2018年安场镇基本公共卫生服务及慢病管理业务培训演示课件

2018年安场镇基本公共卫生服务及慢病管理业务培训 安场镇卫生院张侃 2 2018年安场镇基本公共卫生服务工作计划 1 清理电子档案合格率 挤水份 2 入户摸底台账登记 3 规范管理进入信息化 4 村医业务培训及技能提高 5 村医管理制度落实 3 一 基本公共卫生基石 健康档案摸底 1 基本公共卫生服务项目所有工作必须围绕健康档案 年初先摸底核实服务对象的准确数据 再完善其居民健康档案及户号后才能填写随访资料 姓名 身份证 电话 2 利用手机WPS表格入户查询是否建档 若未建档的 请填写 居民健康档案入记摸底台账 4 二 签约服务巩固基本公共卫生服务 1 总结之前签约服务的不足 要充分利用签约服务政策掌握各村辖区底数 涉及总人口 在家人口 老年人 高血压 糖尿病 重精病 0 3岁和0 6岁儿童 结核病 残疾人 计生特殊 独子伤亡 建档立卡 低保五保 2 为了让群众解除签约服务无实惠的误会 要充分宣传基本公共卫生服务项目 如慢病对象免费到卫生室测量血压和血糖 半岁 2岁儿童免费领取营养包 结核病及重精病治疗的相关优惠政策 65岁以上老年人每年有一次免费体检等等 3 经查询若已有户号的家庭 把已知户号和档案号请填写 直接在对象的户口本固定某个位置标志一下对应的户号 今后在管理中可快速确定其对应的人和户号 4 摸底完成将数据录入电子表格 自动求和就能统计年度内签约服务完成的数据 5 精准扶贫户在序号前写个 贫 5 二 签约服务巩固基本公共卫生服务 1 6 二 签约服务巩固基本公共卫生服务 1 7 三 老年人健康体检 1 老年人健康管理登记台账 年底检查 凡1953年9月30日之前的老年人为体检对象 入户时填写体检通知单 不收回 目录查询无户号登记的老年人 要及时将户号由公卫科统一编码并完善纸质档案 电子档案和档案盒 2 体检结束后 2天内完成辅助结果装订完善纸质资料填写 如无户号的3天内完善纸质档案 电子档案和档案盒 7天导出化验结果反馈单由临床医生指导意见 2周内下发到对象手中 8 四 慢性病管理 摸底 1 入户登记发现已管理慢病对象的 高糖精 要现场登记台账 查看患者所服的药名 及用法用量 现场测量血压和血糖 身高体重等 2 入户时35岁以上人群全部测血压和血糖并填写 首测血压血糖报告单 注 在管对象不填 报告单后必须加上身份证号 如入户测量对象张侃时间为2月10日 测量时156 94mmHg 空腹血糖8 3 血压异常的时间第一次也要重新测量 如图 血糖异常的及时开 血糖筛查转诊单 卫生院确诊后及时开 双向转诊 回转 同村医带回存档并告知 3 要及时核对登记对象是否为归档户号人群 若系统有户号 那可直接做随访记录 若系统无户号或档案 同样及时报卫生院完善其居民健康档案方可记录 4 2018年高血压 糖尿病患者可免费到卫生室领取药物 由卫生室按规定采购 卫生院按发放登记本的数量补助 9 四 慢性病管理 筛查登记相关台账 1 10 四 慢性病管理 筛查登记相关台账 2 11 四 慢性病管理 2018年更新 1 村卫生室取消血压和血糖测量登记本 用报告单代替 不再和门诊日志挂勾 首测血压和血糖工作为年初摸底工作 一年只完成一次 要求辖区在家人35岁以上人群全覆盖 2 继续保留 血压异常登记本 村卫生室要及时开具血糖筛查转诊单并领回复查结果和回转单 确诊患者1个月内必须管理 3 重点是管理人群的真实性和规范管理率 每季度随访间隔不能大于3个月 至少1次年检 发现率不再是重点指标但仍是工作的重点 发现人数不够 如何体现多劳多得 4 所有资料先保证居民健康档案纸质和电子统一规范后才能录入系统 取消高糖管理登记本 年底由系统导出 用 入记摸底台账 12 四 慢性病管理 高血压 1 本年度第一季度从1月份开始 各村无论你何时测量的血压只要是真实的数据 全部统一时间为1月20 30日 第二次随访直接在月份上加3 第二次随访时间比一次随访不能超过3个月 最多比上次提前3天 2 数据实事求是 告知患者的血压就应该填写多少血压值 记血压值不能总是整数如120 80 也不能为奇数123 85 都是不允许的 注 现在系统还未识别老年人的血压是否不高于150 90就行 所有还是按140 90的分类随访 13 四 慢性病管理 高血压 3 分类随访的含义 1 血压 140 90 但 180 110的调整用药2周内随访一次 第二季度随访还是从第一次随访计时 例 第一季度1月30日测156 86 这里有个误区 不管是收缩压还是舒张压单侧大于或等于140 90的都要分类随访 则2周内随访 天数加7 14 时间为 2月9日左右测138 84 那么第二季度随访时间仍为4月30日 不要以分类随访的第二次随访时间计算下一次随访时间 不受分类随访影响 第2次随访都还高的 开转诊单 2周内再随访一次 如2月9日测164 92 开转诊单 2月23日内再随访一次 2 血压 180 110 同样是任何一侧 直接开转诊单 2周内随访一次 14 四 慢性病管理 血压异常登记本 血压异常登记本要规范预约三次才能确诊是否患病 登记上的的新增名单要核对高血压管理登记本是否吻合 15 四 慢性病管理 高血压糖尿病随访表 16 四 慢性病管理 随访表填写规范 1 若随访纸是双页印的 一年可填写8次记录 不必增表 2 随访表右上角写户号 按户号顺序从小到大排序 不用编序号 中途增加时不会打乱 档案号必须写全并在框内 如207 01888 因随访前必须将个人档案核准 不再写身份证 每张随访表的联系电话写在正上方 三段写 3 日期统一 数据真实是重点而不是日期 为了不影响规范率才统一要求 另时间格式统一 2018 1 20 30不再任意更改 4 随访方式 实事求是 注意门诊或家庭 不能选电话 17 四 慢性病管理 随访表填写规范 5 的意义 左为实际值 右为建议值 6 其他 填写身高 第一次随访填写注明一次就行了 7 强调 糖尿病患者随访必须要摸足背动脉 每次督导时都会询问患者 8 遵医行为与服药依从性有关联 9 高血压随访表辅助检查 填写真实空腹血糖值 同一患者2张的数据要一致 真实性 10 用药情况 名称写全称 用法用量单位用mg或mol 如患者每次服硝苯地平片2次 每片20mg 则每次为40mg 18 四 慢性病管理 随访表填写规范 11 下次随访日期 1 随访结果满意达标 血压 140 90 3 9 血糖 7 0下次为本次随访日期月份加3 2 随访结果不满意且140 90 血压 180 90 7 0 血糖 16 7 下次随访日期为天数加14 第2次随访后正常 下次随访日期为第1次随访日期月份加3 3 血压 180 110 或血糖 16 7 血糖 3 9 直接开双向转出单 下次随访日期为天数加14 4 根据以上3个条件记录 每季度最多3次 血压仍不达标又不同意转诊患者可不再实行分类随访 19 四 慢性病管理 随访表填写规范 12 随访医生签名 请始终固定一人的名字 目的方便系统录入 13 若有开具双向转出单的 一定要在 转诊 栏里写明原因 转诊机构 20 四 慢性病管理 双向转诊单 转出 此单用于分类随访 卫生室 2周后随访确定病人已通过转诊治疗好转则要及时询问或弥补卫生院的 转回单 21 四 慢性病管理 双向转诊单 回转 此表治疗后回转 卫生院 22 四 慢性病管理 糖尿病 糖尿病分类随访的含义 1 7 0 血糖 16 7的调整用药2周内随访一次 第二季度随访还是从第一次随访计时 例 与高血压随访类似 2 血糖 16 7 或 3 9 直接开转诊单 2周内随访一次 3 强调说明 静脉血为6 1 7 0之间但是机器显示为高的患者 属于糖尿病前期 不纳入管理 只作为每年的重点筛查人群 4 随机 餐后 血糖和空腹血糖一定要注明 如有些资料上不能选择随机血糖时 一定要将值按逻辑转换成空腹血糖的值 如餐后血糖11 1空腹就是7 1 简单来说就是减4个值 这是不科学的 但是这是为了资料的逻辑性 大家要理解 领会意思就行 不能作为理论 23 四 慢性病管理 新指标新要求 1 每次随访时一定要注意更新电话 照相存档 血压采用上臂式血压计 如图 2 成年人人数为 常住人口 73 69 3 高血压发病人数为 常住人口 73 69 25 2 4 高血压管理率应 40 规范管理率 80 重点 5 糖尿病发病人数为 常住人口 73 69 9 7 6 糖尿病管理率应 35 规范管理率 80 重点 7 血压血糖控制率 60 实事求是 不可能控制率总是100 分类随访时血压未达标就是未达标 24 四 慢性病管理 新指标新要求 8 慢病年检人数 除开老年人由镇卫生院集中体检 其余由卫生室自行完善体检活动 体检率100 9 老年人人数为 常住人口 10 32 管理率为67 10 慢病对象到各村领取药物时 请在填写血压或血糖处 请患者按上手印 卫生院季度按实际管理人数发放对应的药物数量 25 四 慢性病管理 免费慢病药物领取台账 1 2018年辖区所有在管高糖患者的降血压和血糖药物由卫生室自行采购 卫生院根据台账补助 2 要求管理对象每月来卫生室主动测量血压和血糖后 做好相应随访记录 再配发一个月的药量 让患者要在领取台账上签字按手印 盖私章更好 多取证3 药品发放必须由各卫生室指定专人负责 发放的数量要与进药单 管理的人群匹配 因台账登记缺失所缺药品由卫生室承担 26 五 各村基本数据 一 1 27 五 各村基本数据 二 2 28 六 体检表规范管理 1 体检表通用 体检时任何人群均开具通知单还是放在体检表内 可告知对象时开具 也可现场开 要完整 2 姓名后面加身份证 档案号规范填写 电话写正上方 查询户号后填写在右上角 与随访表要求一致 3 老年人生活自理能力评估表 要填写姓名 左上角 档案号 正上方 户号 右上角 根据实际情况打出总分 4 除老年人的年检必须在5月底完成 6月中旬完成系统录入 责任医生和随访一样始终固定一个人 29 六 体检表规范管理 通知单及生活能力评估 30 六 体检表规范管理 5 一般状况 不能缺项 1 症状 体检之日算前2内的身份健康情况 2 血压右侧略高于左侧血压 3 认知功能和情感状况不能填 无法开展此项目 4 自我评估满意度是根据评估表 请在系统录入时要把分算出来 再勾选满意度 切记 评估表上必须写明姓名 组名 年龄 31 六 体检表规范管理 6 生活方式体育锻炼 指规律和计划的除农活 比如压马路 跳舞 跑步等健康的养身保健活动 饮食习惯 可多选 经询问填写 吸烟饮酒情况 实际询问填写 已戒烟酒的 也要填写以前的习惯 职业病 第1项已选择 无 后面5项均不填 32 六 体检表规范管理 体检表1 33 六 体检表规范管理 7 脏器功能 1 口腔要注意牙齿 注意缺齿 义齿假牙 龋齿 虫牙 填写 可多选 2 视力为4 0 5 3 注意带眼镜的为矫正视力 8 查体 1 眼底 不填 2 查体填写到足背动脉 正常人是选 2 之前已讲解 34 六 体检表规范管理 9 辅助检查 1 尿常规 填写 或 等 2 空腹血糖 35岁以上人群必查必填 3 心电图 和B超 异常的要写明主要原因 B超单要注明 肝胆胰脾肺的描述 4 肝肾功能 血脂必填 不能漏项 10 健康问题 所有慢病都填写到 其他系统疾病 一栏 写明病种 不能简写 高糖精 35 六 体检表规范管理 体体检检表表23 36 六 体检表规范管理 11 住院治疗情况 近1年内的住院情况 写明原因和机构 入出院记录到月 12 用药情况 用药时间从1月开始算 13 健康评价 更新辅助检查异常的 直接写具体什么异常 如心电图异常 B超异常 血脂异常 肝功能异常 肾功能异常 其他不变 37 六 体检表规范管理 体检表4 38 七 老年人中医药健康管理服务 1 凡参加体检的老年人必须开展此项目 2 封面不能错项 漏项 3 记录表要写明姓名 档案号 填表日期 医生签名 患者签字 4 将记录表及时录入系统 会自动生成9种体质类型的分数 根据系统的分数进行填写 5