放射性核素治疗,(2)

单击此处编辑母版标题 样式 单击此处编辑母版副标题样式 1 放射性核素治疗 第一节 131I治疗甲状腺疾病 一 131I治疗甲状腺功能亢进症 一 原理 甲状腺组织高度选择性摄取碘 亢进的甲状腺组织受到 射线的集中照射而受到破坏 减少甲状腺激素的合成分泌 射线线射程短 不会影响甲状腺外组织组织 131I在甲状腺内停留时间适当 达到治疗的目的 二 适应症 相对适应症及禁忌症 1 适应症 1 Graves甲亢患者 2 对抗甲状腺药物过敏 或疗效差 或治疗后复发 或术后复发及青少年和儿童甲亢药物治疗失败又 拒绝手术或有手术禁忌症的Graves甲亢患者 3 Graves甲亢伴白细胞或血小板减少者 白细胞 3 0 109 L 血小板 5 0 1011 L 仍可考虑 131I治疗 4 Graves甲亢伴房颤的患者 5 Graves甲亢并慢性淋巴性甲状腺炎摄碘率增高的患者 6 甲亢合并肝 肾功能损害者 7 浸润性突眼 2 禁忌症 1 妊娠期和哺乳期妇女 2 甲亢伴有近期心肌梗死者 三 治疗方法 1 治疗前准备 1 停服影响甲状腺摄131I的食物和药物2周以上 2 测定甲状腺摄131I率 3 甲状腺显像 B超或触诊检查 确定甲状腺重量 4 血 尿常规 必要时查肝 肾功能和心电图等 5 测定血清TT3 TT4 FT3 FT4 TSH TGAb TPOAb TRAb等 6 治疗前向患者讲清疗效 可能出现的反应 注意事项 包括辐射防护 及可能出现的并发症和预防方法 7 签署知情同意书 2 治疗剂量的计算和确定 1 计算计量法 个体化剂量方案 计划量 Bq g甲状腺组织 甲状腺重量 g 服131I总剂量 MBq 甲状腺最高摄131I率 2 固定计量法 给予固定剂量 10 15mCi 3 半固定剂量法 根据临床情况将治疗剂量分为三个等级 低剂量 3 4mCi 中剂量 5 6mCi 高剂量 7 8mCi 3 影响和确定治疗剂量的因素 1 甲状腺的大小和重量 2 甲状腺最高摄131I率和有效半减期 3 甲亢的严重程度 4 个体敏感性 5 甲状腺肿的类型 4 给药方法 一般采用一次口服法 口服131I前后最少禁食2小时 5 重复治疗及治疗剂量的确定 若第一次131I治疗后未见明显疗效 可在治疗后6个月进行第二 次治疗 若第一次131I治疗后症状好转但未痊愈 可先用抗甲状腺药物 对症处理 确实疗效不佳时 再考虑第二次治疗 6 治疗后注意事项 必须空腹服药 服药后2h方可进食 服131I 后近期内禁用含碘的食物及药物 必要时可用 普萘洛尔类及各种镇静药配合治疗 服131I后注意休息 避免剧烈活动 服131I后1周内极个别患者可能出现甲亢危象 必须及时处理 若服用131I剂量较大 在短期内 至少1周 应避免与孕妇 及婴幼儿的接触 一旦误服过大剂量131I应立即口服复方碘溶液并多饮水 加速排出 四 疗效评价 应用最早 最成熟 最广泛的经典治疗方法 简便 安全 经济 疗效好 复发率低 并发症少是治疗甲 亢的一种十分有效的方法 总有效率在90 以上 复发率为1 4 对少数晚发永久性甲减者需给予甲状腺激素替代治疗 甲亢经131I治疗痊愈后 其合并症一般均有好转或痊愈 1 甲亢性肌病 最常见 最严重的并发症之一 肌无力和肌萎缩 周期性瘫痪 重症肌无力 治疗后均能恢复或好转 2 甲亢性心脏病 症状恢复 同时患高心病 冠心病者 甲亢 治愈后有关症状相应减轻 3 Graves 眼病 多数患者症状消失 减轻 极少数患者突眼 加重 4 甲亢合并肝功能损害 无论是甲亢本身所致肝功异常 或是甲亢合并有肝脏疾病 甲亢治愈后肝功能均有改 善或恢复正常 5 甲亢合并糖尿病 部分患者糖尿病可获改善 6 甲亢性精神病 可以好转或痊愈 7 甲亢合并白细胞减少 常可恢复正常 五 治疗反应及处理 1 早期反应 1 几天内出现乏力 食欲差 恶心 皮肤瘙痒 甲状腺 肿胀等反应 无需特殊处理 多自行消失 2 甲亢症状加重 发生率1 多在治疗后1周 患者体温高于39 心率大于160次 min 大汗淋漓 谵妄 昏迷 呕吐及腹泻等 或老年患者出现淡漠 嗜睡 低热 乏力 呈恶病质状 心率慢 脉压小和 突眼时 要特别注意甲亢危象的发生 应按内科常规 治疗方法处理 2 甲减 在治疗后1 2个月 少数在2 6个月 发生 为早发甲减 多数在3 6个月内自行恢复 治疗1年后发生的甲减 多为永久性甲减 其发病率与甲状 腺接受131I剂量并非完全相关 出现时应及时给予甲状腺 激素治疗 二 131I治疗功能自主性甲状腺腺瘤 一 原理 功能自主性甲状腺结节有较高的摄取 131I的功能 131I治疗可破坏结节达到 治疗目的 二 适应症 相对适应症和禁忌症 1 适应症 1 功能自主性甲状腺结节有手术禁忌症或拒绝手术治疗者 2 甲状腺显像为 热 结节 结节外甲状腺组织完全或基 本被抑制 3 有甲亢合并心血管病变如心律不齐 房颤者 2 相对适应症 1 热 结节外甲状腺组织未能完全抑制者 不宜 131I治疗 2 结节重量超过100g 但患者不能手术 必要时可 考虑131I治疗 年龄较小 但在30岁以上 需要时可考虑131I治疗 3 禁忌症 妊娠和哺乳患者 临床上不适于采用甲状腺素作为治疗前后辅助用药的患者 怀疑甲状腺有恶变的患者 自主功能结节摄率过低的患者 三 治疗方法 给药方法与131I治疗甲亢相同 一般视腺瘤大小 摄取131I率的高低和有效半减期长短而定 目前主要采取一次大剂量疗法 达到足以破坏结节 的作用 比分次小剂量法疗效好 四 疗效评价 治疗后2 3个月结节逐渐缩小 甲亢症状逐渐改善 治疗有效率近100 极少发生甲减 其疗效及疗效出现的时间与131I治疗剂量密切相关 三 131I治疗分化型甲癌转移灶 一 原理 分化型甲状腺癌 滤泡状及乳头状腺癌 及其 转移灶具有摄取131I的功能 131I 发发射的 射线对癌组织进行集中照射 破 坏癌组织 达到治疗目的 1 适应症 1 符合下列条件者均应使用131I去除残留甲状腺组织 期和 期 TNM分期 DTC 患者 所有年龄45岁 期 DTC 患者 选择性 期 DTC 患者 特别是有多发肿瘤病灶 出现淋巴结转移 有甲状腺外或血管浸润者 激进型病理类型患者 二 适应症和禁忌症 2 残留甲状腺组织已被完全去除 复发或转移灶 不能手术切除 病灶摄取131I的患者 3 残留甲状腺组织已被完全去除 131I显像阴性 但Tg水平 10 g L的患者 2 禁忌症 1 妊娠和哺乳患者 2 术后创口未愈合的患者 3 白细胞低于3 0 109 L的患者 4 肝 肾功能严重损害的患者 三 治疗方法 1 治疗前准备 1 停用甲状腺素制剂3 6周 2 术后4 6周创伤痊愈后即可行131I去除治疗 3 忌服含碘食物或含碘药物4周 4 测定血常规 FT3 FT4 TSH Tg TGAb 甲状腺摄131I率 X线胸片 心电图 肝功和肾功 甲状腺显像等 2 给药方法 1 131I去除残留甲状腺组织 常规给予 3 7GBq 100mCi 病理为激进型患者可 增加至 5 55 7 4GBq 150 200mCi 1周后给予甲状腺素 如治疗前甲减明显 24小时可 给甲状腺素 2 131I治疗DTC转移灶 甲状腺床复发或颈部淋巴结转移者给予 3 7 5 5GBq 100 150mCi 肺转移者给予 5 55 7 4GBq 150 200mCi 骨转移者 7 4 9 25GBq 200 250mCi 治疗后5 7天行全身显像 24小时可给甲状腺素 3 放射防护 四 治疗效果 有效率达75 较单纯外科手术有更高生存率 定期随访 发现新的功能性转移灶再行131I治疗 10年存活率近90 五 副作用 最常见为骨髓抑制 程度多较轻微 严重者需用增加白细 胞药物或输血治疗 弥漫性肺转移者易发生肺纤维化 六 疗效评价 原发灶首选手术切除 再行131I清除 发现有淋巴 肺和骨骼等转移灶时 应及时采用131I治疗 第二节 肿瘤核素治疗 一 骨转移瘤治疗 一 原理 与骨组织有较高的亲和力 发射的 射线 抑制和破坏骨转移瘤 同时还能缓解疼痛 目前常用的放射性药物 153Sm EDTMP 186Re HEDP 89SrCl2 骨转移瘤主要来源 肺癌 前列腺癌 乳腺癌 转移部位以扁骨为多 二 适应证与禁忌证 1 适应证 1 临床 X线 CT MR 病理 尤其是全身骨显像 检查证实的多发骨转移瘤 2 骨转移引起的骨痛 放 化疗无效者 3 原发骨肿瘤伴有骨内多发性转移者 4 白细胞计数 3 5 109 L 血小板 90 109 L 2 禁忌证 1 骨显像为溶骨性 冷区 者 2 放 化疗后有骨髓功能严重障碍者 3 合并有严重肝 肾功能受损者 4 妊娠及哺乳期妇女 三 治疗方法 1 患者准备 1 病史 体检资料 全身骨显像 X线检查 CT 病理 诊断 血常规 肝 肾功能检查等 2 接受过放 化疗患者 至少停用2 4周 且血常规符合 治疗适应证 2 给药方法 1 153Sm EDTMP治疗 静脉注射 0 5 1 0mCi kg 3 4周一次 可重复给药 治疗次数可根据患者血象和镇痛持续时间等决定 2 89SrCl2治疗 静脉注射 0 05 1 0mCi kg 4 6个月一次 根据患者情况 连续治疗 3 186Re HEDP治疗 静脉注射 25 35mCi 四 治疗效果 药物在体内分布稳定 主要浓聚在成骨活跃的部位 可重 复治疗 若疗效确切 可使病灶缩小及疼痛缓解 部分患者治疗后一周左右骨痛加剧 称为疼痛 闪耀现象 闪耀 骨痛的出现常预示会取得较好的疗效 二 131I MIBG 治疗嗜铬细胞瘤 1 原理 MIBG与肾上腺素能受体高度特异性结合 浓聚在 肾上腺髓质和肾上腺神经元内 131I MIBG显像阳性的肿瘤高度摄取 射线电离辐 射进行内照射治疗 杀伤肿瘤细胞 抑制破坏肿瘤组 织 2 适应症与禁忌症 1 适应症 1 不能手术 放化疗无效 术后残余肿瘤病灶及其 转移灶 2 恶性神经母细胞瘤及其转移灶 3 能摄取131I MIBG的其他神经内分泌肿瘤 4 骨转移灶引起剧烈疼痛者 2 禁忌症 恶病质 血象低 肝肾功能不全 妊娠 及哺乳期 3 治疗方法 治疗前准备 停服影响131I MIBG 摄取的药物 治疗前3天服用复方碘溶液 肝肾功能及血常规检查 治疗前测定24hr尿儿茶酚胺 MIRD法计算肿瘤辐照计量 治疗方法 每月一次静滴 4 疗效评价 首次治疗后症状改善 高血压控制 骨痛减轻 疗效与肿瘤大小密切相关 三 放射免疫治疗 RIT 1 原理 能与肿瘤抗原结合的物质作为载体 偶联放射性核素标记 的肿瘤治疗药物 与肿瘤相关抗原特异性结合 杀伤肿瘤细胞 2 适应症与禁忌症 适应症 肿瘤患者 无法通过手术切除 可耐受射线辐射 靶抗原经印证为阳性 禁忌症 病情严重 伴贫血 恶病质 濒临死亡者 妊娠 哺乳期妇女 3 治疗方法 主要有131I 32P 90Y 186Re等与肿瘤相关抗体标记 多采用静脉注射给药 4 疗效评价 肿瘤摄取放射性标记抗体量不高 大量放射性致骨髓抑制 四 受体介导的靶向治疗 1 原理 受体与配体相互作用具有高特异性 高选择性 高亲和性 饱和性和可逆性 放射性核素标记配体 导向到达含有高密 度受体的靶器官 发挥辐射效应 2 适应症与禁忌症 适应症 神经内分泌肿瘤 小细胞肺癌 乳腺癌 胃肠道腺癌 禁忌症 机体其他组织器官中有与肿瘤病变组织中相同的较高 的受体分布者 妊娠及哺乳期妇女 3 治疗方法 131I 186Re标记激素或神经递质 4 疗效评价 对于激素依赖性肿瘤疗效50 70 主要应用于神经内分泌肿瘤 小细胞肺癌 乳腺癌和 胃肠道癌等