【医院管理案例学习】_践行国家标准糖化血红蛋白检测--执行情况汇报淄博市中心医院案例

WS T461 2015糖化血红蛋白检测 执行情况汇报 淄博市中心医院案例 何为标准化 在经济 技术 科学和管理等社会实践中 对重复性的事物和概念 通过制订 发布和实施标准达到统一 以获得最佳秩序和社会效益 WST461 2015糖化血红蛋白检测中国医疗标准执行报告分析 内容目录 糖化血红蛋白标准化 糖化血红蛋白 GHB 1 2 3 医疗标准宣贯过程 标准执行情况汇报 4 糖化血红蛋白 GHB 一 糖化血红蛋白的形成 GHb 顾名思义即糖基化的血红蛋白 是葡萄糖分子和HbA某些特殊部位分子经缓慢而不可逆的糖基化而形成的产物GHb包括HbA1和HbA0 糖基化 非酶促反应将糖基加到蛋白质氨基酸基团上 不可逆的 血红蛋白有四个亚基 成人内绝大多数为 2 2 这两种亚基都可被糖基化 糖化血红蛋白 GHb 主要的糖化血红蛋白 已经有20年以上的研究历史 成人血红蛋白分三种 HbA为主要成人Hb 非糖化Hb 糖化Hb 血红蛋白 1 1 4 6 糖化血红蛋白的形成 血红蛋白HbA由两个 亚基和两个 亚基组成 和 亚基上都有糖化位点 其中 亚基第1位缬氨酸主链氨基糖化率最高 根据糖种类 糖基化血红蛋白可分为葡萄糖糖化 果糖糖化及乳糖糖基化血红蛋白等 人体内游离的葡萄糖含量远高于其他糖类物质 亚基的氮端缬氨酸主链氨基的糖化概率最高 因此体内大部分糖基化血红蛋白为 亚基氮端缬氨酸与葡萄糖的加合物 该物质被命名为HbA1c HbA1c糖基化位点结构图 亚基 亚基 血红素 血红素 血红素 血红素 HbA1c的特点 HbA1c的形成是不可逆的 其浓度与红细胞寿命 血红蛋白的结构和该时期内血糖平均浓度有关 不受每天葡萄糖波动影响 作为实验室指标是优于血糖的 不受运动与饮食的影响半衰期为35天反映过去6 8周平均血糖浓度评价血糖控制情况的可靠实验室指标 参考值 HbA1c正常参考值4 6 糖尿病患者HbA1c 7 时 说明血糖水平控制较好 HbA1C是血糖监测的重要标准 4 6 正常值糖尿病人 6 7 控制理想 7 8 可以接受 8 9 控制不好 9 控制很差 慢性并发症发生发展的危险因素很大 HbA1c的临床意义总结 总结 糖化血红蛋白是不受偶尔一次血糖升高或降低的影响 能反应患者过去2 3个月的糖代谢状况 同时与糖尿病并发症尤其是微血管病变关系密切 在糖尿病学上有重要的临床参考价值 是糖尿病诊断及治疗效果监测评价的金指标 二 执行标准宣贯过程 1 开展糖化血红蛋白检测前 我们按照新项目开展流程征询临床医生意见 并对这些实验开展所需条件进行评估 2 开展试验后我们通过院内网对试验开展的临床意义进行宣传 进科室进行讲座让临床医生知晓 3 项目开展后我们定期去内分泌科等相关科室与临床医生和护理人员进行沟通交流 并不定期进行小型讲座 对试验相关问题及采血时机进行讨论 以使该实验能够为临床提供快速 准确的检验结果 检测方法学分类 1 亲和层析2 免疫法3 酶法4 显色法 根据Ghb和非GHb带电不同 01 基于Hb上糖基化基团的结构特点 1 离子交换层析2 电泳法3 等电点聚焦法 02 检测方法 离子交换层析 主要有高效液相色谱法 highperanceliquidchromatography HPLC 和手工微柱法 此方法是基于血红蛋白 链N末端缬氨酸糖化后所带电荷不同而建立 在中性pH条件下 HbA1c携带的正电荷相对较少 因此可通过离子交换层析法将其与其他组分分离 离子交换HPLC检测原理 A 患者红细胞裂解物被注入到带有负电荷的分析柱中B C 因为与带负电荷树脂间的离子相互作用 带正电荷的血红蛋白分子的移动速度比带负电荷的慢D 因为HbA1c比HbA0所带负电荷强 所以首先被洗脱 E 离子交换HPLC方法能分离并鉴定其他种类Hb及一些血红蛋白变异体 在色谱图上将出现相应的分离峰 PathologyConsultationonHbA1csandInterferences AmJClinPathol2014 141 5 16 检测方法 毛细管电泳法 毛细管电泳能分离检测糖化血红蛋白和血红蛋白的变异体 样品用量少 操作简便 重复性好 省时 高效 完全自动化操作 简单易用 在减少人为误差的基础上 重复性也得到了极大提高 检测方法 琼脂凝胶电泳法 Hb于酸性缓冲液条件下 pH6 0 在琼脂糖凝胶上的电泳迁移取决于Hb在凝胶上的吸附情况及其所带的电荷 HbA0因其 末端的缬氨酸残基对凝胶的负电荷有高度的亲和力 因此它的迁移速率减慢 HbA1c因它所连接的糖的阻断作用 不可再与凝胶结合 利用HbA1c和HbA0对凝胶的亲和力不同 导致的电泳迁移速率也不同 通过电泳将各成分分开 检测方法 等电点聚集法 在聚丙烯酞凝胶中加入载体两性介质 如ampholin 的薄板上形成一个由阳极到阴极逐渐增加的pH梯度 溶血液中各个组分将移动到各自等电点的pH位置上 这样就得到比一般电泳法更好的分划效果和比较集中的色带 检测方法 亲和层析法 由交联了间氨基苯硼酸的琼脂糖珠作为分离载体 当总的GHb通过载体时 硼酸可与整合在血红蛋白分子中的葡萄糖顺位二醇基发生可逆性结合 使糖化的Hb选择性地结合于凝胶柱上 其他非糖化Hb等随缓冲液流出 然后用另一种含糖或多羟化合物的缓冲液将GHb洗脱下来 利用两部分Hb本身的颜色 在415nm条件下测定并计算出亲和色谱所测的GHb 检测方法 免疫法 化学发光法 又叫离子捕获法 采用离子捕捉免疫分析法 应用抗原抗体反应原理 联合荧光标记物 通过连接带负电的多阴离子复合物 吸附到带正电的纤维表面 经过一系列彻底清洗等步骤后 测定荧光强度变化率 计算浓度 检测方法 免疫法 比浊法 又有胶乳凝集法和免疫比浊法两种 可实现和自动化分析仪很好地结合起来 具有快速 准确 特异性强 重复性好 灵敏度高 线性范围宽等优点 可以使用自动化分析仪进行批量检测 检测方法 免疫法 免疫层析法 免疫层析法操作简便易行 快速准确 试剂稳定 更易于实现POC检测 有助于医生即时获悉患者血糖水平 并及时给予患者医疗指导 以避免糖尿病诊断和治疗的延误 未来有着较为广阔的应用前景 检测方法 酶法 全血经溶血处理后 用特异蛋白内切酶将 酶解消化成果糖氨基酸 再经果糖氨基酸氧化酶作用下产生过氧化氢 H2O2 H2O2的浓度与血液中GHb的含量呈正比 H2O2在过氧化物酶的作用下与相应的色原耦联 发生颜色变化 根据其变化程度可得H2O2浓度 进而得知样本中GHb的含量 HbA1c常用检测方法之比较 三糖化血红蛋白标准化 糖化血红蛋白标准化 HbA1c标准化的目的和意义 目的 实现各实验室间结果的一致可比 即互认 意义 益处 可以建立起普遍接受 可用 的参考区间可以合并分析 比较不同医学中心的研究资料 促进医学研究和研究成果的转化有效提高病人的诊疗效率 减轻经济负担 节约医疗资源方法 手段 溯源 HbA1c标准化的必要性 1 HbA1c检测有多种方法2 不同的方法可能应用的不同原理3 对糖尿病人而言 HbA1c值差1 就很大了4 同一个患者到一家医疗机构测定和到另一家医疗机构测定所得到的结果完全不同 这是一个严重的问题 达不到检验报告检验报告互认要求 HbA1c标准化目标 精密度 室间变异系数 CV 5 只有控制室内 总 CV 3 才可能实现室间CV 5 准确度 国际糖尿病专家委员会 ADA推荐 0 5 HbA1c准确度建立在精密度基础上 全球范围内主要标准化 国家糖化血红蛋白标准化计划 NGSP 美国自1996年开始开展国家糖化血红蛋白标准化计划 NGSP 对不同的HbA1c检测方法采用统一参考标准 采用HPLCBio Rex70阳离子交换柱 进行校准 使不同方法所测结果具有可比性开展NGSP的目的 1 糖化血红蛋白检测项目实现标准化2 以使各临床试验室的检测结果与DCCT的报告结果具有可比性 国际临床化学联合会 IFCC 法 IFCC法 2007年国际临床化学联合会 IFCC 重新明确了HbA1c的命名 性质 单位 全称为 链血红蛋白 链N末端脱氧果糖基血红蛋白 特别强调HbA1c测定的是 物质分数 而不是 质量分数 推荐使用 mmol mol 作为HbA1c的单位 此建议为HbA1c结果数据提供了非常明确的计量单位 可溯源到溯源链的最高等级国际单位制 其他国家 地区的标准化 日本标准化参考方法 KO500 离子交换HPLC法 瑞典标准化参考方法 MonoS 强氧离子交换树脂甲基磺酸盐HPLC法 各标准化组织在相应区域内实现了HbA1c测定结果的一致性 但采用参考方法特异性不同 不同国家 地区间结果不具可比性 糖化血红蛋白检测标准化 2004年 Hoelzel等发表了关于HbA1c检测的IFCC标准法与美国 日本 瑞典3个国家标准法之间的比较研究报告 三种国标法的基本原理是通过蛋白质表面净电荷的差异对Hb进行分离 并未对HbA1c具有特异性 其结果的溯源仅来自于HPLC分离的色谱图的峰值 三者所测得 HbA1c波峰 可能包含其他无法分离开来的非糖化Hb成分 其测定结果都略高于IFCC检测值 这同样使得这三种方法对同一样品所测得的数据不同 四标准执行情况汇报 WST461 2015糖化血红蛋白检测 本标准适用于临床实验室 因此对糖化血红蛋白的实验室检测性能要求进行了规范 包括分析前 中 后各阶段的质量控制 检测的标准化问题 精密度 参考区间与判断值 以及检测周转时间等 糖化血红蛋白公认的金标准方法目前HPLC法测定HbA1c使其准确性和重复性得到很大的提高 美国临床化学协会 AACC 糖化血红蛋白标准化分会和IFCCHbA1C标准化工作组建议 以DCCT研究中所 指定的方法 HPLC方法作为检测糖化血红蛋白的金标准 目前我科也采用此种方法 HbA1c检测质量保证 宗旨 建立HbA1c检测的技术规范 提高HbA1c测定结果的可比性程度指南从方法的选择方法的规范使用测定结果质量的监测三个质量环节制定了系统的技术规范原则 以保证糖化血红蛋白测定结果质量 方法性能 实验室准备采用一个新的分析系统 新仪器 新试剂 测定临床样品前 应对系统性能进行验证精密度 室内CV 3 目前许多测定方法的室内CV小于2 只有控制室内CV小于3 才能实现室间CV小于5 应控制室内CV小于3 精密度实验方法 分别采用不少于2个水平的质控物或样品 高 低值 每天测定2次 2次时间间隔不少于2小时 每次重复测2个结果 测定20个工作日 以20个工作日的80个结果计算平均值 标准差及变异系数时间长度很重要 因为只有在相对较长的时间内 一些因素 不同批号试剂 校准物 色谱柱 适用时 校准频率 不同操作人员 不同分析仪状况 不同环境条件等 对测定结果的影响才能体现 可以客观反映实际情况 方法的规范化使用 实验室应制定标准操作程序项目名称方法学原理样本 采血管 抗凝剂 储存 校准程序 校准日期间隔 校准方 校准方法 室内质控程序样品的测定程序试剂色谱柱 适用时 干扰因素参考区间 范围 维护程序 室间质评回报统计表 我科HbA1c检测设备 仪器 ToschG8 HPLC法对全血直接测定HbA1c 其批内和批间变异系数CV均可以小于1 CV 1 结果精确 HbA1c检测结果不受存在的变异型血红蛋白及其衍生物的影响 特别适合于糖尿病人的监控 HPLC法精密度高 重复性好且操作简单 被临床广泛采用 方法 HPLC法 我科原来检测HbA1c用的是自动生化分析仪 乳胶凝集反应法 是利用抗原抗体直接测定总血红蛋白Hb中的糖化血红蛋白HbA1c的百分含量 这种免疫反应是由被测血样品中的总Hb和HbA1c与试剂中的抗体结合而形成凝集 凝集量随HbA1c浓度的大小而变化 使用生化分析仪器来进行比浊测定HbA1c的浓度 采用终点法 生化仪通过测定反应液的吸光度值 可直接反映出凝集量的多少 推算出HbA1c占Hb的百分含量 乳胶凝集反应法易受脂肪血 黄疸等样本因素影响 抗交叉污染较差 而且要求血红蛋白在一定范围之间才能达到