重建患者对疾病的认知度较高 更重视疾病和长期治疗药物治疗患者比介入治疗患者得到更少的关注介入术中和术后的某些治疗使患者更加容易接受指南药物 如药物洗脱支架的植入两类病人病理改变和临床过程认识的错觉 38 抗血小板治疗对策 为了加强ACS患者的治疗 从而改善患者预后 首先应常规对患者行危险分层 及时筛选高危患者对于中 高危患者 在强化抗血小板治疗的基础上 积极采取介入治疗策略对于低危和不适合血运重建患者 加强指南推荐的药物治疗 尤其是急性期和长期的抗血小板治疗原则 39 抗血小板治疗对策 双联抗血小板治疗是非血运重建ACS患者治疗的基石抗栓同时尤其要注意出血危险的评估和预防 尤其老年人和肾功能不全等特殊人群患者出血问题上 强调以预防为主 GRACE研究先进性及创新性 该研究的病例收集工作最早完成于2002年和2003年 直至2009年 因此能较好地反映当今ACS治疗现状该研究累计入选了来自30个国家的247家医院连续收治的102341多例ACS患者 因此它更接近现实生活 具有较好的代表性和说服力 对ACS及院内及出院后6个月转归事件标准的独立界定 不依赖于当地医院的解释研究的设计及实施有独立的指导委员会 数据的收集和分析由专门的数据分析专家完成严格的质量控制及监督机制 GRACE研究先进性及创新性 GRACE研究的局限性 患者的选择没有偏倚 但仅选择了每个国家的部分医院尽管不同疾病谱的ACS患者均有 但不是随机抽样大约只有85 的患者完成了6个月的随访院内事件的发生可准确记录 出院后6个月的事件只能随访记录研究反映了治疗实践及预后 但并不能取代随机试验的结果 GRACE结果对A