急重症-创伤性休克的液体治疗PPT课件.ppt

创伤性休克的液体治疗 1 2019 11 26 创伤性休克 01 液体治疗策略 02 液体选择 03 C O N T E N T S 目目目目 录录录录 2 2019 11 26 创伤的流行病学 全球 创伤致死 500万 年 44岁以下人群死亡的最常见原因 创伤所致死亡中1 3是由急性失 血性休克引起 我国每年发生创伤患者约350万 1 O Reilly D Mahendran K West A et al Opportunities for improvement in the management of patients who die from haemorrhage after trauma J Br J Surg 2013 100 6 749 755 2 杜晓冬 余海放 王玲 ISS 补液量 BE对创伤失血性休克患者的影响 现代预防医学 2005 32 7 837 838 3 2019 11 26 创伤性休克 traumatic shock 机体遭受到严重创伤的刺激和 组织损伤 通过 血管 神经 反射所引起的以微循环障碍为特征的急性循环功 能不全 以及由此导致组织器官血流灌注不足 缺氧和内脏损害的综合症 失血性休克是临床常见的急危重症 是一种危及生命的紧急状态 也是 休克最常见类型 失血性休克 创伤性休克 非失血性休克 4 2019 11 26 创伤导致死亡 10 全因死亡 死亡高峰 创伤导致死亡主要原因 66 80 因失血 创伤失血导致死亡的发生时间 伤后6小时内 早期行有效的液体管理 预计可减少10 15 创伤导致的死亡 50 现场死亡 心脏大血 管 脑干损 伤 30 伤后1 4小 时 大量失血 20 后期死亡 失血 感染 5 2019 11 26 1 丧失血浆 严重灼伤和肠梗阻 2 丧失血液 1 各种创伤引起 2 消化道出血 3 大手术后出血 4 凝血功能异常 急性失血性休克具有严重的危害 6 2019 11 26 创伤失血性休克与 死亡三连征 低温 代谢性酸 中毒 凝血障碍 恶性循环 7 2019 11 26 对创伤失血性休克评价 创伤失血性休克是创伤最常见的致命性并发症 创伤失血性休克引起组织灌流不足 细胞代谢紊乱 多器官功能障碍 甚至死亡 液体复苏治疗是创伤失血性休克的关键 有效的液体复苏治疗可显著 降低创伤失血性休克死亡率 创伤失血性休克液体复苏的方法 液体选择以及复苏终点的判断等仍 存在一定的争议 8 2019 11 26 对创伤失血性休克评价 目前认为微循环动脉血灌流急剧减少 引起重要生命器官因缺氧而发 生功能和代谢障碍 是各型休克发生发展的共同规律 根据这一理论 休克的治疗应着重于尽快改善微循环 休克的恢复取 决于微循环的改善 而不单纯取决于提高血压 虽然目前对休克本质有了进一步的认识 但还存在许多争论和没有被 认识的问题 9 2019 11 26 休克引起急性多器官损伤 脑 脑部血流量减少 可导致脑组织缺血 缺氧 而缺血 缺氧又可引起脑细胞肿 胀 血管通透性升高 从而出现脑水肿和颅内压增高 这时的病人可出现意识 障碍 严重者可发生脑疝 昏迷 心 休克时冠状动脉血流减少 从而心肌缺血 最后引起心脏肌细胞损伤 肺 休克时的缺血 缺氧 可使得肺部的毛细血管 肺泡细胞受到损伤 而且在治 疗休克时还可引起肺部小血管栓塞 使部分肺泡萎陷 不张 水肿 部分血管 闭塞 不通畅 结果就是流入肺部的血液不能很好的从肺得到氧气 各器官也 就供氧不足 严重时可导致急性呼吸窘迫综合征 肝 休克可引起肝缺血 缺氧性损伤 肝脏功能障碍 肾 病人处于休克状态时 肾脏就不能得到足够的血液供应 严重时可导致肾脏缺 血坏死 甚至出现急性肾功能衰竭 胃肠道 休克可引起胃肠道溃疡 肠源性感染 血液系统 如果出现消化道出血或皮肤 粘膜出现瘀斑 则提示病情已经发展至 弥散性血管内凝血 10 2019 11 26 低血容量是引起MODS的主要原因 创伤性休克 01 液体复苏策略 02 液体选择 03 C O N T E N T S 目目目目 录录录录 12 2019 11 26 0 min 40 5 min 25 30 min 20 Time from injury to death of battlefield casualties 早期液体复苏的时机 不论是战伤还是创伤 早期救治非常重要 13 2019 11 26 液体复苏策略的发展 研究热点 传统观念 充分液体复苏 限制性液体复苏 目标导向液体治疗 GDFT 早期开放性液体复苏 延迟性限制性液体复苏 目标导向液体治疗GDFT 恢复正常血压 可容许性低血压 14 2019 11 26 充分液体复苏理论依据 补充血容量以维持正常或稍高的血压 满足氧的输送 补充细胞外液的丢失 清除酸性代谢产物 研究发现 过多液体输注 稀释性凝血功能障碍 加快出血速度 量和延长持续时间增加 肝细胞损伤 肺间质 消化道等水肿性并发症 Cherkas D Traumatic hemorrhagic shock Advances in fluid management Emerg Med Pract 2011 13 1 19 15 2019 11 26 限制性液体复苏 指机体处于有活动性出血的创伤失血休克时 通过控制液 体输注的速度 使机体血压维持一较低水平的范围内 直 至彻底止血 减少出血量 避免过多 过快输液导致的内环境紊 乱 心功能急性衰竭 各种形式的肺水肿 出凝血平衡失 常等危及病人生命的并发症 优点 16 2019 11 26 限制性液体复苏 以什么为监测指标 心率 血压 CVP 目标导向液体治疗 GDFT 降低术后死亡率 应用血流动力学指标监测 TEE TTE PICCO 在术中和术 后早期达到设定的目标 Sv Svv Cardiac Index Corredor C Arulkumaran N Ball J et al Hemodynamic optimization in severe trauma a systematic review and meta analysis Revista Brasileira de Terapia Intensiva 2014 26 4 397 406 doi 10 5935 0103 507X 20140061 17 2019 11 26 如果未合并颅脑损伤 在创伤早期 建议将目标收缩压维持在 80 100mmHg 直至严重出血得到控制 对于合并出血性休克和严重创伤性脑损伤 格拉斯哥昏迷评分 GCS 8 的病人 建议将平均动脉压维持在 80 mmHg Spahn DR Bouillon B Cerny V et al Management of bleeding and coagulopathy following major trauma an updated European guideline J Crit Care 2013 17 2 R76 2013欧洲多发创伤出凝血管理指南建议 2009美国创伤患者院前液体复苏指南推荐 应用小容量复苏 避免使用固定剂量或持续给液 活动性出血或渗血处置后给予液体复苏 19 2019 11 26 液体复苏终点标准 传统的复苏标准传统的复苏标准血压血压 心率心率 尿量尿量 Text 不能反映组织灌流和氧合状况 特别是当病人处于代偿期时不能反映组织灌流和氧合状况 特别是当病人处于代偿期时 限制性复苏终点及预后评估 氧供 DO2 氧耗 VO2 乳酸和乳 酸清除率 碱缺失 BE 在复苏时应动态监测血乳酸和BE 并通过监测结果适时调 整治疗方案 尽快使其恢复正常水平 陈凛 崔健新 限制性液体复苏治疗创伤失血性休克争议与共识 J 中国实用外科杂志 2015 35 2 167 170 液体复苏终点标准 1 血乳酸和血乳酸清除率 在乏氧条件下 丙酮酸在乳酸脱氢酶作用下 生成乳酸 产 生 2 mol ATP 血乳酸水平高低可以反映机体组织灌流和 乳酸酸中毒情况 正常值 2 mmol L 动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克 病人的预后密切相关 复苏效果的评估应参考这两项指标 Volland M Lienert M Horstmann O Gasless balloon laparoscopy J Surg Endosc 2010 24 7 1566 1572 2 碱缺失 BE 指滴定1升动脉全血到pH7 4所需的碱的mmol数 轻 2 5 mmol L 中 6 14 mmol L 重 10g dl不输 7g dl考虑输 7 10g dl根据经验 个体化输血策略 Hb水平 患者氧供 氧耗指标 加分 维持基本正常心输出量 所需肾上腺素输注速度 维持SpO2 95 时 所需吸入气氧浓度 中心体温心绞痛 0不需要 35 40 日常活动或休息 安静时发生 Hb SaO2 CO 氧供 氧耗平衡 VO2 围手术期输血指征评分 POTTS 加分 维持基本正常心输出量 所需肾上腺素输注速度 维持SpO2 95 时 所需吸入气氧浓度 中心体温心绞痛 0不需要 35 40 日常活动或休息 安静时发生 1 上述四项总计分加6分为POTTS总分 最高分为10分 2 动态评分 即在每一次准备输入同种异体红细胞悬液前均需评分 3 该评分为临床评估血容量正常或基本正常时的即时评分 评分实测Hb 输红细胞 红细胞输注量 评分 实测Hb 2 大量输血 Massive transfusion MT 24小时内输入的浓缩红细胞 20U 24小时内输血量 循环血容量 3小时内输血量 1 2循环血容量 创伤大量输血患者的致命三联征 凝血病理 酸中毒 低体温 损伤控制复苏DCR 针对致命三联征的复苏 可容许性低血压 无颅脑损伤 SBP 70 90mmHg 防止已凝血的血 管再出血 保温 纠正酸中毒 凝血功能的维持 应用血液制品作为早期液体复苏的措施 防治创伤 激活凝血功能障碍和稀释性凝血紊乱 抗纤溶药物应用 损伤控制手术 维持重要脏器生理功能 暂时放弃恢复正常解剖结构 四川大学华西医院紧急输血预案 非同型输血 紧急情况下 O型供血者的血液给非O型受血者使用的输血原则 或 ABO血型相同 Rh阴性受血者接受Rh阳性血液的输血原则 O型Rh阴性 阳性红细胞 AB型血浆 血小板 15分钟内 输血科无法完成常规ABO Rh血型 不规则抗体筛查 交叉配血工作 只能提供O型Rh阳性红细胞及AB型血浆 紧急输血应由麻醉科医疗组长以上资质的人员确认 在患者 输血申 请单 左上角注明 紧急情况输用O型血 患者血型未知而紧急输用O型Rh阳性血时 一次取血量不超过4单 位 输血科在发出O型Rh阳性血后 应尽快进行患者ABO Rh血型 鉴定 抗体检查 交叉配血实验 如发现Rh阴性 抗体筛查阳性或 交叉配血不相合 则应立即通知临床 35 2019 11 26 失血40 要考虑准备FFP 失血80 要考虑准备血小板 早期血浆治疗 维持凝血功能 36 2019 11 26 37 2019 11 26 晶体液与胶体液的区别 晶体胶体 复苏效果 快速扩容 降低胶体渗透压 用量是胶体的3 5倍 扩容效果好 维持时间长 达到同样效果用量少 预后不一定比胶体差不一定改善预后 不良反应易引起组织间隙水肿 肾功能损害 增加输血用量 减轻肺水肿 费用低廉较晶体贵 1 Yang Y Qiu HB Chin Arch Gen Surg Electronic Edition 2010 4 4 304 306 2 Yao ZY et al Chin J Crit Care Med 2014 34 2 107 110 选择合适的液体是 液体复苏成功的基础 39 2019 11 26 液体治疗的指南建议 胶体液的更新迭代 明胶 白蛋白 右旋糖 酐 羟乙基 淀粉 1915 World War 1943 World War II 1945 World War II 1960 War In Vietnam 41