中国功能性消化不良专家共识意见(2015年上海)解读-发病机制

史堡逍丝盘查 生 旦箜 鲞筮 翅垦 i 旦遮 垒P 巫 y i 型 中国功能性消化不良专家共识意见 2015 年 上海 解读 发病机制 李延青 2 0 0 7 年 中华医学会消化病学分会胃肠动力学 组制订了 中国消化不良的诊治指南 2 0 0 7 大 连 1 对消化不良 尤其是功能性消化不良 f u n c t i o n a ld y s p e p s i a F D 在定义 流行病学 发病 机制 诊断 治疗等多个方面进行了系统的阐述 在 帮助临床医师深刻理解F D 规范诊治F D 方面发挥 了重要作用 随着国内外对F D 的不断深入研究 在F D 发病机制方面有了更多更新的认识和相关循 证医学证据 有鉴于此 中华医学会消化病学分会 胃肠动力学组和中华医学会消化病学分会胃肠功能 性疾病协作组于2 0 1 5 年制订了最新版的F D 共识 意见 中国F D 专家共识意见 2 0 1 5 年 上海 2 3 现结合国内外相关研究进展 对该共识意见中的病 因和发病机制部分进行解读 与疾病的诊断和治疗相比 部分临床医师对病 因和发病机制的内容不够重视 这点在F D 这类病 因和发病机制尚不完全明确的功能性疾病上表现得 尤为突出 实际上 明确F D 病因和发病机制对指 导临床诊治有重要价值 一方面 对病因和发病机 制的深刻理解 有助于加深对F D 的深层次认识 另 一方面 不同患者 不同症状的发病机制各不相同 相似症状也可能源于不同的发病机制 明确F D 的 发病机制 有助于选择靶向针对相应机制的药物 指 导个体化治疗 一 明确多种因素在F D 发病中的相互作用 与其他功能性胃肠病类似 目前F D 的确切发 病机制尚不清楚 但是普遍认为 F D 的发病是由多 种因素共同参与介导的 这些因素包括胃十二指肠 动力异常 以胃排空延迟和容受性舒张功能下降为 主要表现 和内脏高敏感 胃内局部环境影响因素 胃酸和H p y l o r i 脑肠轴异常 精神心理因素 以及其他受到广泛关注但尚未得到高质量支持证据 的因素 如遗传 饮食 生活方式等 F D 的各种发 D O I 1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 0 2 5 4 1 4 3 2 2 0 1 6 0 4 0 0 4 作者单位 2 5 0 0 1 2 济南 山东大学齐鲁医院消化内科 通信作者 李延青 E m a i l l i y a n q i n g s d u e d u c n 共识与指南 病机制之间并不是完全独立的 而是相互影响 相互 作用的 一般认为不同的病理生理学机制可能与 F D 的不同症状相关 但各种机制与特定症状之间 的具体关系尚不十分明确 3J 二 强调胃十二指肠运动功能紊乱和内脏高敏 感在F D 发病中的核心地位 一 胃十二指肠运动功能紊乱主要表现为胃 排空延迟和胃容受性舒张功能下降 1 胃排空延迟 已有多项研究探讨了F D 患者 的胃排空状态改变 一项纳入了1 7 项研究包括 8 6 8 例F D 患者的M e t a 分析结果显示 F D 患者的 固体胃排空时间是健康对照者的1 5 倍 在F D 患 者中约有4 0 存在胃排空延迟表现 国内类似研 究较少 有文献报道F D 患者中胃排空延迟的发生 率为3 1 8 但是仅纳入了2 2 例F D 患者 证据等 级较低 一般认为 胃排空延迟与F D 的餐后饱胀 恶心 呕吐等症状相关 临床医师遇到以此类症状 为主的F D 患者时 应考虑患者存在胃排空延迟的 可能 必要时可酌情考虑进行闪烁扫描术检查 详细 评估患者的胃排空变化情况 2 胃容受性舒张 胃容受性舒张是指进食后胃 底反射性扩张以容纳食物 以保证食物在胃内得到 充分消化 胃容受性舒张功能是胃的重要生理功 能 发生在餐后 由迷走神经介导 可以降低胃张力 增加胃顺应性 增加胃容量但不升高胃内压 有利于 储存食物 促进消化 研究显示 F D 患者中有 4 0 5 0 存在胃容受性舒张功能下降 4 正常情 况下 胃的容受性舒张使进餐后胃内压仅有轻度升 高 人体没有不适感觉 当容受性舒张功能下降时 胃内压升高 患者可能会出现F D 的相关症状 因 此 容受性舒张功能受损可能主要与进食后的F D 症状有关 如早饱等 国内一项研究将4 0 例F D 患 者分为早饱与非早饱组 发现早饱组患者阈值饮水 量和饱足饮水量显著低于健康对照者和非早饱F D 患者 提示容受性舒张功能受损参与F D 早饱症状 的发生 目前 对胃容受性舒张的检测方法主要有 万方数据 生堡趟丝苤圭 生 旦筻 鲞筮 塑g i 垡g 垒P 型 y 丛 恒压器法 超声 磁共振等 其中恒压器法为金标准 并可同时检测胃顺应性 敏感性等指标 但恒压器法 为侵入性检测 临床可酌情选用 二 F D 患者的内脏高敏感主要表现为对机械 扩张和对化学物质的高敏感 1 对机械扩张的高敏感 使用恒压器可评估 F D 患者对机械扩张的敏感性变化 评价指标为不 同压力梯度下患者的上腹部感觉 在同一扩张压力 下 F D 患者感觉评分高于健康对照者 而在同一扩 张压力下 有更多的F D 患者表现出上腹不适症状 对机械扩张的高敏感 可能与F D 患者的餐后腹痛 嗳气 体质量下降等症状相关 近来有研究关注餐 后对机械扩张的高敏感在F D 发病机制中的意 义 5 F D 患者餐后感觉阈值显著低于空腹感觉阈 值 而健康者无此趋势 这提示F D 患者餐后内脏 高敏感或许对餐后症状的产生有着更为重要的作 用 餐后饱胀 腹胀 恶心 上腹痛等症状与餐后压 力阈值有显著相关性 但与空腹压力阈值无相关性 提示进食增加了胃对机械扩张的高敏感反应 此项 研究说明 对F D 患者内脏高敏感的检测 不应仅限 于空腹状态下 餐后内脏高敏感的检测同样非常重 要 尤其是针对症状出现在餐后的患者 2 对化学刺激的高敏感 与健康对照者相比 F D 患者胃内或十二指肠内滴注酸之后表现出更为 严重的上腹部不适症状 如恶心 提示对酸刺激的 高敏感反应可能是F D 消化不良症状产生的一种机 制L 6 j 亦有研究发现 部分F D 患者对脂质 辣椒素 c a p s a i c i n 等物质也呈现高反应性 可能导致部分 症状的发生 但相关研究尚不系统 有待进一步高 质量研究证实 三 部分F D 患者的症状可能与胃内局部环境 影响因素有关 一 胃酸 多项临床试验探讨了P P I 抑酸治疗对F D 的作 用 但结果并不一致 2 0 0 7 年发表的一项M e t a 分析 纳入了7 项随机 双盲 安慰剂对照临床试验包括 37 2 5 例患者 结果显示P P I 对F D 的治疗效果优于 安慰剂 尤其对溃疡型和反流型F D 更有效 而对动 力不良型和非特异型F D 效果不明显口 与健康者 相比 F D 患者对酸的清除能力下降 十二指肠p H 值更低 酸暴露时间更长 十二指肠酸化可导致近端 胃松弛 对扩张的敏感性增加并抑制容受性舒张功 能 从而导致消化不良症状的产生 以上结果显示 部分F D 患者的不适症状与胃酸环境异常有关 这 种胃酸环境异常的原因可能是胃酸分泌增加 也可 能是F D 患者对酸的清除能力下降 或者两种因素 均参与 对F D 患者 支持使用P P I 进行抑酸治疗 二 H p y I o r i H p y l o r i 可能会通过影响胃部炎性反应 胃酸 分泌 胃肠激素等途径引起F D 症状 目前认为 H p y l o r i 感染参与F D 发病的主要证据有两部分 首先 F D 患者H p y l o r i 感染率较高 M e t a 分析 结果显示 F D 患者中H p y l o r i 感染的O R 值为 1 6 9 5 C I1 4 1 8 亚洲人群中F D 患者的 H p y l o r i 感染率在6 0 左右 另外 H p y l o r i 根除 治疗可改善部分F D 患者的症状 在亚洲和欧美地 区 已有多项临床试验评价了H p y l o r i 根除治疗 与F D 症状之问的关系 但是各项试验之间存在试 验设计 评价方法 评价指标等的异质性 试验的结 论也不完全一致 最新的一项M e t a 分析纳入了 1 4 项随机对照临床试验 结果显示H p y l o r i 根除 组消化不良症状改善显著优于对照组 O R 一1 3 8 P o 0 1 针对不同地理区域的亚组分析显示 在 欧洲 亚洲 美洲人群中 根除H p y l o r i 均可有效 改善F D 症状凹 以上证据均提示H p y l o r i 感染 参与F D 的发病 对合并H p y l o r i 感染的F D 患 者 应结合H p y l o r i 根除指南 患者具体情况等进 行谨慎的个体化处理 四 精神心理因素与F D 的发病密切相关 近年来 脑肠轴异常在功能性胃肠病发病中的 作用越来越受到重视 调查研究证实 与健康者相 比 F D 患者焦虑 抑郁评分更高 经历的应激生活 事件也更多 更严重 国内学者对北京 成都和广州 6 家三级综合医院的3 0 5 例F D 患者进行调查 发现 F D 患者中存在抑郁和焦虑症状的比例分别达到 1 3 8 和1 9 7 有9 8 的F D 患者同时存在焦 虑和抑郁症状 9 国内外多项临床试验及M e t a 分 析结果均显示 抗抑郁和抗焦虑药物可能对部分 F D 患者有显著的治疗作用 1 但精神心理因素通 过何种机制影响F D 尚不明确 有研究显示F D 患 者的焦虑与胃容受性舒张功能受损显著相关 而应 激生活事件的严重程度与异常胃电活动相关 新近 一项研究发现F D 患者伴或不伴焦虑 抑郁时脑区 糖代谢显著不同 提示改变的脑区糖代谢在二者之 间的联系作用 这些相关的研究均为初步探讨性 质 尚未形成系统的理论证据支持 合并精神心理 异常的F D 患者脑肠轴具体有哪些改变 这些改变 通过何种具体途径影响到F D 症状的产生 仍需要 进一步深入的研究 万方数据 主堡逍丝盘查 生 旦箜 鲞箜 塑竺j i 旦速 垒P i i y 丛 五 F D 的发病可能有遗传 饮食 生活方式等 多种因素的共同参与 目前发现有多种与F D 相关的基因多态性 具 体如环氧合酶一1T 一1 6 7 6 C 瞬时受体电位辣椒素型 1G 3 1 5 C N A D P H 氧化酶p 2 2 P H O X 组件C 2 4 2 T 儿茶酚一 一甲基转移酶基因v a i l 5 8 m e t 胆囊收缩素一 1 内含子1 的7 7 9T 载体 5 一羟色胺转运体基因相 关的多态性区域S I C 6 A 4 S C N l 0 A 非同义多态性 J 3 2 肾上腺素受体多态性 r s l 0 4 2 7 1 4 但是各基因 与F D 之间的相关性尚未在不同特征的大规模人群 中得到验证 其引起F D 症状的具体机制亦未阐明 相关证据等级不高 有学者认为某些特定饮食可能与F D 症状的发 生相关 如牛奶 豆类 洋葱 香蕉 碳酸饮料与腹胀 症状有关 而咖啡 奶酪 洋葱 胡椒 牛奶 巧克力等 与胃灼热症状相关 而有研究调查发现不规律的饮 食习惯 快速的进食速度 不吃正餐 额外加餐等不 良生活习惯与F D 的症状相关 1 1 I 但是 以上结论 目前仍缺乏高质量的研究证据支持 而且 不同国 家 地区和人群的饮食习惯 生活方式差异巨大 与 F D 发病之间的确切关系及相关机制难以准确验 证 所以相关证据仍需要设计良好的多中心试验进 行更进一步的探讨 与2 0 0 7 年的共识意见相比 中国F D 专家共 识意见 2 0 1 5 年 上海 对F D 发病机制的描述更 为详尽 并综合考虑了国内外的最新研究进展 临床 实际和证据强度等级等 近年来有研究发现一些新 的可能导致F D 的发病机制 如上消化道黏膜局部 低度炎性反应 屏障功能破坏 通透性增加等 但是 相关理论尚未形成共识 并未纳入本次共识意见之 中 相信随着更新 设计更为良好的研究的不断出 现 对F D 发病机