中医学基础---第八章,诊法

第八章 诊法 诊法是中医诊察疾病、收集病情资料的基本方法。包括望、闻、问、切四法,简称“四诊”。望诊法是医生通过观察病人整体神、色、形、态的变化和局部表现以及排出物的形、色、质、量改变等情况,以了解病情,察知疾病的方法;
闻诊法是听病人体内发出声音的变化,及嗅闻病人身体散发出的异常气味等,以辨别病情的方法;
问诊法是询问病人及其陪诊者,以了解病人既往的健康状况、发病经过及自觉痛苦与不适等相关情况的方法;
切诊法是通过切按病人体表动脉搏动状况和触按病人身体有关部位,以了解病情的方法。

四诊所搜集的病情资料是疾病表现出的各种异常现象。人体是一个以五脏为中心的有机整体,脏腑形体官窍通过经络相互联系,维持机体生理功能的协调平衡。“有诸内,必形诸外”,体内的生理、病理变化必然反映于外。所以通过诊察疾病显现于外部的各种征象,以整体观念为指导,用于分析疾病的原因、病机和病位,了解脏腑的盛衰变化,为辨证论治提供依据。

诊察疾病时必须望、闻、问、切四诊并用,从不同角度全面地搜集临床资料,不应片面夸大某一诊法的作用,更不能相互取代。同时又须四诊合参,方能“见微知著”而不致贻误病情。

第一节 望 诊 望诊是指医生对病人神、色、形态、五官、舌象等进行有目的地观察,借以了解健康状况,测知病情的方法。

人体是一个有机的整体,体内的气血阴阳、脏腑经络等生理和病理变化,必然在其体表相应的部位反映出来。因此通过对体表的观察,可了解体内病变的客观依据,故灵枢本藏说“视其外应,以知其内脏,则知所病矣。” 望诊在中医诊法中占有重要的地位,故有“望而知之谓之神”的说法。望诊时应注意一是选择适宜的光线,以自然光线为佳;
二要充分暴露受检查的部位,以便客观准确地掌握病情资料;
三是实施检查时必须注意保护受检者的隐私。望诊的准确性,与中医基础理论掌握的程度、诊法知识运用的熟练程度、对疾病的熟悉程度,以及临床经验的积累有关。

望诊的内容主要包括望神、望色、望形态、望头面五官、望舌、望皮肤、望小儿食指络脉、望二阴和望排出物等。

一、望神 神是中医学对于生命现象的认识。一指人体~切生命活动的主宰及其外在表现;
二指人的精神意识思维情感等活动。有生命就有神,故曰“得神者昌,失神者亡”素问移精变气论。望神之“神”,是指机体生命活动及精神意识状态的综合表现。

望神是通过观察神的得失有无,以分析病情及判断预后等的诊察方法。神具体反映在人的目光、面色、表情、神识、言语、体态等方面,这是望神的主要内容。由于心主血藏神,其华在面,五脏六腑之精气皆上注于目,故人的面部色泽、精神意识及眼神为望神之重点,尤其是诊察眼神的变化。

神以精、气、血为主要物质基础。神产生于先天之精,又赖后天水谷精气的充养,血能养神。精、气、血产生于五脏,五脏功能正常,则精、气、血充足,生命机能旺盛,即是“得神”;
若脏腑功能失调,精亏气虚血少,或其运行布散失常,则神失所养。因此通过望神可以了解脏腑功能的盛衰,精、气、血之盈亏,判断疾病的轻重及预后等。

望神时应注意一要以神会神,在短时间内对就诊者神色形态做出大体的判断;
二是形神合参,将病人的精神意识状态与形体变化综合起来进行分析;
三是重视典型特异性症状和体征,以便尽快做出正确的诊断。

望神主要观察以下五种情况 一得神 得神即神气充足的表现。凡神识清楚、思维敏捷、言语清晰、目光明亮灵活、精彩内含、面色荣润含蓄、表情自然、体态自如、动作灵活、反应灵敏者,称为“得神”,亦称“有神”。可见于常人,表示精气充足,体健无病;
若见于病人,则说明精气未衰,脏腑未伤,病情轻浅,预后良好。

二少神 少神即神气不足的表现。凡病人表现为精神不振、思维迟钝、不欲言语、目光呆滞、肢体倦怠、动作迟缓者,称为“少神”。为轻度失神的表现,提示正气受损,见于一般虚证,或脏腑失和,气血不畅之证。

三失神 失神是神气衰败之象。在疾病过程中,病人出现精神萎靡、神识朦胧、昏昏欲睡、声低气怯、应答迟缓、目暗睛迷、瞳神呆滞、面色晦暗暴露、表情淡漠呆板、体态异常者,称为“失神”,亦称“无神”。表示正气大伤,精气衰竭,病情深重,预后不良。失神有邪闭、正衰之分。若见神识昏迷、语无伦次、循衣摸床、撮空理线,为邪闭清窍;
若见猝然昏倒、目闭口张、手撒尿遗,为失神重证,提示精气已脱。

四假神 假神是垂危病人出现精神暂时好转的假象。见于久病、重病精气大衰之人,如原已意识不清、不能言语、精神极度萎顿,突然神清多语、声高不休、精神振作,但躁动不安;
或本已目光无神呆滞、面色晦暗或苍白,突然目显光彩、两颧泛红如妆;
或数日不能进食,突然欲食等,都属假神的表现。此为阴阳即将离决的危笃之象,是精气衰竭已极,阴不敛阳,以致虚阳外越而出现一时“好转”的假象,多见于临终之前。临床通常喻为“回光返照”、“残灯复明”。

假神应与病情好转加以区别假神是突然在某些方面出现一过性异于原来的表现,与危重的病情不相符,且持续时间短暂;
病情好转则是逐渐的,病人各种表现由重渐轻,与整个病情发展一致。

五神志错乱 神志错乱是精神意识失常的表现,亦属失神的范畴。常见于癫、狂、痫等病。如表情淡漠、默默不语,继则神情发呆、哭笑无常者,多为痰气凝结,阻蔽心神的癫病;
若躁扰不宁、呼号怒骂、不避亲疏、行为狂乱者,属痰火扰心之狂病;
若猝然昏仆不知人事、两目上视、口吐涎沫、四肢抽动,或口中如作猪羊叫声,多属痰迷心窍、肝风内动的痫病。

二、望色 望色是通过观察面部与肌肤的颜色和光泽,以了解病情的诊察方法。望色以望面部气色为主,兼顾肌肤、口唇、爪甲等。

皮肤色泽是脏腑精气血外荣之象,其中血液盈亏与运行情况反映于皮肤颜色,而脏腑精气盛衰则主要体现于皮肤光泽。五脏六腑精气充盛,气血畅达,通过经脉滋养肌肤,上荣于面,其色泽明润含蓄;
若脏腑功能失调,气血不足,皮肤色泽会出现相应变化。故望色可推测脏腑气血盛衰,辨别疾病的性质及判断预后。

望色时应注意一是注意观察分辨常色中的主色与客色,以避免与病色混淆;
二要注意部位与色泽合参,以整体观为指导,对错综复杂的病情进行分析;
三是注意色泽的动态变化,以推测疾病的发展和预后;
四是注意光线、饮食、睡眠、情绪等对肤色的影响。

由于面部血脉丰富,又为脏腑气血所荣,故本节重点叙述望面色。望面色包括常色与病色两个方面。

一常色 常色即人无病时的面色。常色的特征是光明润泽、含蓄不露。光明润泽为色有神气,含蓄不露为色有胃气。常色是人体脏腑功能正常、精气血津液充盈的表现。

常色因人而异,由于先天禀赋以及四时、气候、环境、职业等不同,常色又有主色、客色之分。

1.主色是个体一生基本不变的面色,也称正色或本色。主色具有种族特征,我国正常人的面色为黄红隐隐、明润含蓄,但因禀赋等原因可形成偏白、或偏黑、或偏黄、或偏红、或偏青等差异。

2.客色是指随生活环境以及劳作等因素而发生相应变化的面色,称为客色。人的面色随昼夜四时、气候等变化也会有所改变。如四时之变,春稍青、夏稍赤、长夏稍黄、秋稍白、冬稍黑,但均不离黄红隐隐、明润含蓄之本色。此外因职业、劳逸、情绪、运动等导致面色的短暂改变,亦属客色范畴。

二病色 病色即疾病状态下面部色泽的异常变化。病色的特征是色泽晦暗枯槁或显露,或独见一色而失红润。常反映机体脏腑功能失常,或气血阴阳失调,或精气外泄,或邪气内阻等病理变化。

观察病色关键在于辨别五色善恶及五色主病。

1.五色善恶凡五色光明润泽者为善色,说明虽病而脏腑精气血未衰,预后良好;
凡五色枯槁晦暗者为恶色,提示病情深重,脏腑精气衰败,气血阴阳亏虚,胃气已竭,多预后不佳。察五色善恶时,不论何色,皆以病色明润含蓄还是晦暗暴露为区分要点。

2.五色主病五色即青、赤、黄、白、黑,五色变化见于面部,可反映不同脏腑的病变及病邪的性质。

’ 1青色主惊风、寒证、痛证、瘀血。为气血不通,经脉瘀阻所致。

主惊风小儿于眉间、鼻梁、口唇四周出现青灰色,是惊风先兆或发作。

主寒、痛、瘀面色多见青白、青紫或青黑晦暗。由于外感寒邪,寒性凝滞,气血不畅;
或阳气亏虚,气血瘀滞,经脉不利。“不通则痛”,临床多伴有疼痛。

2赤色主热证。为血液充盈于脉络所致。

面色红赤或满面通红,多见于外感发热或脏腑阳盛之实热证,热盛则血行疾速,脉络扩张而充盈故见赤色;
两颧潮红为阴虚阳亢之虚热证;
若面色苍白,忽见颧红如妆,游移不定,多见于久病重病之人,为虚阳浮越于上的“戴阳”证,属危重证候。

3黄色主虚证、湿证。与脾虚气血化源不足,或脾虚湿蕴有关。

面色淡黄无泽,枯槁无华,称为萎黄,是脾胃气虚,气血不足所致;
面色黄而虚浮,为脾失健运,水湿泛溢肌肤所致,称为“黄胖”;
若面目肌肤俱黄,称为“黄疸”,其黄色鲜明如橘皮者,属“阳黄”,是湿热熏蒸,胆汁外溢所致;
黄色晦暗如烟熏者,属“阴黄”,为寒湿郁阻,气血不荣所致。

4白色主虚证、寒证、失血证。为气血不荣,脉络空虚所致。

面色苍白无华,是失血证或血虚,血脉空虚所致;
面色晄白为气虚;
面色白而无华略带黄色为脾虚,气血俱亏;
若暴病突现面色苍白,常为阳气欲脱之象。寒证伴有剧烈疼痛时,亦可见面色苍白,是阴寒凝滞,经脉拘急所致。

5黑色主肾虚、寒证、瘀血和水饮。是阳虚寒盛、气血凝滞或水饮停留所致。

面黑多属肾病。肾阳虚衰,则阴寒内盛,气血凝滞,血脉瘀阻,水饮不化,而面见黑色。面黑而浅淡者,为肾阳衰微;
面黑而干焦,多为久病肾精亏耗;
面色黧黑、肌肤甲错属瘀血;
目眶色黑,常为肾虚水泛之痰病,或寒湿下注的带下病。

五色主病,虽有上述规律,但临床不可过分拘泥。

三、望形态 形指形体,态指姿态。望形态是通过观察病人之形体胖瘦强弱及动静姿态,以诊断疾病的方法

人体是以五脏为中心内外相应的有机整体,形体强弱、动静变化,均与脏腑精气盛衰及气血运行密切相关。内盛则外强,内衰则外弱。脏腑阴阳气血失常可表现为形态的异常,从而成为诊断疾病的依据。不同的形态又能体现体质的差异,提示某些疾病发病的倾向性和证候类型的特异性。

望形态时应注意整体与局部变化的联系,动作与姿态的动态变化,年龄、性别、职业对形态的影响等。

望形态包括观察形体和姿态两方面 一望形体 望形体是指观察人形体之胖瘦强弱及体质形态等,以诊断疾病的方法。素问三部九候论说“必先度其形之肥瘦,以调其气之虚实。”强调了本法对诊断疾病的重要意义。

望形体时应注意观察形体的强弱胖瘦和体质的差别。

1.强弱胖瘦 1体强即形体强壮。表现为筋骨强健、胸廓宽厚、肌肉丰满、皮肤润泽、精力充沛等。这是内脏坚实,气血充盛,阴阳和调的征象。身体强壮则抗病力强而少病,即或患病也易治疗,预后较好。

2体弱即形体虚弱。表现为筋骨不坚、胸廓狭窄、肌肉瘦削、皮肤不荣、疲惫乏力等。这是内脏虚弱,气血不足,阴阳失衡的征象。身体衰弱则抗病力弱而易病,或病多虚证难治,预后较差。

3体胖即形体肥胖,有常态与病态之分。若体胖能食、肌肉坚实有力、动作灵活者,为形气俱盛,身体健康的表现。若体胖超常、肌肉松弛、神疲乏力、动作笨拙者,为形盛气衰。这是阳气不足,或多痰多湿的表现,易成痰饮或发生中风、胸痹等病。

4体瘦即体形瘦削,亦有常态与病态之分。虽体瘦,但筋骨肌肉坚实,精力充沛、食欲旺盛者,仍属健康。若体瘦无力、神疲倦怠者,是形气俱虚,多为脾胃虚弱,后天不充所致。形瘦而多食易饥,是中焦有热;
形瘦颧红皮肤干枯