颅内动脉狭窄介入治疗新思考课件ppt

颅内动脉狭窄介入治疗新思考 山东大学齐鲁医院吴伟 颅内动脉粥样硬化性狭窄的概述颅内动脉粥样硬化性狭窄的治疗颅内动脉支架治疗的相关问题颅内动脉支架的并发症颅内动脉狭窄的展望 2007年 2020年 2 80million 3 70million 8 7 peryr EpidemiologicalTransitionofStrokeinChina Stroke2008 39 1653 1654 MoreStrokeinChina 颅内动脉粥样硬化 全世界范围内卒中最常见的病因之一 Stroke 2008Aug 39 8 2396 9中国神经精神疾病杂志 2012 38 3 129 145 卒中伴大动脉颅内闭塞性疾病患者的比例 sICAS常见危险因素 年龄性别高血压糖尿病高脂血症 sICAS 症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄 2020 5 21 6 一 颅内动脉狭窄的概况 正常颅内动脉结构 1 内膜2 中膜3 外膜 2020 5 21 7 颅外脑动脉动脉狭窄 2020 5 21 8 颅内动脉狭窄 2020 5 21 9 Hypertensivearteriosclerosisofcerebralarterioleandsmallartery 脑内小动脉硬化 2020 5 21 10 2020 5 21 山东大学齐鲁医院脑血管科 11 脑血管狭窄的治疗 2020 5 21 山东大学齐鲁医院脑血管科 12 Stroke 2007 38 1110 1112 积极药物治疗即抗血小板治疗联合危险因素 如胆固醇和高血压 强化管理 Antiplatelet抗血小板药 Antihypertensive降压药 Statins他汀 A S A 评估颅内动脉粥样硬化治疗选择的相关大型研究 WASID研究和SAMMPRIS研究 SAMMPRIS研究推动了2014AHA ASA新指南的更新 DerdeynCP etal Lancet 2014Jan25 383 9914 333 41 ChaturvediS etal Neurology2007 69 2063 2068 2020 5 21 山东大学齐鲁医院脑血管科 14 19 73 发生在狭窄血管区域 78 发生在第1年 卒中发生率 KasnerSE etal Circulation 2006 113 555 563 WASID 随机 双盲 多中心对照研究 纳入569例症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄50 99 的患者 随机给予阿司匹林或华法林 平均随访1 8年 在WASID研究中 即使长期给予大剂量阿司匹林1300mg d或华法令治疗 仍有近1 5的症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄患者复发缺血性卒中 其中绝大多数患者发生在第1年内且同侧狭窄区域 2020 5 21 山东大学齐鲁医院脑血管科 15 HR 2 03 P 0 0025 WASID研究表明 在单用阿司匹林或华法令治疗的情况下 症状性颅内动脉重度狭窄 70 的患者再发同侧卒中的风险显著高于 70 的患者 25 vs 11 KasnerSE etal Circulation 2006 113 555 563 WASID 随机 双盲 多中心对照研究 纳入569例症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄50 99 的患者 随机给予阿司匹林或华法林 平均随访1 8年 SAMMPRIS研究 强化药物治疗使颅内动脉严重狭窄的高危患者获益 颅内动脉狭窄的支架治疗与强化药物治疗的对照研究入组人群 该研究纳入451例短暂性脑缺血发作或非致残性卒中后30天内患者 高危颅内动脉狭窄 70 99 主要研究终点 入组30天内卒中或死亡 责任血管的血管成形术操作后随访过程中的脑卒中或死亡 入组30天后责任血管区域的脑卒中 DerdeynCP etal Lancet 2014Jan25 383 9914 333 41 研究结果已于2011年发布在新英格兰医学杂志 研究在随机入选451例患者时提前结束 因PTAS组30天卒中发生或死亡率显著高于药物治疗组 14 7 vs5 8 NEnglJMed 2011 365 993 1003 月 研究结束时平均随访11 9个月 SAMMPRIS告诉我们了什么 Aggressivemedicaltreatmentwithorwithoutstentinginhigh riskpatientswithintracranialarterystenosis SAMMPRIS thefinalresultsofarandomisedtrial Lancet2014 383 333 41 ThefinalresultsofSAMMPRIS SAMMPRIS做了什么呢 Aggressivemedicaltreatmentaspirin 325mgperday clopidogrel 75mgperday for90daystheprimaryriskfactors targetingSBPlowerthan140mmHg 130mmHgifdiabetic andLDL Clowerthan1 81mmol L secondaryriskfactors diabetes non high densitylipoproteincholesterol smoking weight rcise withthehelpofalifestylemodificationprogramme Weprovidedaspirin clopidogrel onedrugfromeachmajorclassofantihypertensiveagents androsuvastatin 强化药物治疗方案 ASA策略 DerdeynCP etal Lancet 2014Jan25 383 9914 333 41 IntracranialStenosis ImpactofRandomizedTrialsonTreatmentPreferencesofUSNeurologistsandNeurointerventionistsCerebrovascDis2014 37 203 211 SAMMPRIS带来了什么呢 SAMMPRIS带来了什么呢 IntracranialStenosis ImpactofRandomizedTrialsonTreatmentPreferencesofUSNeurologistsandNeurointerventionistsCerebrovascDis2014 37 203 211 2020 5 21 23 行为风险因素 调节血脂 如他汀类 控制血糖 控制血压 如ARB CCB ACEI 血管风险因素 SAMMPRIS告诉我们什么 控制危险因素 戒烟 限酒 抗血小板治疗 如阿司匹林 氯吡格雷 改变不良生活习惯 2020 5 21 山东大学齐鲁医院脑血管科 25 立普妥 波立维 钙离子拮抗剂 4月15日8月22日 2014年AHAASA卒中和短暂脑缺血发作 TIA 二级预防指南 2020 5 21 29 临床中的真实世界 A B progression C D regression 严格评估后 对颅内血管狭窄治疗 斑块治疗 SAMMPRIS后时代的ICAS StepByStepfellowCases 术前评估强化药物治疗术前准备及围手术期处理术中规范精细的操作和判断处理术后的随访 为中国的循证做准备 2020 5 21 山东大学齐鲁医院脑血管科 31 术前评估 对颅内血管狭窄治疗 斑块治疗 symptomaticICADcausedbyhypoperfusioncombinedwithpoorcollateral CT灌注CTP AngioplastyaloneBalloonmountedstentsDrugelutingstentsSelf expandingstents AngioplastyandStentingofICAD 幸福的家庭大体是一样的 不幸的各有各的不幸 操作步骤和注意事项 Guiding导管到位支撑导丝到远端是否需要球囊扩张或仅球囊扩张自膨支架和球扩支架的选择 Guiding的到位是成功的第一步关键 Neuron软Guiding Neuron软Guiding的应用 Guiding远端强力支撑 Guiding无法通过 6FGuiding无法支撑 8FGuiding 泥鳅导丝 Transcent导丝2 0 9gateway球囊扩张 患者女性 65岁 于2013 4 21入院2个月前发作性言语不清 右手抖动 右下肢无力 持续约1个小时缓解 1个月前上述症状再次发作 持续约半个小时缓解 神经系统查体 无阳性体征 支撑导丝的选择和操作 2013 2 24 2013 2 24 复查CTA 2013 4 25 DSA 2013 5 6 扩张成形术 2020 5 21 55 可编辑 1 5 15mmgateway球囊 2 0 15mmgateway球囊 2020 5 21 山东大学齐鲁医院脑血管科 58 判断使用支架的品种 型号 长度 APOLLO WINDSPAN 根据IAS的部位 Location 形态学 Morphology 路径 Access 分型 即LMA分型 来综合考虑手术中器材的选择 Mori分型 A型病变 长度10mm 严重成角病变伴有近 端路径明显迂曲 或闭塞时间大于3个月部位分型 A型部位 分叉前病变 B型部位 分叉后病变 C型部位 跨分叉病变 但边支开口不狭窄 D型部位 跨分叉病变且边支开口狭窄 E型部位 仅边支开口狭窄 F型部位 分叉前狭窄伴小边支开口狭窄 和N型部位 非分叉处狭窄 路径分型 型路径 轻度迂曲 管壁光滑 型路径 中等度迂曲 管壁不光滑 和 型路径 严重迂曲 颅内支架操作中的优势 操作简单支架改进容易输送病变部位支架定位准确释放完全 残余狭窄小贴壁好 影像 漂亮 短小 特殊情形下易于到位 球扩支架 顺应性强迂曲血管远近段管径差距大的血管狭窄狭窄长度 10mm的病变重度狭窄术中安全性高 对血管壁损伤小血管破裂机会小狭窄累及重要分支血管 球囊扩张前可以微导丝保护分支血管穿支血管闭塞机会小 尤其适合于基底动脉狭窄 球扩支架4 18 Wingspan0 31 Wingspan自膨式支架的优势 wingspan自膨支架缺点定位不准确 选用较长支架 增加再狭窄率 残留狭窄程度高 操作复杂只有裸支架 期待药物涂层支架费用昂贵 自膨式支架 2020 5 21 山东大学齐鲁医院神经内科 66 基底动脉狭窄 2020 5 21 山东大学齐鲁医院神经内科 67 2020 5 21 山东大学齐鲁医院神经内科 68 2 5 9mmgateway球囊 2020 5 21 山东大学齐鲁医院神经内科 69 3 5 20mmwingspan支架 2020 5 21 山东大学齐鲁医院脑血管科 70 CASE2患者男 58岁 发作性眩晕伴意识丧失1月余 2020 5 21 山东大学齐鲁医院脑血管科 71 2020 5 21 山东大学齐鲁医院脑血管科 72 特殊部位椎动脉合成基底处APOLLO支架 椎动脉合成基底动脉处球囊扩张 卒中急性期的颅内支架 病例简介 女性 50岁发作性左侧肢体麻木8小时 加重伴无力1小时 否认高血压 糖尿病 高脂血症等病史无烟酒不良嗜好查体 烦躁 双眼右侧凝视 左中枢性面舌瘫 左侧肢体肌力 上肢0级 下肢3级 左侧肢体痛觉减退 NIHSS13分患者入院后症状有一过性缓解NIHSS13913 术前颅脑CT CTA 2020 5 21 山东大学齐鲁医院脑血管科 88 Reflection反思 2020 5 21 山东大学齐鲁医院脑血管科 89 再狭窄 国外9 无症状再狭窄 6 出现症状性再狭窄 国内报道再狭窄率14 20 但大多再狭窄 61 无症状危险因素 DM 血管管径小 术后残余狭窄大于30 预防措施 术中操作谨慎 减少血管损伤 术后规范抗凝抗血小板 DM控制血糖水平 调脂治疗 支架充分展开 减少残余狭窄 药物洗脱支架