肯尼迪病(上传)精编PPT课件

进行性四肢无力查因2个病例分享 宝安人民医院集团脑科二病区 现病史病例1 何某某 男 37岁 因 反复四肢乏力3年余 入院 患者于入院前3年 无明显诱因下出现四肢乏力 以下肢为著 尚可行走 步态欠平稳 双上肢运动尚可 但不能提重物 曾就诊于当地医院 给予中西药物治疗后好转 其后常于天气寒冷时 肢体乏力症状加重 发作程度 方式及范围与第一次发作类似 双下肢较双上肢为重 以单下肢为著 左右交替 无肌肉疼痛 无头痛头晕 无肢体抽搐 曾到当地就诊 予 辅酶Q 维生素E 新斯的明 等药物治疗后症状缓解不明显 门诊以 四肢无力查因 收入我科 既往史 家族史 既往体健 否认毒物 放射物接触史 无嗜烟酒 无吸毒史 已婚已育 其舅舅亦有类似无力表现 具体不详 入科查体 体温37 脉搏60次 分 呼吸20次 分 血压139 76mmHg 神志清楚 对答切题 高级皮层功能无异常 双瞳孔等大等圆 D 2 5mm 对光反射灵敏 双眼球活动不受限 双侧眼球无眼震 双侧额纹 鼻唇沟对称 咽反射存在 舌肌萎缩 舌肌可见明显肌纤维震颤 伸舌居中 颈软 全身肌肉用力时可见肌束震颤 情绪激动明显加重 四肢近端肌肉轻度萎缩 四肢近端肌力4级 远端肌力5 级 肌张力正常 四肢腱反射正常 双侧病理征阴性 共济运动检查 全身深浅感觉无明显异常 脑膜刺激征阴性 双侧肢体痛温觉对称正常 男性乳房女性化 心肺腹查体无异常 辅助检查 血常规 尿常规 粪常规 电解质 肾功能 凝血4项 肝功能 蛋白 胆红素及胆汁酸代谢 术前3项 甲功8项无异常 葡萄糖5 46mmol l 果糖胺2 06mmol l 糖化血红蛋白4 5 性激素6项示雌二醇54pg ml 心肌酶5项示CK2548 7u l CK MB524 3u l 乳酸脱氢酶416 3u l 血脂7项示甘油三酯2 63mmol l 总胆固醇7 51mmol l LDL4 44mmol l 辅助检查 心电图无异常 胸片示心肺膈未见明显异常 颈动脉彩超示双侧颈动脉未见明显异常 心脏彩超超声示心脏结构及瓣膜活动未见明显异常 上腹部超声未见明显异常 胃镜示慢性萎缩性胃炎 肌电图 外院 神经源性损害 头颅MRI MRA及颈椎MRI示C3 7椎体骨质增生 C3 4 C5 6椎间盘变性并突出 中央型 左后型 偏平颅底伴后颅窝发育不良多考虑 头颅MRI MRA及颈椎MRI 基因检测 肯尼迪病基因报告示检测到AR基因外显子1的CAG重复数为47次 病例特点 中年男性 慢性起病 因 反复四肢乏力3年余 入院 其舅舅亦有类似无力表现 舌肌萎缩力弱 舌肌见明显肌纤维震颤 四肢近端肌不同程度萎缩 可见肌束震颤 四肢近端肌力4级 远端肌力5 级 病理征阴性 男性乳房女性化 血清雌二醇水平增高 心肌酶示CK2548 7u l 明显增高 血脂代谢异常 肌电图示神经源性损害 头颅MRI MRA及颈椎MRI未见明显责任病灶 AR基因外显子1的CAG重复数为47次 诊断 定位诊断 舌下神经核 脊髓前角定性诊断 运动神经元病最终诊断 肯尼迪病 廖某某 男 42岁 因 双上肢震颤4年余 四肢无力2年余 入院 患者于4年前无明显诱因 开始出现双上肢震颤 运动时明显 静止时可缓解 2年前自觉四肢乏力 尚能站立及行走 但蹲下及站起稍困难 双侧肌无力呈对称性 进行性加重 未及时到医院就诊 近几月来四肢乏力较前明显加重 蹲下时不能站起 并逐渐出现频繁的饮水呛咳 同时自觉有肌肉跳动 无明显言语不清 无肌肉酸痛 无肢体麻木 无头晕及明显的行走不稳 门诊以 乏力查因 收入我院神经三病区 现病史病例2 既往史 家族史 既往有高血压病史 否认毒物及放射性物质接触史 无嗜烟酒 无吸毒史 已婚 患者外公有肢体震颤病史 中年时因肺部感染去世 入科查体 体温37 脉搏60次 分 呼吸20次 分 血压139 76mmHg 神志清楚 对答切题 高级皮层功能无异常 双瞳孔等大等圆 D 2 5mm 对光反射灵敏 双眼球活动不受限 双侧眼球无眼震 双侧额纹 鼻唇沟对称 咽反射减弱 饮水呛咳 右侧舌肌萎缩力弱 舌肌可见明显肌纤维震颤 伸舌居中 颈软 胸大肌 四肢近端肌 大鱼际肌不同程度萎缩 颈部及胸部肌肉用力时可见明显肌束震颤 双上肢肌力5 级 双下肢肌力近端4 级 远端5 级 四肢腱反射减弱 跖反射消失 双侧病理征阴性 共济运动检查 全身深浅感觉无明显异常 脑膜刺激征阴性 男性乳房女性化 心肺腹查体无异常 入院时查体视频 辅助检查 血常规 尿常规 粪常规 电解质 肾功能 心衰早期 凝血4项 D 二聚体 空腹Glu 果糖胺 HbA1C 肝功能 蛋白 胆红素及胆汁酸代谢 术前3项 风湿11项 血沉 血管炎2项 ANCA 免疫5项 肿瘤系列 甲功5项 胰腺炎2项无异常 乙肝二对半示HBSAg HBeAb HBcAb 性激素6项示孕酮0 37ng ml 雌二醇61pg ml 心肌酶5项示CK1181u l CK MB50u l 心肌酶2项示肌红蛋白157 2ng ml 血脂8项示甘油三酯2 15mmol l 辅助检查 心电图示窦性心动过缓 左室高电压 T波低平 胸片示心肺膈未见明显异常 颈动脉彩超示双侧颈动脉硬化并右侧颈总动脉斑块形成 右侧颈内动脉彩色血流及频谱异常 心脏彩超示心脏结构未见明显异常 左室舒张功能减退 左室收缩功能正常范围 上腹部超声示脂肪肝 肝右叶囊肿 肌电图示四肢 舌下神经元受损表现 舌肌 胫前肌可见神经源性损害肌电图 不排除运动神经元病 请结合临床 可能合并颈腰椎病变 头颅 颈椎 腰椎MRI示轻度脑萎缩 C3 4 C4 5 C6 7椎间盘突出 中央型 C5 6椎间盘脱出 继发性椎管狭窄 颈椎骨质增生 头颅MRI MRA及颈椎MRI 基因检测 肯尼迪病基因报告示检测到AR基因外显子1的CAG重复数为47次 属于全基因突变范围 病例特点 中年男性 慢性起病 因 双上肢震颤4年余 四肢无力2年余 入院 患者有高血压病史 外公有肢体震颤病史 右侧舌肌萎缩力弱 舌肌见明显肌纤维震颤 咽反射减弱 饮水呛咳 胸大肌 四肢近端肌不同程度萎缩 颈阔肌及胸部肌肉 上肢肌可见肌束震颤 用力时明显 双上肢肌力5 级 双下肢肌力近端4 级 远端5 级 四肢腱反射减弱 双侧病理征阴性 男性乳房女性化 血清孕酮 雌二醇水平增高 心肌酶示CK1181u l 明显增高 血脂代谢异常 肌电图示神经源性损害 头颅MRI及颈椎MRI未见明显责任病灶 AR基因外显子1的CAG重复数为47次 诊断 定位诊断 延髓运动神经核 脊髓前角定性诊断 运动神经元病最终诊断 肯尼迪病 鉴别诊断 肌萎缩侧索硬化ALS一般为中年后发病 男 女 上 下运动神经元同时受损 延髓麻痹通常晚期出现 无感觉症状 对智力 膀胱括约肌等无影响 病程持续进展 平均3 5年 肌电图有神经源性损害 鉴别诊断 2 进行性脊肌萎缩症变性局限于脊髓前角细胞 表现为下运动神经元损害症状 发病年龄在20 50岁之间 大多30岁前后 起病缓慢 男多于女 90 以颈膨大损害开始 故以一侧或双侧手肌无力起病 大小鱼 骨间肌 蚓状肌萎缩 严重者可有 爪形手 逐渐发展至上肢 首发于下肢者少见 有肌束颤动 肌张力 反射减退 病理征阴性 感觉正常 波及延髓者存活时间短 鉴别诊断 3 成人慢性脊肌萎缩症 IV型 发病年龄18 60岁 肢体近端为主的肌萎缩 无力 可累及后组颅神经及面部肌肉 出现构音障碍 吞咽困难及呼吸困难 多为良性病程 可至正常寿命 基因检测成为目前的重要手段 如发现生存运动神经元 SMN 突变或缺失可明确诊断 鉴别诊断 4 颅颈区畸形颅底凹陷症等颅颈区畸形 可引起后四对颅神经损害 上肢肌萎缩 下肢痉挛性瘫痪 多早年起病 病程缓慢 常有颈项短 小脑损害症状及感觉障碍 影像学有相应阳性发现 可作鉴别 鉴别诊断 5 颈椎病为中老年人普遍存在的脊椎退行性变 病程缓慢 脊髓型颈椎病肌萎缩仅限于上肢 无舌肌萎缩和束颤 伴下肢痉挛性力弱 胸锁乳突肌肌电图正常 颈椎X线片 颈椎CT扫描或脊髓磁共振象上有阳性发现 鉴别诊断 6 多灶性运动神经病慢性进展的区域性下运动神经元损害 中青年起病 小于45岁 肌无力不对称分布 上肢为主 可伴有束颤 逐渐波及前臂 上臂 少数患者可有舌肌受累 不伴锥体束受损 感觉障碍罕见 肌电图检查可见周围神节段性多灶性运动神经传导阻滞 纤颤电位和散在束颤电位 50 60 患者血中抗神经节苷脂抗体滴度增高 免疫抑制剂或免疫球蛋白治疗效果好 鉴别诊断 7 脊髓空洞症典型患者可有节段性分离性感觉障碍 伴有肌肉萎缩 双手 肌束震颤 锥体束征 延髓麻痹 向上波及延髓 及括约肌功能障碍 颈部磁共振检查可以确诊 肯尼迪病 Kennedydisease KD 肯尼迪病 Kennedydisease KD 又称脊髓延髓肌萎缩症 SpinalandBulbarMuscularAtrophy SBMA 是一种X染色体隐性遗传病 下运动神经元 感觉神经和内分泌系统均可受累 由Kennedy于1968年首先详细描述此病而得名 通常为成年期发病的下肢运动神经元异常 以缓慢进展的四肢肌无力 近端肌为主 延髓肌无力 舌肌萎缩 吞咽困难 言语不清 和肢体肌肉营养不良及肌束颤动为特点 同时伴有反射减退或消失 另外 神经症状还包括肌痉挛 震颤和不同程度的感觉异常 雄激素抵抗 男性乳房发育 勃起功能障碍 生育能力下降 糖耐受不良 糖尿病 血脂代谢异常也可伴随出现 概念 发病率 肯尼迪病的发病率大约为每10万人1 2例 患者大多是男性 主要的发病年龄段在30 50岁之间 在我国估计有2万人左右 日本大约有1500人左右 美国3000人左右患有该病 由于患病人数少 因此肯尼迪病被公认为罕见病 病因 肯尼迪综合症 Kennedysyndrome 是一种X染色体隐性遗传病 雄激素受体基因第一个外显CAG基因重复扩增是本病的致病原因 在正常个体 雄激素受体基因第一个外显CAG基因重复数一般在11 35次 而在患者和女性携带者中该等位基因的CAG基因重复数一般在40 62次 CAG重复造成雄激素蛋白氨基端的多谷酰胺链延长 这种突变的雄激素受体与配体本身结合后即由胞浆转入细胞核内 出现神经元核内的包涵体 后者是导致神经元变性 坏死的可能原因 病因 多谷氨酰胺AR polyQ AR 与雄激素结合后转移到细胞核 在细胞核内与AR目标基因异常结合 导致错误的翻译和蛋白的形成 失去了正常生理功能 同时 突变蛋白病理性聚积 通过 gain of function 机制产生毒性作用 致神经变性 病因 在SBMA的病理过程中 其运动神经元的损害 除来源于多谷氨酰胺AR polyQ AR 通路对神经元的毒性作用外 还来源于其他细胞类型 polyQ AR与高度雄激素敏感细胞结合后 能改变数个生理信号通路 如polyQ AR与骨骼肌细胞结合 既引发了原始的肌肉病理 又影响运动神经元的营养供给 成为神经元变性坏死另一原因 这两个机制相互作用 共同决定了疾病的表型 临床表现 肢体近端肌肉萎缩 球麻痹 并伴有肌束震颤 该病进行性加重 肌肉将逐渐萎缩直至死亡 据统计 从发病到力弱影响行动能力一般10年左右时间 舌肌萎缩 肌纤颤 肢体近端肌萎缩 乳房发育 腹型肥胖 临床表现 临床表现可伴有男性乳房发育 勃起功能障碍和生殖功能降低等雄激素不敏感表现 伴有内分泌或代谢异常 糖耐受不良 糖尿病 血脂代谢异常 电生理检查 取4段 球部 颈 胸 腰 肌肉 多数受检肌肉在静息状态下可见纤颤电位和正锐波 其中股四头肌异常 90 与患者下肢近端起病 且下肢近端无力症状最重的临床表现相符 小力收缩4段肌肉MUAP波幅增高 时限延长 大力收缩呈单纯相或单纯混合相 这些特点均为典型神经源性损害 且累及范围广泛 尽管多数SBMA患者查体无感觉异常 但感觉神经SNAP波幅降低 SCV减慢 提示感觉神经存在髓鞘和轴索损害 感觉神经受累是与其他运动神经元病相鉴别的重要方面 基因诊断 判断该病的 黄金标准 基因测序突变基因位于Xq11 12的雄激素受体 androgenrec