尿毒症皮肤瘙痒的机制及治疗讲课资料
尿毒症皮肤瘙痒的机制及治疗 李大兴2017 11 24 一 尿毒症瘙痒的发病率 皮肤瘙痒是尿毒症常见并发症之一 有研究表明在成人尿毒症患者中 42 52 曾出现瘙痒症状 不仅严重影响患者生活质量 而且还降低此类患者的生存率 目前最常用的评价瘙痒程度的方法是可视模拟评分法即使用一条长约10cm的游动标尺 一面标有10个刻度 两段分别为 0分 端和 10分 端 0分 表示无痒 10分 表示难以忍受的瘙痒 评测时将有刻度的一侧背向患者 患者根据自己的感受 在0 10分之间标出自己的瘙痒程度 0 2分为优 3 5分为良 6 8分为中 8分为差 三 透析患者皮肤瘙痒的原因 目前尿毒症皮肤瘙痒未充分阐明 可能与以下原因有关1 周围神经病变 合并皮肤瘙痒的尿毒症患者约有63 8 患者有周围神经病变 如深 浅感觉障碍 不宁腿综合征 肌力减退等 病理改变主要为周围神经轴突变性和伴随阶段性脱髓鞘 临床上常导致感觉和运动障碍 感觉障碍多呈对称性手套袜子样分布 下肢重于上肢 远端重于近端 可表现为难以形容的蚁走感 深部发痒或刺痛感 其原因与尿毒症代谢紊乱所致的中小分子毒性物质潴留 电解质异常 铝中毒等有关 2 组胺的作用 组胺及其代谢产物主要经肾脏排泄 当肾脏发生功能衰竭时 患者体内组胺潴留 透析不能充分清除组胺 有研究显示 尿毒症皮肤瘙痒患者血清中组胺水平较无皮肤瘙痒者有明显增高 用5 羟色胺 5 HT3 受体拮抗剂在一定程度上能起到抑制瘙痒的作用 但血清中5 HT3的浓度高低与皮肤瘙痒严重程度无一定关系 且在尿毒症瘙痒发生过程中的作用仍未阐明 3 皮肤干燥 皮肤水份减少是尿毒症患者常见的皮肤表现之一 有研究表明 透析患者皮肤角质层的含水量较少 皮肤干燥的严重程度与瘙痒的发生率存在显著的相关性 其与皮脂腺 汗腺萎缩和外分泌功能受损 皮肤角质层pH升高和表皮中维生素A浓度的升高等有关 4 皮肤中二价离子浓度增高尿毒症患者的皮肤表面存在高浓度的二价离子 包括钙离子 磷酸根离子和镁离子等 研究证实 瘙痒与磷或镁的浓度 特别是其离子产物之间呈显著正相关 血钙 磷和钙磷乘积越高 瘙痒发生的频率也越高 程度越重 有研究认为 钙磷乘积 70者比 70者发生瘙痒的危险性高6 63倍 但也有一些临床研究认为尿毒症瘙痒与其血浆中二价离子浓度并无相关性 5 甲状旁腺激素和继发性甲状旁腺功能亢进甲状旁腺切除术后的患者 皮肤瘙痒都明显缓解或消失 有研究发现皮肤瘙痒和PTH水平相关 故推测继发性甲状旁腺亢进是皮肤瘙痒的一个原因 然而多数统计分析表明皮肤瘙痒和PTH无关 且在真皮内注射PTH不能导致皮肤瘙痒的发生 免疫组化研究也未能在皮肤内发现PTH的存在 所以其具体作用还不甚明确 有学者推测甲状旁腺素可致皮肤组织中钙盐沉着增多 同时血中高浓度PTH可刺激皮肤肥大细胞释放组胺而导致皮肤瘙痒 同时PTH是中分子物质 此种物质的血浆浓度偏低 浓度梯度小 通过弥散清除的效果差 所以单纯透对其清除率较低 容易导致瘙痒 6免疫炎症学说该学说认为 尿毒症瘙痒的发生 是一种炎症反应 研究显示 这些瘙痒患者血清中的C反应蛋白 IL 6 辅助T淋巴细胞等炎症标志物较无瘙痒者增加 而血浆白蛋白及转铁蛋白水平较无瘙痒者低下 提示存在炎症状态 应用沙利度胺和他克莫司等来抑制免疫反应进行治疗 可以明显改善瘙痒症状 7血中阿片样物质增加阿片样物质是一类中枢神经系统的神经递质 是免疫系统中重要的调节因子 它与皮肤瘙痒密切相关 在人和动物 提高血中内源性阿片样物质水平可引起瘙痒的发生 而使用阿片受体拮抗剂纳美芬 纳洛酮后 这种情况即有所好转 另外 强啡肽 dynorphin 和 或脑啡呔血浆水平升高可导致透析患者顽固性瘙痒 8 透析相关性瘙痒透析开始后尿毒症瘙痒发生的频率和程度均显著增加 透析增加了患者与致瘙痒物质的接触 而使瘙痒发生的可能性大大提高 可引起致敏反应的物质包括用于消毒的碘 高锰酸钾 穿刺针中含有的镍 消毒防腐药 环氧树脂 赛璐玢 胶粘剂 橡皮膏 福尔马林 环氧乙烷及甲醛等 透析期间补体激活的产物 C3a C4a C5a 可导致柱状细胞和嗜碱细胞释放组胺 9 此外 尿毒症瘙痒的发生还与蛋白质衍生物 贫血等有关 长期营养不良造成维生素等摄人不足 皮肤角化明显 基础疾病 糖尿病 恶性淋巴瘤等引起皮肤瘙痒 患者个人卫生 使用含化纤织品的内衣 床单而引起皮肤瘙痒 四 尿毒症皮肤瘙痒的治疗 由于尿毒症性瘙痒由多种因素引起 确切的病因尚不十分明了 虽有多种治疗方法 但疗效均有待提高 1 局部外用药物皮肤润滑剂 不含香水及其他添加剂为佳 可以提高角质层的水合作用 若单纯润滑剂作用不明显的话 可试用其他制剂 如月见草油 富含 亚麻酸等必需脂肪酸 鱼油 橄榄油 红花油 含聚乙二醇单十二醚的沐浴油以及含天然酸和内大麻素的乳膏等 辣椒辣素是一种从红辣椒中提取出的自然生物碱 辣椒辣素通过消耗来自C型感觉神经末梢的P物质蓄积来缓解瘙痒 中重度瘙痒的患者每天4次局部应用0 025 辣椒辣素乳膏 症状可得到明显缓解 此外1 丙吗卡因洗液可明显缓解慢性肾脏病患者的瘙痒症状 沐浴时应尽量不用香皂 以免皮肤过于干燥 或在沐浴后全身涂抹保湿乳剂或霜剂 2 物理治疗紫外线B UVB 治疗皮肤瘙痒在大多数情况下是有效的 UVB缓解瘙痒的确切机制尚不清楚 可能与抑制淋巴细胞活性 减少淋巴因子生成有关 而使用UVA虽然比较安全 但并不能提高疗效 此类治疗的抗瘙痒机制并不十分清楚 UV照射尚有潜在的致癌作用 须加以注意 3 系统治疗 1 充分透析透析患者的瘙痒发生率更高 但增加有效的透析可以改善瘙痒症状 研究表明 瘙痒的发生与Kt V值呈负相关 提高患者的Kt V可以有效缓解瘙痒 低镁透析液 0 4mEq L 对改善尿毒症瘙痒的症状有益 但尚未完全证实 低钙透析液 2 5mEq L 可以有效地改善瘙痒症状 尿毒症患者体内代谢产物的潴留导致其瘙痒的发生是公认的 因此 充分透析是减轻尿毒症瘙痒的有效措施 2 加巴喷丁 gabapentin 加巴喷丁是一种 氨基丁酸类似物 具有抗惊厥作用 每次透析后给予患者100 300mg 起始剂量100mg 的加巴喷丁 可有效减轻CKD患者的瘙痒症状 其总的不良反应主要表现在神经毒性方面 包括头晕 嗜睡和昏迷等 有时也有疲劳和恶心等副作用 3 阿片受体拮抗药现在认为内源性阿片样物质与尿毒症瘙痒的发生有关 每天口服阿片受体拮抗剂纳曲酮50mg 患者皮肤瘙痒的VAS积分明显下降 但仍存在争议 4 抗组胺药和5 HT3受体拮抗剂抗组胺药物是临床上常用的控制皮肤瘙痒药物 如扑尔敏 酮替芬 西替利嗪 阿司咪唑 氯雷他定等 但是疗效不尽人意 5 HT3受体拮抗剂格拉司琼可以减轻尿毒症瘙痒症状 5 其他口服活性炭 6g d 白三烯受体拮抗剂 如孟鲁司特 和精神药物 如氯硝西泮 等对患者瘙痒症状的改善也有促进作用 血液透析联合血液灌流可有效缓解顽固性尿毒症瘙痒 摄取富含 3脂肪酸的食物对改善患者的瘙痒症状有一定帮助 对于部分患者 控制血清钙离子 降低磷酸根离子和控制继发性甲状旁腺功能亢进也可以改善瘙痒症状在透析前做好准备工作 认真充分地冲洗消毒管道及透析器 以减少环氧乙烷等消毒剂的残留而引起的皮肤瘙痒 对透析器过的患者 应使用生物相容性好的透析器 对酒精 碘酒过敏者 改用其它消毒 对只在透析过程中发生皮肤瘙痒的患者 可将透析液的度降至35度以下 也可缓解皮肤瘙痒程度 对其它疾病引起的皮肤瘙痒 如糖尿病 肿瘤等 还要积极治疗原发病 6 中医药治疗总的治疗原则为在治疗尿毒症本病益气活血泄浊利湿基础上加用养血润燥 活血化瘀 祛风利湿 清热凉血解毒止痒之剂 并配合外治法 可收到较好的疗效 7 皮肤护理 由于尿毒症患者皮肤瘙痒难忍 经常抓破皮肤 应指导其改变抓痒的方法 如拍打皮肤 并嘱患者剪短指甲 必要时戴手套 防止因抓破皮肤导致交叉感染 皮肤干燥可涂抹润肤露 嘱患者勤用温水擦浴 水温以40 C为宜 勤更换内衣 床单 禁用刺激性物品 如肥皂 酒精等 8 饮食指导 患者的营养极为重要 其营养状况不佳可至皮肤角化加重 且直接影响患者长期生活质量 透析过程中氨基酸 维生素等营养物质丢失较多 故应给予高热量 高维生素 优质低蛋白的饮食 避免高钾 高尿酸的食物 有条件可在透析结束后 用静脉补充肾必氨 要减少维生素A 动物内脏 含磷高 如蛋黄 内脏 硬核果类 奶粉等 的食物摄入 尽量避免饮含咖啡因 酒精的饮料 以避免血管扩张 引起瘙痒 五 结语 尿毒症瘙痒由多因素引起 其治疗方法虽然多种多样 但疗效都不尽如人意 因此尿毒症皮肤瘙痒的治疗要根据每个患者可能存在的具体病因有针对性的治疗