泌尿总论大红肾新月体课件PPT

Diseaseoftheurinarysystem 吴爱萍华北煤炭医学院病理学教研室 第十章泌尿系统疾病 主要内容 肾小球肾炎 病因 机制 基本病理变化 肾小球肾炎病理类型 肾盂肾炎 肾及膀胱常见肿瘤 重点要求 原发性肾小球肾炎和肾盂肾炎的病理变化和临床病理联系 难点 各类型肾小球肾炎的病变特点 正常成年男性肾脏平均长10cm宽5cm厚4cm平均重量134g 150g女性肾脏的体积和质量均略小于同龄的男性 绪论 肾脏功能与结构 肾脏的功能1 是尿生成的重要器官 2 将体内的代谢废物和毒物排出体外 3 调节体内水与电解质和维持血液的酸碱平衡 4 具有内分泌作用 可分泌重要的激素 如肾素 促红细胞生成素 前列腺素 1 25 二羟胆钙化醇 Vit D 参与调节血压 红细胞的生成和钙的吸收 功能 正常肾脏 皮质厚度为1cm 肾脏 kidneys 肾表面有结缔组织被膜肾实质分为皮质和髓质冠状切面上 髓质由十几个肾锥体组成锥体底端辐射状深入皮质 形成髓放线髓放线之间的皮质称皮质迷路位于肾锥体之间的皮质部分 称肾柱肾叶 一个肾锥体与相连的皮质组成 皮质迷路 髓放线 肾小叶 由每条髓放线及其周围的皮质迷路组成 肾小球立体模式图 肾小球扫描电镜 正常肾小球 HE染色 肾小球血管袢薄而清晰 内皮细胞和系膜细胞数目正常 周围的肾小管也正常 1 肾小囊Bowmancapsule是肾小管盲端膨大凹陷而成的双层囊 最外层为基底膜 其内为壁层上皮细胞 单层扁平 在肾小球尿极处与近端肾小管上皮相连 在肾小球血管极处壁层上皮细胞反折延续成肾小囊内层上皮细胞 一 肾小球glomerulus 肾小囊 肾球囊 血管球 1 肾小囊在肾小球血管极处壁层上皮细胞反折延续成肾小囊内层上皮细胞 紧包在毛细血管袢的外面 内层上皮细胞也称为脏层上皮细胞 又称为足细胞 常称为肾小球上皮细胞 二层细胞之间的腔隙为肾球囊腔 正常时呈裂隙状 与近曲肾小管腔相通 肾球囊腔不是光滑的 而是象迷宫一样 2 毛细血管球入球小动脉由血管极处入肾小球后立即分成5 8个初级分支 小叶 节段 各初级分支在多次分支形成20 40个相互独立的袢状的毛细血管 各小叶之间无交通支 然后各小叶在依次逐渐汇集成出球小动脉 2 毛细血管球肾小球的毛细血管袢与身体其他部位的毛细血管相比 有以下特点 1 因入球小动脉粗而短 出球小动脉细而长 毛细血管球内压力高 比一般毛细血管高出2 3倍 有利于肾小球的滤过 不利之处 有害物质易沉着在肾小球毛细血管基底膜 造成基底膜损伤 因肾球囊腔空 无反作用力平衡球内高压力 所以 毛细血管球内外压力差大 2 肾小球毛细血管壁结构复杂 由3层构成 由内向外 内皮细胞 基底膜 脏层上皮细胞 内皮细胞内皮细胞位于基底膜内侧 细胞核位于系膜侧 二者之间无基底膜 细胞浆很薄 胞体呈环状贴附于基底膜 胞体有许多直径约70 100nm的小孔 窗孔 使血浆可与基底膜相接触 基底膜毛细血管基底膜位于内皮细胞和脏层上皮细胞之间 分为三层 中间为致密层 内侧和外侧各为内疏松层和外疏松层 基底膜包绕毛细血管的三面 脏层上皮细胞 又称足细胞 在基底膜外侧 胞浆丰富形成许多细长的分枝状突起称为足突 三级 最后一级足突呈栅栏状附着于基底膜外疏松层 足突之间形成许多间隙 为滤过隙 在相邻的足突之间有一层薄膜称为滤过隙膜 肾小球立体结构模式图 肾小球滤过屏障 内皮细胞 基底膜 上皮细胞 共同组成肾小球的滤过屏障 滤过膜 滤过屏障与电荷屏障 肾小球滤过屏障 上皮细胞外疏松层致密层内疏松层内皮细胞 基底膜 两种屏障 Ep L Bm P En Rb 正常肾小球滤过屏障 电荷屏障 肾小球的滤过作用除与毛细血管的结构和滤过物质的分子大小有关外 与滤过膜各层所带的负电荷有关 肾小球的滤过膜有大量糖蛋白 在体内环境下带负电荷 对带负电荷的血浆白蛋白的滤出有阻拦作用 称电荷屏障 电荷屏障 由系膜细胞和系膜基质组成 系膜基质是系膜细胞的产物 结构与基底膜相似 但电子密度比基底膜低 系膜基质充填在各叶毛细血管之间 系膜细胞散在于系膜基质内 标准切片中 厚度 3um 一个系膜区有1 2个系膜细胞 肾小球内系膜 在肾小球毛细血管之间有少量组织支持毛细血管网 并将毛细血管联系在一起 称为肾小球系膜 系膜细胞有收缩功能 可参与调节肾小球毛细血管的血流 系膜细胞还具有吞噬功能 可吞噬进入肾小球的大分子物质 系膜细胞可产生血管活性物质 细胞因子 如IL 1 IL 6 TNF等 和生长因子 PDGF TGF等 并产生系膜基质和胶原纤维 对清除肾小球滤过的物质 与肾小球炎症和损伤时的增生和修复都有重要关系 系膜的功能 二 肾小管包括近曲小管 髓袢 远曲小管 集合管 三 肾间质位于肾小球和肾小管之间 由细胞 基质和纤维组成的疏松结缔组织构成 肾皮质间质较少 髓质较多 FINISH 部位 肾小球损害为主 性质 变态反应引起的增生性炎症 分类 原发性 继发性 第一节肾小球肾炎 glomerulonephritis GN 原发性肾小球肾炎 概念 原发性肾小球肾炎是变态反应引起的一种非化脓性炎症 病变主要累及肾小球 主要临床表现有蛋白尿 血尿 水肿 高血压和轻重不等的肾功能障碍 一 病因和发病机制肾小球肾炎是III型变态反应或免疫复合物沉积型变态反应引起的 病因 不详免疫复合物形成引起肾小球肾炎基本上有两种方式 1 原位免疫复合物形成2 循环免疫复合物沉积 抗体与肾小球内固有的不溶性肾小球抗原或植入在肾小球内的非肾小球抗原 在肾小球原位结合形成免疫复合物 肾小球肾炎的发病机制 1 原位免疫复合物形成 肾小球抗原 肾小球内本身固有的成分 在某种情况下成为抗原 植入性抗原 非肾小球抗原进入肾小球后与肾小球某一成分结合而形成植入性抗原 上述两种抗原均可刺激机体产生相应抗体 抗原与抗体在肾小球局部结合 形成的免疫复合物称为原位免疫复合物 引起原位免疫复合物肾小球肾炎 用免疫荧光法可见免疫复合物沿肾小球毛细血管基底膜沉积呈连续的线形荧光 用免疫荧光法可见免疫复合物呈不连续的颗粒状荧光 抗原为非肾小球成分 外源性 微生物 异种蛋白 药物 内源性 肿瘤抗原 甲状腺球蛋白 SLE的自身抗原血液循环内形成的可溶性抗原抗体复合物沉积于肾小球 肾小球肾炎的发病机制 2 循环免疫复合物沉积 人体血循环中的免疫复合物是否能在肾小球内沉积并能引起肾小球的损伤 取决于免疫复合物的大小 溶解度 免疫复合物携带的电荷 发病机制 抗体明显多于抗原时 常形成大分子的不溶性免疫复合物 这些免疫复合物常常被巨噬细胞清除 不引起肾小球损伤 相反 抗原明显多于抗体时 形成小分子的可溶性免疫复合物 这些免疫复合物不能结合补体 易通过肾小球滤出 也不引起肾小球损伤 只有当抗原稍多于抗体 抗原等于抗体时 所形成的免疫复合物能在血液中保存较长的时间 随血循环流经肾小球时沉积下来 引起肾小球的损伤 发病机制 免疫复合物沉积的部位与复合物的理化性质有关 含大量阳离子的小分子物质容易通过肾小球基底膜 在基底膜外侧上皮细胞下形成免疫复合物 含大量阴离子的大分子物质不易通过基底膜 往往在内皮细胞下沉积 或被吞噬清除 不引起肾炎 接近中性的分子形成的免疫复合物往往容易沉积于系膜内 颗粒状荧光 循环免疫复合物 原位免疫复合物 循环免疫复合物 原发性肾小球肾炎 病因和发病机制 以上引起肾炎的两种途径 即肾小球原位免疫复合物形成和循环免疫复合物形成并非完全互不相关 两者既可单独进行 也可共同作用引起肾小球肾炎 两种发病机制引起的肾炎都可表现为急性或慢性过程 病变也都可有轻有重 这一方面与抗原和抗体的性质 数量 免疫复合物沉积的量和持续的时间有关 另方面也取决于机体的免疫状态和反应性等内在因素 发病机制 二 肾穿刺活体组织病理检查简称肾活检 经皮肤 国外1951 国内1958 1 获取标本的三种方法 负压抽吸 穿刺针 穿刺枪2 穿取1 3条肾皮质组织 1cm长 2mm宽 肾活检 三 病理学观察方法因为肾小球肾炎是III型变态反应引起的一种非化脓性炎症 病理学检查应显示有无免疫复合物沉积 沉积的部位 显示肾小球的基底膜 系膜和各种细胞的变化 为肾小球肾炎的临床病理分型提供诊断依据 为达到这些目的 获取标本后 要分割成三部分 做光镜 免疫荧光 电镜三方面的病理检查 1 光镜检查 为防止细胞重叠 切片厚度 3 m 四种常规染色 HE染色 苏木素伊红染色 观察肾组织的基本结构 分辩细胞种类 PAS染色 过碘酸雪夫反应 GBM TBM和系膜基质呈粉红色 显示细胞位置和系膜基质的多少 PASM染色 六胺银染色 GBM TBM呈黑色 系膜基质呈黑细丝状 作用同PAS染色相似 更精确 Masson染色 马萨染色 配方中可用甲苯胺蓝或亮绿 对GBM TBM和系膜基质 甲苯胺蓝显蓝色 亮绿显绿色 细胞核及免疫复合物等特殊蛋白显红色 光镜检查 2 免疫荧光 方法 常用直接法 颜色 所显荧光颜色 决定于所用的荧光素 常用的是异硫氰酸荧光素 显黄绿色 抗体种类 IgG IgA IgM C3 C4 C1q 纤维蛋白原等荧光素标记的抗血清 荧光强度 荧光定位 肾小球毛细血管壁 系膜区 肾小囊基底膜 肾小管基底膜等处 荧光图像 颗粒状 细线状 团块状 免疫荧光 颗粒状荧光沉积在毛细血管壁 细线状荧光沉积在毛细血管壁 3 电镜 常用透射电镜 观察标本中各种细胞的微细结构 观察 免疫复合物 电子致密物 的有无 体积 组成 密度和部位 电镜 四 临床表现 一 尿的变化1 少尿 尿量 400ml 24h无尿 尿量 100ml 24h2 多尿 夜尿 等比重尿 3 血尿 肉眼血尿 血样 洗肉水样 酱油色 浓茶色 镜下血尿 RBC 1个 HP 4 程度不同的蛋白尿 尿中蛋白量 150mg 24h为蛋白尿 选择性蛋白尿 非选择性蛋白尿5 管型尿 管型 由蛋白质 细胞 细胞碎片加管型基质等在肾小管内凝聚而成 包括 透明管型 白蛋白构成 颗粒管型 细胞碎片 管型基质 上皮细胞管型 RBC管型 WBC管型 脂肪管型等 尿的变化 二 系统性改变1 肾性水肿 血浆渗透压下降 水钠潴留的结果 液体潴留在身体的疏松部位 如眼睑 腰背部 脚踝 还可出现腹水 胸水 2 肾性高血压 血浆渗透压下降 水钠潴留 肾小球缺血肾素分泌增多造成 3 血肌酐值增高 血肌酐值 2 5mg dl提示肾功能不全 正常0 7 1 2mg dl 血肌酐与肾小球滤过值密切相关 其浓度是了解肾功能损伤程度的主要指标 4 肾性贫血 肾性骨病 促RBC生成素减少 电解质紊乱 钙磷代谢失调造成 系统性改变 三 肾小球肾炎的临床综合征 1 临床综合征 将肾炎的临床表现大致分为以下几个类型 急性肾炎综合征 起病急 常突然出现血尿 程度不同的蛋白尿 少尿 水肿 高血压 肾小球滤过率降低 快速进行性肾炎综合征 突然或逐渐出现血尿 少尿 蛋白尿 贫血 快速进展为肾功能衰竭 复发性或持续性血尿 起病缓慢或急骤 常表现为肉眼或镜下血尿 可伴有轻度蛋白尿 一般没有其他肾炎症状 慢性肾炎综合征 起病缓慢 逐渐发展为慢性肾功能不全 可伴有蛋白尿 血尿和高血压 肾病综合征 表现为大量蛋白尿 严重水肿 低蛋白血症 并常有高脂血症 三 肾小球肾炎的临床综合征 21 急性肾炎综合征 主要见于急性弥漫性增生性肾小球肾炎2 快速进行性肾炎综合征 主要见于新月体性肾小球肾炎 3 复发性或持续性血尿 主要见于系膜增生性肾小球肾炎 4 慢性肾炎综合征 各种类型的原发性肾小球肾炎均可表现为慢性肾炎综合征 5 肾病综合征 见于 膜性肾小球肾炎 膜性增生性肾小球肾炎 系膜增生性肾小球肾炎 微小病变性肾小球肾炎 6 肾功能衰竭 分急性 慢性肾功能衰竭两种 7 隐匿性肾炎综合征 无症状 仅有镜下血尿或蛋白尿 临床综合征 临床表现 五 肾小球肾炎的病理类型 分类 分类原则 病变肾小球的分布特点 弥漫性 局灶性球性 节段性 局灶性病变 弥漫性 病变累及肾组织中全部或绝大部分肾小球者称为弥漫性肾小球肾炎 50 以上 75 以上 局灶性 病变仅累及少数或部分肾小球者称为局