椎管内麻醉期间心搏骤停原因与防治

椎管内麻醉期间心搏骤停的 原因与防治 广西医科大学第一附属医院麻醉科 刘敬臣 椎管内麻醉 neuraxialanesthesia 硬膜外麻醉 蛛网膜下腔麻醉 腰硬联合麻醉 有其优点 是下腹部 下肢手术常用的麻醉方法 实施椎管内麻醉的病人 青壮年病人 发生意外时 病人及其家属 难以理解 导致医疗纠纷 老年病人 容易发生意外和并发症 椎管内麻醉期间心搏骤停的典型病例 例 1 女 岁 孕 1 产 0 在某县医院待产 在进行剖宫产手 术中 施行硬脊膜外腔麻醉 当药物推注 55min 后出 现呼吸 心跳停止 抢救无效 孕妇死亡 经过尸检发现死者硬脊膜左侧有一个 0 2cm 的裂隙 与硬膜 下相通 脑脊液外渗 同时发现穿刺所用硅胶管呈 S 型 在硬膜外弯曲深达 2cm 经过尸体解剖检验 法医检验认定 死亡原因是由于麻醉医师操作不当把硬脊膜划破 药物进 人蛛网膜下腔 经过尸体解剖检验发现死者硬脊膜右侧有个划痕 大 小分别为 0 2mm 和 0 5 0 8mm 前者浅没有穿透硬脊膜 后 者较深已贯通硬脊膜 法医检验分析认定 死亡原因是由 于麻醉医师操作失误 在硬脊膜外腔麻醉时导管穿破硬脊 膜 药物误人硬膜下造成全脊健麻醉导致产妇死亡 例 2 女 35 岁 孕 2 产 1 双胎 在某县医院进行剖宫 产手术 当药物推注 3 5min 后呼吸 心跳停止 经 紧急抢救无效 致产妇死亡 河南科技大学学报医学版 2003 21 89 例 3 患者男性 68 岁 因急性阑尾炎硬膜外麻醉 T12 L1 间隙直入法穿刺 置管 3 5cm 通畅顺利 回吸无 脑脊液返流 从导管内注入试验量 2 利多卡因 4ml 5min 后测阻滞范围为 T6 S1 血压 BP 脉搏 P 呼吸 R 平稳 在追加 5ml 后 5min 即诉呼吸困难 BP50 20mmHg HR30 次 min 虽快速输液 静注麻黄碱 30mg 阿托品 0 5mg 面罩吸氧等处 理 症状未见改善 继而呼吸心跳停止 例 4 硬膜外麻醉死亡的法医学鉴定分析 皖南医学院学报 Jof WannanMedicalUniversity 2009 28 1 7 例案例中 2 例骨折手术 在麻醉置管后注入 4ml 试 验量麻药 在 开始翻身平卧过程 突然出现危象 经抢救 无效死亡 2 例外科胆结石手术 1 例在打开腹腔时出 现危象 经抢救气管插管呼吸机维持 ICU 观察 于第 2d 死亡 1 例在 分离胆囊 中出现危象 经抢救无效死亡 1 例 妇产科手术在取出胎儿时 出现危象 经抢救后处于 昏迷状态 于第 5d 死亡 7 例均推入试验量麻药 3 5 ml 不等 第 2 次推药 5 例 第 3 次推药 2 例 2 例导管未拔出遗留硬膜外导管 往导管注 入美蓝 10ml 推注顺利 无阻塞感 解剖时见 硬膜下呈蓝色 余 5 例中 3 例在挤压硬膜上下 两段时见脑脊液从不明显针孔流出 1 例见 硬膜部分撕裂 1 例无明显针孔 例 5 麻醉死亡病例分析 医学研究通讯 2004 年 第 33 卷第 3 期 硬膜外麻醉致全脊髓麻醉死亡 2 例 1 例为 44 岁子宫肌瘤 另 1 例为 51 岁股骨干骨折患者 均行 腰段硬膜外穿刺置管 置管后立即注人利多卡因 与地卡因混合液 5ml 翻身平卧后即快速注人全量 10 15ml 患者即刻肌肉松驰 随即意识消失 呼 吸心跳停止 紧急气管插管心肺复苏 效果不良 半小时后确诊死亡 例 6 男 75 岁 股骨颈骨折 L2 3 腰硬联 合麻醉 注入 0 5 布比卡因重比重液 1 5ml 平面 T12 S5 血压尚平稳 30min 硬膜外腔 注入 2 利多卡因 3ml 随即出现血压剧降 静脉先后注射麻黄素 多巴胺 阿拉明等 升压药血压无回升 血压 50 70mmHg 30 40mmHg HR160 180 次 分 硬膜外注药约 30min 后出现心搏骤停 复苏失败 例 7 患者男 37 岁 60kg ASAI 级 右股骨上段斜行 骨折 选择腰硬联合麻醉 常规 L3 4 穿刺 蛛网膜 下腔注入 0 375 布比卡因 10mg 然后常规头端置硬 膜外管 3cm 平卧后 5min 阻滞平面上为 T10 平衡液 静滴 5 6ml kg min 等候手术医生约 45min 此期 间生命征稳定 当手术医生摆体位 右侧垫高 30 度 并消毒 在铺巾时 病人突然诉胸闷 大汗淋漓 血压降到 50 30mmHg HR40bpm 给予多巴胺 5mg 异丙肾上腺素 0 5mg 同时出现心跳骤停 紧急 气管插管 人工通气 胸外心脏按压 静注肾上腺 素 地塞米松 碳酸氢钠复苏效果不佳 再次增加 肾上腺素剂量 5min 后心跳恢复 血压 110 70mmHg 6h 后呼吸恢复 但意识不清 经多家 医院会诊 ICU 治疗 3 月后因肺部感染 MSOF 死亡 例 8 男 93 岁 因股骨下粗隆骨折 拟行内固定术 患 者十年前有急性心肌梗死病史 本次入院后 ECG 示 窦性 心律 ST 下移 入室后 BP145 65mmHg HR105 次 分 ECG 示 ST 段明显下移 行 L2 3 穿刺向头端置入硬膜外导 管 注入 3ml0 75 罗哌卡因试验剂量后排除腰麻 再分 两次注入 0 75 罗哌卡因 8ml 30min 后病人血压明显下降 70 90 40 50mmHg ST 段下移更为明显 经反复使 用麻黄素 多巴胺 去氧肾上腺素 血压无改善 ST 段 下移更为明显 1H 后心搏骤停 复苏失败 例 9 患者女 25 岁 58kg ASAI 级 足月妊娠 胎膜早破 拟在硬膜外麻醉下行剖宫产 左侧常规 L1 2 穿刺置管 注入 2 利多卡因 5ml 试验剂量 5min 后平面为 T6 L2 再注入 2 利多卡因 8ml 含 肾上腺素 1 20 万 10min 后产妇突然抽搐 呼之 不应 抽搐由面部开始 10 20s 后四肢抽搐 继而 全身抽搐 口唇紫绀 口鼻涌出大量粉红色泡末样 分泌物 紧急镇痛解痉 气管插管正压通气 30min 后出现肉眼血尿 腹部测麻醉平面时针扎处 出现淤血点 椎管内麻醉期心搏骤停的原因 一 麻醉平面过高或全脊麻 最常见的原因 一 局麻误注入蛛网膜下腔 穿刺损伤硬膜 导管误入蛛网膜下腔 回抽无脑脊液并不能完全排除在蛛网 膜下腔 试验剂量 并非 100 安全 建议剂量 2 利多卡因 3ml 为宜 5min 内必须严密观测麻醉平面 循环情况的变化 连续测压 在腰麻的基础上硬膜外试验剂量更要小心 谨慎 注射速度不宜过快 25 50mg min 二 腰麻平面过高 1 药量过多 建议 剖宫产 老年病人布比卡因的总 量控制在 7 5mg 以内 2 注射速度过快 3 腰硬联合阻滞 范围较一般腰麻或硬膜外阻滞范围广 原因 硬膜外腔局麻药经硬脊膜破损处渗入蛛网膜下腔 硬膜外腔压力变化 负压消失 促使脑脊液中局麻药扩散 硬膜外腔注入局麻药液 容积增大 挤压硬脊膜 使腰骶部 蛛网膜下腔压力增加 促使局麻药向头端扩散 阻滞平面可 增加 3 4 个节段 脑脊液从硬脊膜针孔溢出 使硬膜外腔的局麻药 稀释 容量增加和阻滞平面升高 局麻药在蛛网膜下腔因体位改变而向上扩散 为补救腰麻平面不足 经硬膜外导管盲目注入局 麻药 椎管内麻醉致心搏骤停的机制 交感神经阻滞 血管扩张 回心血容量降低 起搏牵张感受器 右心房和腔静脉的低压感受器 左心室的机械刺激感受器 迷走神经反射 心动过缓 血管扩张 心搏骤停 椎管内麻醉 迷走神经张力过高是导致椎管内麻醉心动过缓 心搏骤停的重要诱因 迷走神经过敏症 的病人接受腰麻时发生心 搏骤停的危险性增加 迷走神经过敏症 发病率为 7 常见于年轻人 情绪激动或应 激可诱发 表现为 苍白 虚弱 出汗 恶心 神志消失 心动过缓 血压 CO 和血管阻力降低 房室传导阻滞 完全性房室分离 容易发生迷走神经反射亢进的危险因素 基础心率 60 次 min ASA 级或 级 使用 受体阻滞剂 感觉平面 T6 年龄 50 岁 PR 间期延长 椎管内麻醉期间心搏骤停的其他原因 一 局麻药中毒 二 麻醉性镇痛镇静药的使用致呼吸抑制 三 体位改变致血流动力学剧变 四 手术并发症所致 1 老年病人关节置换术 肺栓塞 骨水泥 2 前列腺电切 水中毒 电切综合征 3 剖宫产 羊水栓塞 4 卵巢囊肿并蒂扭转 肺栓塞 椎管内麻醉期间心搏骤停的防治 一 体格良好的年轻病人 注意各种迷走反射亢进的预防 如子宫 椎间盘手术 麻醉前常规使用阿托品 术中放宽阿托品使用的适应证 二 老年病人 局麻药的选择 麻醉平面 液体量 血管活性药的合理使用 三 特殊手术 1 老年病人关节置换术 疼痛 肺栓塞 骨水泥 低血压时肾上腺素的应用问题 2 前列腺电切 水中毒 电切综合征 3 剖宫产 羊水栓塞 4 卵巢囊肿并蒂扭转 肺栓塞 四 冠心病病人椎管内麻醉的安全问题 1 全麻还是硬膜外 2 药物选择 浓度与剂量 3 维持有效的灌注压 4 心率过速与心动过缓的处理 五 防治椎管麻醉心跳骤停的常规措施 1 正确选择椎管内麻醉 2 监测 3 麻醉平面的控制 4 维持足够的前负荷是减少椎管内麻醉中发生心搏 骤停的关键 但并非百分之百有效 5 改变体位 松开止血带或手术操作致回心量 头低位 快速输液 6 合理使用血管活性药 阿托品 0 4 0 6mg 麻黄碱 25 50mg 或肾上腺素 0 05 0 3mg 六 脂肪乳剂对局麻药中毒致心跳骤停的 复苏作用 Pre treatmentorresuscitationwithalipid infusionshiftsthedose responseto bupivacaine inducedasystoleinrats Anesthesiology1998 88 1071 5 Weinberg sdoseregimenforuseinhumans IntravenousIntralipid20 1 Give1ml kgover1min 2 Repeattwicemoreat3 5minintervals 3 Then orsoonerif stabilityisrestored converttoan infusionatarateof 0 25ml kg min continuinguntil haemodynamicstabilityisrestored Lipidemulsiontotreatoverdoseof localanaesthetic thegiftof theglob Editorial AnaesthesiaFebruary2006 Recommendation Lipidemulsion alongwithWeinberg sprotocol shouldbeimmediatelyavailablewheneverpatients receivelargebolusesof localanaestheticandthat patientincardiacarrestattributabletooverdose with localanaestheticshouldbeabletoresuscitate followingcurrentadvancedlifesupportguidelines withtheadditionof alipidemulsion Casereport1 Successfuluseof a20 lipidemulsiontoresuscitate apatientafterapresumedbupivacaine related cardiacarrest RosenblattMAetalAnesthesiology2006 105 217 8 58yearmale Historyof CAD CABG RBBB LAH Electiveshouldersurgery ISBwithBupivacaine100mgandMepivacaine300mg Brief seizurefo