合理应用镇痛药物201507

镇痛药物的合理应用 四川医科大学附属第一医院疼痛科欧册华 内容 一 合理用药 1 合理用药的概念WHO1985年 患者接受的药物适合他们的临床需要 药物剂量符合他们的个体需要 疗程足够 药价对患者及其社区最为低廉 之后 WHO与美国共同制定了合理用药的生物医学标准 药物正确无误 用药指征适宜 疗效 安全性 使用途径 价格对患者适宜 用药对象适宜 调配无误 剂量 用法 疗程妥当 患者依从性良好 2 合理用药的基本要素 原则 合理用药是应包含安全 有效 经济与适当 安全 有效 经济 简便 这4个基本要素 2013 11国家卫计委制定的合理用药十大原则 1 优先使用基本药物 2 遵循能不用就不用 能少用就不多用 能口服不肌注 能肌注不输液的原则 3 买药要到合法医疗机构和药店 注意区分处方药和非处方药 处方药必须凭执业医师处方购买 4 阅读药品说明书 特别要注意药物的禁忌 慎用 注意事项 不良反应和药物间的相互作用等事项 5 处方药要严格遵医嘱 切勿擅自使用 特别是抗菌药物和激素类药物 不能自行调整用量或停用 6 任何药物都有不良反应 非处方药长期 大量使用也会导致不良后果 7 孕期及哺乳期妇女用药要注意禁忌 儿童 老人和有肝脏 肾脏等方面疾病的患者 用药应谨慎 用药后要注意观察 从事驾驶 高空作业等特殊职业者要注意药物对工作的影响 8 药品存放要科学 妥善 谨防儿童及精神异常者误服 误用 9 接种疫苗是预防一些传染病最有效 最经济的措施 国家免费提供一类疫苗 10 保健食品不能替代药品 3 不合理应用 不恰当选用药品 选用药品不当 不依据患者病情以及患者的个体状况选用药物 超适应症用药 药物没有的适应症却选用药物来治疗 如伐昔洛韦对疱疹病毒有效 却被用来治疗尖锐湿疣 联合用药或多药并用 单一抗菌药物可以控制的感染采用2种甚至更多种抗菌药物联用 疗效不确切的辅助药物 用法 用量 给药途径不当 不依据患者个体状况超剂量 超长时间静脉使用药物 不合理的给药操作 如不按照药物的时辰药理学特点给药 4 镇痛药不合理应用 滥用 2012 03 美国疾病预防与控制中心 以下简称 美国CDC 在2008年的基础上 公布了美国人死亡原因分析报告 中毒已经超越交通事故成为1980年以来美国人伤害性死亡的首要因素 过去的30年间 中毒导致的死亡增长了200 其中 药物滥用导致的死亡由60 增加到90 药物滥用前两位是阿片类镇痛药和非阿片类镇痛药物 2008年共有14800起处方镇痛药导致的死亡病例 这一庞大数字的背后隐藏着更为庞大的药物滥用和药物依赖人群 随着这一报告的公布 药物滥用 尤其是镇痛药滥用又一次成为人们热议的焦点 专家们认为 美国的报告内容对我们也是一个警示 镇痛药不仅具有成瘾性 其本身不良反应也很多 不合理使用很可能出现严重不良反应 甚至危及使用者生命 减少镇痛药滥用 需从两方面入手 规范镇痛药物治疗 药物特性及临床应用 做好滥用药物监测工作 二 镇痛药物的分类 非甾体类抗炎药阿片类 麻醉性镇痛药 神经调控药物糖皮质激素局部麻醉药抗惊厥药和抗抑郁药其他 三 非甾体类抗炎药 1 分类 根据其对环氧化酶 COX 作用的选择性 可分为非选性COX抑制药和选择性的COX2抑制药 按化学结构又可分为水杨酸类 苯胺类 巴吡哇酮类及其他有机酸类等 共同特征 具有解热 镇痛 抗炎与抗风湿作用 NSAIDs对COX 和COX 作用的比较 IC50 mol L 1 药物COX COX COX COX 吡罗昔康0 00150 906600阿司匹林1 6277 0173吲哚美辛0 0281 68068布洛芬4 872 815 16氟布洛芬0 0820 1021 25美洛昔康0 2140 1710 08双氯芬酸1 571 100 70萘普生9 55 00 58萘丁美酮7 01 00 143尼美舒利 100 07300 007 0 0002帕瑞昔布1 28000依托考昔 两者比值越小 提示疗效越好 不良反应越小 人类使用非甾体抗炎药 nonsteroidalanti inflammatorydrugs NSAIDs 已有100多年的历史 全球每天约有3千万人使用NSAIDs 仅美国每年就有7 10亿张NSAIDs处方 在国内 NSAIDs销量仅次于抗感染药 位居第二 NSAIDs致不良反应的发生率之高 同样不容忽视 在所有有关药物不良反应的报道中 NSAIDs占25 NSAID的作用与适应症 NSAID的作用镇痛抗炎解热降低血小板功能 NSAID的适应症各种关节炎非关节风湿病 1 10的人会患病 牙痛经痛胆 肾绞痛运动性挫伤术后疼痛发热ALEHEIMER 老年痴呆 心脑血管栓塞 NSAID的副作用 上消化道出血 溃疡在15 30 肝毒性肾毒性 慢性肾功能不全患者中20 可追踪到用NSAIDs史 血液系统损害过敏性损害神经系统损害 胃肠道毒性 胃肠道出血在美国 每年有超过1 5 107 000 的类风湿关节炎患者因胃出血而住院这些患者中的12 15 会死亡在发生严重的出血之前可以无症状胃出血每日服4 5g的阿司匹林会伴有每日3 8mL的失血 未应用此治疗的人只有0 6mL 可导致缺铁性贫血是由于抑制PGE2的生成 并非由直接刺激造成 传统NSAIDs的胃肠损伤严重 一早 更早期发生 服用萘普生仅1周 即有19 的患者出镜下胃溃疡3服用双氯芬酸仅2周 即造成68 75 的健康人小肠损伤 二高 发生率高胃肠道不耐受 发生率高达50 镜下溃疡 发生率15 25 三危害 不了解 症状隐匿 后果严重 胃肠道毒性 FDA加强预警 非甾体类抗炎药增加心脏病和卒中风险 2015年07月13日7月9日 FDA强调了对非甾体类抗炎药 NSAID 说明书警告 指出该类药物可能会增加心脏病或卒中的风险 处方和OTC非阿司匹林的NSAID类药物已经包括了NSAID增加心脏病和卒中风险的信息 两种疾病都可能导致死亡 处方非阿司匹林的NSAID类药物在2005年已经在说明书中增加了 黑框警告 和 警告和预防措施 从那时起 FDA回顾了处方和OTC非阿司匹林的NSAID类药物安全信息 包括观察性研究 临床试验的大型联合分析及其他科学出版物 2014年2月 FDA关节炎咨询委员会和药品安全及风险管理咨询委员会联合会议上对这些研究进行了讨论 处方NSAID说明书更新包括以下信息 用NSAID的第一周心脏病和卒中的风险即会增加 长期使用风险会进一步增加 使用较高剂量似乎风险更大 虽然先前认为不同NSAID的风险相似 但近期的信息对此提出了质疑 FDA指出 目前还没有足够的信息来确定哪种NSAID风险更高 大量研究显示 有或无心脏病或心脏病危险因素的患者 用药后心脏病或卒中风险均会增加 研究估计 风险增加的程度是不同的 取决于药物和剂量 一般来说 有心脏病或心脏病危险因素的患者 用药后心脏病或卒中风险比无心脏病或心脏病危险因素的患者更大 因为基线风险更高 首次心梗后服用NSAID的患者与未服用该例药物的患者相比 更有可能在心梗发病后1年内死亡 使用NSAID增加患者心衰风险 FDA建议 在使用NSAID期间医护人员和患者应警惕心脏不良反应 患者出现胸痛 气短或呼吸困难 乏力或肢体无力及口齿不清等症状时应该立即寻求医护人员的帮助 四 麻醉性镇痛药 麻醉性镇痛药 narcotics narcoticanalgesics 又称阿片类镇痛药 它是中枢性镇痛药 能解除或减轻疼痛并改变病人对疼痛的情绪反应 剂量增大时可产生镇静和嗜睡 按麻醉性镇痛药与阿片受体作用的关系可分为阿片受体激动药 阿片受体激动一拮抗药和阿片受体拮抗药 共同特点包括 具有镇痛效力 具有耐受 依赖 成瘾和呼吸抑制等副作用 麻醉性镇痛药主要适用于严重创伤 急性心肌梗死等引起的急性疼痛 以及手术后疼痛和癌性疼痛 常用的阿片受体激动药有吗啡 哌替啶 芬太尼 二氢埃托啡 吗啡 morphine 吗啡是阿片 opium 中的主要生物碱 在阿片中的含量约为10 由罂粟 PapaverSomniferum 中提取 与其他麻醉性镇痛药相比 吗啡无 封顶效应 临床应用 1 镇痛2 心源性哮喘3 止泻4 麻醉前给药及复合麻醉 不良反应 1 一般不良反应2 依赖性3 急性中毒 禁忌证 呼吸衰竭 颅内压增高和颅脑损伤病人 支气管哮喘 肺源性心脏病代偿失调 严重肝功能障碍病人 哺乳妇 待产妇 婴儿禁用 吗啡控释片 商品名为美施康定或美菲康 主要用于缓解癌性疼痛和其他各种剧烈疼痛 通过将药物恒定释放 口服1小时起效 作用可持续12小时左右 但必须整片完整地吞服 羟考酮 又称羟二氢可待因 为中效阿片类镇痛止咳药 镇痛作用无封顶效应 羟考酮常用于与对乙酰氨基酚的复方制剂 即泰乐宁 内含酸经考酮5mg 对乙酰氨基酚500mg 对术后疼痛可每次口服1 2粒 间隔4 6小时可重复用药1次 而对于癌痛 慢性疼痛每次1 2粒 每日3次 羟考酮的不良反应有头晕 嗜睡 恶心等 有肝肾功能不全 甲状腺功能严重减退 前列腺肥大和尿道狭窄者应慎用 盐酸羟考酮控释片 具有作用时间长 药代动力学特征明确 代谢产物无临床活性 副作用少 起效迅速 易于剂量滴定 无封顶效应等特点 其等效止痛作用强度是吗啡的两倍 羟考酮 用法 初始用药为10mg 每12小时1次 必须整片吞服 应根据病情调整剂量 如果需要剂量调整 1天或2天调整1次 按30 50 剂量递增 可待因 美沙酮 研究表明 可待因是通过在体内转变为吗啡而产生镇痛作用的 可待因的镇痛作用仅为吗啡的1 12 其镇痛作用持续时间与吗啡相似 有封顶效应 镇咳作用较强 是临床上常用的中枢性镇咳药 临床上常用于中等程度的疼痛 久用也可成瘾 并与吗啡具有交叉耐受性 与非甾体类抗炎药联用可使其镇痛作用增强 芬太尼及其衍生物 均为 型阿片受体激动剂 单次注射后作用时间短 主要在病人自控镇痛 PCA 方面采用 目前已广泛应用硬膜外或静脉PCA 治疗术后疼痛 创伤性急性痛和无痛分娩 芬太尼透皮贴剂 商品名为多瑞吉 是强效阿片类经皮贴敷给药制剂 主要用于癌痛和某些慢性疼痛治疗 芬太尼及其衍生物 舒芬太尼 sulfentanil 更易透过血 脑脊液屏障 消除半衰期较芬太尼短 但镇痛作用更强 而且作用持续时间也更长 舒芬太尼也在肝内进行生物转化 随尿和胆汁排出 以原形从尿中排出者不到l 其代谢物去甲舒芬太尼的药理活性约为舒芬太尼的1 10 阿芬太尼 alfentanil 的亲脂性较芬太尼低 消除半衰期为芬太尼的1 3 1 2 阿芬太尼的亲脂性低 但pKa为6 8 低于生理性pH 故在体内pH7 4条件下 85 阿芬太尼呈非解离状态 芬太尼仅9 因而透过血 脑屏障的比例也大 起效更迅速 瑞芬太尼 remifentanil 有酯键 可被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解 主要代谢物经肾排出 清除率不依赖于肝肾功能 其静输即时半衰期 context sensitivehalf time 在4min以内 药理作用 镇痛强度 芬太尼 吗啡的75 125倍舒芬太尼 芬太尼的5 10倍阿芬太尼 芬太尼的1 4瑞芬太尼 芬太尼 哌替啶 哌替啶为 阿片受体激动剂 其作用和作用机制与吗啡相同 痛强度为吗啡的1 10 主要用于急性剧烈性疼痛 如创伤性疼痛 术后疼痛 分娩疼痛 内脏绞痛等 用于平滑肌痉挛引起的绞痛时 应与解痉药合用 用法 成人每次50 100mg 肌肉或静脉注射 不良反应与吗啡相似 但程度较吗啡轻 其禁忌证与吗啡相同 哌替啶不宜用于癌性疼痛等慢性疼痛治疗 口服易吸收 皮下或肌内注射后吸收更迅速 起效更快 故临床常用注射给药 主要在肝代谢为哌替啶酸及去甲哌替啶 再以结合型或游离型自尿排出 去甲哌替啶有中枢兴奋作用 中毒时发生惊厥可能与此有关 哌替啶血浆t1 2约3小时 丁丙诺啡 丁丙诺啡为 阿片受体激动剂 主要用于中度至重度疼痛的镇痛治疗 如术后疼痛 晚期癌症疼痛 急性心肌梗死的疼痛等 也可用于阿片类药物或海洛因成瘾的脱毒治疗 常见不良反应有头晕 嗜睡 恶心 呕吐 禁忌症