内科学与外科学-骨科的基本技术

骨科的基本技骨科的基本技术术 石膏绷带固定石膏绷带固定 夹板固定夹板固定 1 石膏绷带CaSO4 稀孔绷带 优点在于固定确切 便于运送 缺点在于须包括骨折上下关节而致关 节僵硬 注意垫衬保护骨 常用类型有 石膏托 石膏夹板 适用于肢体肿胀 石膏管型 躯干石 膏 适用于小夹板难固定 不适合小夹板固定者 病理性骨折 关节融合 术后 注意 平整勿扭转 塑捏成型 足弓 足趾手指露出 注意血运情况 2 小夹板固定术 小夹板 固定垫 适用于 不全骨折 稳定性骨折 四肢长骨闭合性骨折 股骨牵引为 主 牵引技术牵引技术 1 持续皮肤牵引 胶布 一般重量 5kg5kg 下肢牵引式 牵引带勿压迫 腓骨头 腓总腓总N N 适应证适应证 小儿股骨骨折 年老体弱股骨骨折 夹板固定 术前辅助 股骨 头 颈 转子间 2 骨牵引 穿针 克 斯 引线 适应证适应证 成人长骨不稳定性骨折 肌强大易移位 股 胫 骨全 颈椎 需观察创面者 复合损伤 骨折部皮肤 软组织缺损 不宜用皮肤牵引 常用的有 股骨髁上骨牵引 股骨骨折 骨盆环骨折 髋关节中心脱位 先天 陈旧髋关节脱位术前准备 体重1 10 1 3 胫骨结节骨牵引 适用范围大致相同 注意进针由外而内 勿伤腓总由外而内 勿伤腓总 N N 跟骨骨牵引 胫腓骨不稳定骨折 膝关节轻度挛缩畸形的早期治疗 4 6kg 尺骨鹰嘴牵引 肱骨干 颈 髁上 髁间粉碎性骨 折 肿胀重不能立即复位者肿胀重不能立即复位者 肘关节90 2 4kg 颅骨牵引 颈椎骨折 脱位 骨折手法复位技术骨折手法复位技术 1 时机 伤后1 4h 局部肿胀不重 利于复位 全身情况稳定 2 方法 麻醉止痛镇静 肌松弛位 对准方向 拔伸牵引 反折 回旋 横 骨折 成角 回旋 斜形 背向 端提 掌 背侧移位 捺正 尺桡侧移位 扳正 分骨 整理 王健 上肢骨折上肢骨折 锁骨骨折锁骨骨折 外1 3最弱 为骨折好发部位 但中段骨折最好发但中段骨折最好发 间接暴力多造成横形 斜形损伤 直接暴力多造成粉碎形损伤 儿童 多为青枝骨折 移位 中段中段 近段向上 后 胸锁乳突肌 远端向前 下 并有重叠 外端外端 近段向上 幅度大者 应怀疑喙锁韧带损伤 远端向下 上肢 重力 表现 健侧手托肘部 头偏向患侧 以减轻疼痛 friction 可有锁骨下血管 臂丛N损伤 诊断 特征性PE结果 XR 上胸正位 45 斜位 前后移位 锁 骨外端骨折 加照头侧倾斜加照头侧倾斜40 40 位位 处理 儿童青枝骨折 成人无移位骨折时 三角巾悬吊3 6wk 成人移位的中段骨折 手法复位 横横8 8字绷带固定字绷带固定 复位后1wk 2wk内径常检查本代是否可靠 切开内固定 适应证包括 开放性粉碎性骨 折 神经血管损伤 合并喙锁韧带断裂 肩胛 颈损伤 肱骨骨折肱骨骨折 1 外科颈外科颈 肱骨近端包括肱骨头 大 小结节 与关节盂 肩峰共同组成肩关节 肱骨头与肱骨干存在130 135 夹角为易折基础易折基础 大小结节间的斜形部分为解剖颈解剖颈 发生骨折时 易致肱骨头血供障碍 解剖颈下方2 3cm为外科颈外科颈 松密质骨的交界部位 也为骨折部位 肱骨头的血供来自腋动脉发出的旋肱前旋肱前 后后A A 以前为主 以后为辅 有动脉弓形成 病因以暴力作用为主 特别间接暴力 上肢伸展时摔倒 分类 无移位骨折 裂纹骨折 嵌插骨折 分别由直接 间接暴力引起 表现 局部疼痛 压痛 肿胀 瘀斑为主 轴位叩击痛 诊断 肩部正位 腋间位XR 必要时 处理 不需复位 三角巾悬吊上肢3 4wk 外展型骨折 间接暴力引起 患肢外展位 表现 骨折的一般表现 X线可见近端内收位 肱骨 大结节与肩峰间隙赠宽 远端外展位 可合并向内 向前的侧方移位 处理 手法复位 夹板或石膏U形固定 内收型骨折 间接暴力 X线可见骨折远端位于肱骨头 外侧 大结节与肩峰间距离减小 可合并向外向前的 侧方移位 处理 手法复位 外固定于肩外展70 外展支架 粉碎型骨折 多发于老年骨质疏松者 分为以下情况 1 外科颈 大 小结节骨折 2 外科颈合并肱骨 头碎裂 3 外科颈骨折 肱骨头脱位 4 外科颈骨折端有 碎裂骨片 处理 全身差的无移位 粉碎骨折 三角巾悬吊任其愈 合 青壮年粉碎骨折内固定困难 可先行尺骨鹰嘴骨 牵引术4 8wk后 继续夹板固定 其余多采用切开复位 内固定术 适应证 适应证 关节面产生损伤 N V损伤 肩胛颈肩袖损伤 2 肱骨干骨折肱骨干骨折 指外科颈下2cm至外上髁以上2cm范围内发生的骨折 解剖 肱骨干中下部 有其主要滋养动脉入骨 下1 3骨折损伤血供 肱骨干中下1 3段后外侧有桡 沟 容易发生桡 损 伤 伸腕无力 垂腕 桡侧 个办手指背侧感觉减退 病因 直接暴力多为中段 开放性 横形 粉碎型骨折 间接暴力多为中下1 3 斜形 螺旋形骨折 移位 三角肌止点以上三角肌止点以上 近端向前内移位 胸大肌 背阔肌 大圆肌 远端向外近端移位 三角 二 三头肌 三角肌止点以下三角肌止点以下 近段向前 向外移位 三角肌 远端 向近端移位 二 三头肌 表现 以桡神经损害以桡神经损害为主要特征表现 处理 手法复位外固定 小夹板固定三角巾悬吊 儿童4 6周 成人6 8周 手法复位后有轻度成角 可用加热固定法 复位后稳定 用U形石膏固 定 切开复位内固定适应症与前相同 但肱骨干下1 3骨折慎用切开复位 血供差 3 3 髁上骨折髁上骨折 肱骨干与肱骨髁交界处发生的骨折 骨干轴线与肱骨髁之间有30 50度的前倾角 为松密质骨之交界处 好发骨折的解剖因素 肱骨髁内前 肱动脉 正中神经 内 尺神经 外 桡神经 可因骨折移位而损伤 多发于儿童 伸直型髁上骨折 多因间接暴力引起 肘关节过伸 手掌着地 近端向前下移位 远端向后上移位 还 可侧向移位 分型 无移位 远端向后倾或有横向移位 完全移位 表现 手着地史 肘部后突并于半屈位肘部后突并于半屈位 肘前可触及段端 肘后肘后 三角正常三角正常 神经血管损伤表现 X线诊断 正 侧位 由后上之前下的骨折线 处理 手法复位 型 注意恢复前倾角 提携角 屈 肘外固定时角度宜 100度 但注意血供 切开复位 型 成人 神经或血管损伤 儿童一般手法复位儿童一般手法复位 石膏托石膏托 屈曲型髁上骨折 跌倒时 肘关节屈曲 肘着地 表现 X线近端向后移位 远端向前移位 骨折线由前下至后 上 多合并皮肤刺伤 少合并神经血管损伤 处理 基本原则与伸直型相同 手法复位 外固定 儿童发生时 如桡尺侧移位未纠正 骨折愈合后 肘内外翻畸 形 或合并骨骺损伤者 4 4 尺桡骨骨折尺桡骨骨折 肱尺关节肱尺关节 尺骨鹰嘴窝与肱骨滑车 肱桡关节肱桡关节 桡骨关节与肱骨小头 上 下尺桡关节 桡骨茎突直接与腕骨形成关节 骨间膜骨间膜在中立位最 等张 而在极度旋前 旋后时松弛 方向为由尺下至桡上 传递暴力造 成双骨折 1 尺桡骨干骨折 原因 直接暴力多为同一平面的横行 粉碎型骨折 间接暴 力多造成高桡低尺斜行骨折 扭转暴力造成高位尺骨 低 位桡骨螺旋形骨折 表现 X线应包括肘 腕关节 对合并桡骨头 尺骨小头移位 者下述 可合并尺 桡神经损伤 处理 移位以旋转移位旋转移位典型 与骨折部骨 旋前圆肌止点有关 手法复位原则 双骨折 先 复位稳定骨折 再通过骨间 膜复位另一骨 均不稳定时 上1 3 先尺后桡 下1 3 先桡后尺 中1 3 一般先尺 斜行骨折斜而呈 背向靠拢 应认为远折端旋 转 切开复位内固定 外固定架在尺骨干 合并桡骨远端粉碎型骨折 度 开放骨折 复杂骨折首选 2周练习 手腕 4周练习肘肩 8 10周X线显 示愈合才前臂旋转 术后抬高患肢前臂旋转 术后抬高患肢 警惕 警惕CornCorn syn syn 2 Monteggia骨折 尺骨近端1 3骨折合并桡骨头脱位 为A1 型 分类 伸直型 尺骨近端1 3骨折掌侧成角掌侧成角 桡骨头掌侧脱位掌侧脱位 屈曲型 尺骨近端1 3骨折背侧成角背侧成角 桡骨头向后脱位向后脱位 内收型 尺骨干骺端骨折 桡骨头向外 向前脱位 儿童多见儿童多见 特殊性 尺桡近端双骨折 同时合并桡骨头向外 向前脱位 表现 除一般表现外 可在肘前后触及桡骨头 伸直型可有 正中神经损伤 桡骨头向外后可损伤桡神经深支 处理 手法复位 儿童多可采用 首先复位桡骨 头 一般在关节后稳定 复位后试行前臂旋转 如桡骨头脱位 环状韧带环状韧带 骨片嵌入骨片嵌入 切开复位 切开复位 术后屈肘90度固定3周 3 Gleazz骨折 桡骨远端1 3骨折合并尺骨小头脱位 分类 稳定型 桡骨横行骨折 不稳定型 桡骨斜行 粉碎型骨折 特殊型 尺桡骨远侧1 3同时骨折 处理 型手法复位 型切开复位 5 5 桡骨远端骨折 桡骨远端骨折 距下端关节面3cm以内的骨折 掌倾角掌倾角10 15度 尺尺 倾角倾角20 25度 1 伸直型骨折 Colles骨折 机制 肘关节背伸 前臂旋前 手掌着地 表现 侧面银叉样 正面枪刺样 腕关节活动障碍 X线 桡骨远端骨折向桡侧 背侧移位并有掌侧成角向桡侧 背侧移位并有掌侧成角 近端 可嵌入远端 桡骨远端旋转 可伴下尺桡关节脱位 尺骨 茎突撕脱骨折 三角骨损伤 处理 手法复位 局麻局麻 切开复位 适应症适应症 手法复位不稳 定 广泛粉碎性骨折 嵌插骨折 关节向外破坏 2 屈曲型骨折 Smith骨折 机制 腕关节掌屈 手背着地 前臂旋后 手掌着地 分型 关节外骨折 横行 斜行骨折 关节内骨折 表现 腕下垂 腕背部皮下淤斑 X线 远折端向尺侧 掌侧尺侧 掌侧移位 可有背侧成角背侧成角 少有嵌插骨折 可伴 尺骨茎突骨折 处理 主要为首发复位 3 远端关节面骨折 Barton骨折 动作与Colles骨折相同 有相似银叉 X线桡骨远端背侧缘关节面骨折 腕关节随骨折片 一起向背近侧移位 反Barton骨折 动作与Smith相同 腕关节向 掌近侧移位 处理均主要为手法反应 手外伤 肌腱损伤 检查方法 屈肌腱鞘 浅 固定伤指以外3指 屈DIP 深 固定中指节 屈DIP 伸肌腱鞘 近 中指骨背侧伸肌腱 肌腱修补关键是防止粘连 修补 尽量一期修补 注意保护浅屈肌的短腱组和腱鞘 无人区 单纯浅屈肌肌腱损伤无需修补 神经损伤 正中神经 拇短收肌麻痹 无法对掌 尺神经 骨间肌或蚓状肌麻痹 爪型手 froment征 尺桡骨间肌 拇收肌无力 桡神经 手部无运动支 仅感觉缺失 整理 王健 张星 下肢骨折和关下肢骨折和关节损伤节损伤 1 股骨颈骨折 与股骨头骨折同为束内骨折 解剖 颈干角颈干角 股骨头颈长轴与股骨干形成 130 7度变角 平片测定注意干肢内 外旋影响 大于137度为髋外翻 小于123度为髋外翻 前倾角前倾角 正常股骨头颈长轴与身体额状面形成的角度 正常10 15度 股骨矩股骨矩 颈干交界处松质骨内的密质骨板 股骨头血供 股骨头圆韧带动脉 闭孔动脉 老年人多闭塞 支持带血管 旋股内外动 脉 外侧动脉支配股骨头绝大部分血供 股骨头滋养动脉 一般达股骨颈 分类 骨折线走形部位 头下骨折 股骨头下 支持带血管破坏 但较 稳定 异常会造 成关节应 力变化 头颈骨折 头下至颈下 不稳定 常发生股骨头坏 死和骨折不愈合 经颈型骨折 极少见 按Pauuels角 骨折线与水平线所成 型 外展骨折 Pauuels角小于30度 稳 定性最好 型 Pauuels角30 50度 稳定性居中 型 内收骨折 Pauuels角大于50度 稳定性最差 骨折移位程度 GardenGarden分型分型 不完全 外翻位嵌插型 完全骨折无移位 完全骨折 不完全移位 股骨头外展位 完全骨折 完全移位 表现 症状 下肢短缩 外展 外旋畸形下肢短缩 外展 外旋畸形 若外旋角 度近90度 应疑转子间骨折转子间骨折 轴叩痛 腹股沟韧带 中点下方压痛 体征 Nelaten线 Bryant三角 X线 X线 CT MRI 并发症 股骨头缺血性坏死 坏死期 修复期 塌陷交形期 骨折不愈合 处理 无移位无移位 多采用内固定 亦可牵引下轻度外展位 移位股骨颈骨折移位股骨颈骨折 除不耐受者均应手术治疗 多不用手法 牵引复