人工肝进修,武珊珊ppt医学课件

人工肝进修学习汇报 感染病科 汇报人 武珊珊时间 2018 04 主要内容 杭州印象 美丽折一 辉煌人工肝 1 杭州印象 苏堤春晓 曲苑风荷 断桥残雪 平湖秋月 柳浪闻 雷峰夕照 花港观鱼 双峰插云 南屏晚钟 三潭印月 西湖十景 断桥残雪 中的断桥 就是中国家喻户晓的民间传说 白蛇传 中 白娘子和许仙邂逅之处 西湖龙井茶 西湖龙井 中国十大名茶之一 具有1200多年历史 清明节前采制的龙井茶简称明前龙井 美称女儿红 院外风荷西子笑 明前龙井女儿红 这优美的句子如诗如画 堪称西湖龙井茶的绝妙写真 杭州有 丝绸之府 之称 距今四千七百年的良渚出土丝织物就已揭示了杭州丝绸的历史之久 杭州丝绸 2016杭州g20峰会 G20杭州峰会主题 4个I 创新 innovative 活力 invigorated 联动 interconnected 包容 inclusive 2 美丽浙一 浙江大学第一医院系三级甲等医院 以医疗 教学 科研 保健为一体综合性医院 医院占地面积149亩 总建筑面积21 5万平方米 现有职工3000余人 其中高级职称医护专家390余人 床位2200张 国家重点学科2个 内科学 传染病 外科学 普外 省重点学科4个 内科学 外科学 肿瘤学 口腔临床医学 省医学重点学科群1个 器官移植学科群 省医学重点学科17个等 院士风采 李兰娟院士 郑树森院士 中国工程院院士 传染病学专家 浙江大学医学部教授 传染病诊治国家重点实验室主任 国家重点学科带头人 我国人工肝开拓者 创建独特有效的人工肝支持系统 被誉为李氏人工肝治疗 中国工程院院士 浙江大学外科学教授 是我国著名的器官移植 肝胆胰外科专家 领导着国内规模最大 技术最先进 提供全方位医疗诊治服务的肝胆胰外科中心 引领我国器官移植和肝胆胰外科学科发展 浙大一院介绍 互联网亮点 流程再创新 检查预约缴费 药物配送全流程服务 浙一缩影智能化信息平台 智能化工作服自助回收站 智能化工作服自助发放机 浙一缩影 科室缩影 护士站 健康宣教栏 医疗废弃物处理间 被服自助回收站 移动式护理工作站 患者信息的核对 PDA 3 辉煌人工肝 非生物型人工肝 混合型人工肝 人工肝的概念及分型 以人工培养的肝细胞为基础所构建的体外生物反应装置 它由细胞生物反应器两大部分组成 指在肝衰竭治疗中能清除有害物质 补充有益物质 暂时替代肝脏主要功能的各类血液净化装置 包括PE PP BA HF 生物型人工肝和非生物性人工肝装置结合的系统 人工肝是指借助一个体外的机械 理化或者生物反应器装置 清除因肝衰竭产生或增加的各种有害物质 补充需肝脏合成或代谢的蛋白质等必须物质 改善患者水 电解质及酸碱平衡等内环境 暂时辅助或替代肝脏相应的主要功能 直至自体肝细胞再生 肝功能恢复 或改善晚期肝病患者的症状 成为肝移植的 桥梁 提高患者生存率 人工肝治疗原理 非生物型人工肝 混合型人工肝 人工肝的原理图 非生物型人工肝 混合型人工肝 人工肝的适应症及适应症 一 疾病晚期 出现难以逆转的呼吸衰竭 重度脑水肿伴有脑疝等频危症状者禁用 二 有严重全身循环功能衰竭者禁用 三 伴有弥散性血管内凝血状态者禁用 四 有较重的活动性出血者应慎用 五 对治疗过程中所用药品如血浆 肝素 鱼精蛋白等高过敏者 应慎用 六 晚期妊娠期的患者 脑梗死非稳定期患者 一 重型病毒性肝炎 原则上以早 中期为好 二 其他原因引起的肝功能衰竭 包括药物 毒物 手术 创伤 过敏等 三 晚期肝病肝移植围手术期治疗 四 各种原因引起的高胆红素血症 肝内胆汁淤积 术后高胆红素血症等 内科治疗无效者 五 肝肾综合征 肝性脑病 严重水 电解质平衡失调 全身炎症反应综合征 人工肝中心科室介绍 人工肝室设在感染科住院部10楼 现有7台人工肝治疗设备 治疗护士3人 含护士长 平均每月100台 现今科室开展的治疗模式有 血浆置换 PE 血液滤过 持续缓慢式血液滤过 CHDF 胆红素吸附 血浆灌流 图为IQ 21 图为Plasauto 图为DX 10 人工肝仪器介绍 治疗模式介绍 治疗时间 8小时 适应症 肝衰竭 高胆红素血症 凝血功能障碍 脑水肿 肝性脑病 肝肾综合征等 主要作用 降低血液中有毒物质浓度 补充白蛋白和凝血因子 改善肝功能和凝血功能 降低血氨 维持水 电解质 酸碱平衡 提高机体防御功能 常见并发症有 过敏反应 低血压 出血 堵管堵膜 空气栓塞 人工肝支持系统的分型 非生物人工肝支持系统 ALSS 设计原理 血液灌流 清除中分子量有毒物质血浆吸附 吸附胆红素 毒素血液透析平衡水 电解质 去除代谢产物血液滤过清除中 小物质有毒产物血浆置换 清除病毒和有毒物质 补充蛋白质 凝血因子 调整血氨基酸比例 血浆净化选择性分类 TPE 离心式血浆分离非选择性膜式血浆滤过双滤过法冷滤过法选择性热滤过法免疫吸附 血浆灌流血细胞分离 治疗模式介绍 治疗时间 4小时 适应症 重型肝炎 高胆红素血症 肝性脑病患者 高内毒素血症患者 主要作用 降低胆红素浓度 清除中分子物质 芳香族氨基酸以及蛋白结合的各类毒素 常见并发症有 低血压 出血 堵管堵膜 空气栓塞 血浆置换 分离血细胞和血浆丢弃带有毒素和异常物质的血浆补充正常的血浆或替代物质可清除物质 芳香族氨基酸 胆酸 胆红素 内毒素 内毒素相关物质 一氧化氮 细胞因子 吲哚类 硫醇 酚类 短链脂肪酸补充物质 白蛋白 凝血因子 补体等生物活性物质 双重膜滤过法血浆置换 DoubleFiltrationPlasmapPheresis DFPP 1 血浆经膜式血浆滤过器滤出2 滤出的血浆再次经更小膜孔的血浆滤过器滤过 3 经小膜孔滤过的血浆 胶体置换液返回体内4 将被小膜孔滤膜阻挡的含有大分子蛋白或免疫复合物等致病物质的血浆经滤过器丢弃每次排弃血浆滤液约400 500ml 补充置换液 3 5 白蛋白林格氏液400 600ml 治疗持续时间约2小时左右 双重膜滤过法血浆置换 DFPP 1可回收部份血浆成分 减少置换液补充2 采用孔径不同的血浆分离器型号可选择性除去相应病因介质缺点 1 仍有部分蛋白等有益物丢失2 增加操作技术设备 双重血浆交换简图 DFPP 治疗模式介绍 治疗时间 7小时 适应症 各种急慢性重症肝炎的高胆红素血症合并肾衰竭 肝性脑病 脑水肿 肝肾综合征等 主要作用 保持水 电解质 酸碱平衡 维持内环境的稳定 常见并发症有 低血压 出血 堵管堵膜 空气栓塞 持续血液滤 选择性血浆置换 选择性血浆分离器EC 4A是由日本可乐丽公司新近开发的产品 分离器膜生物相容性更优 膜面积也更大 减少了分离器凝血的发生 置换液可用白蛋白溶液替代 与单纯的血浆置换治疗相比 该治疗方法直接清除蛋白结合毒素及水溶性毒素 对胆红素 内毒素 血氨等物质的清除率可达50 凝血因子破坏减少 因膜面积大 分离器不容易破膜 减少了分离器凝血的发生 肝素量可明显减少 使病人出血机率减少 因此治疗更有效 更有安全 血液透析 利用某些中 小分子物质可以通过半透膜的特性 借助膜两侧的浓度梯度及膜两侧的压力梯度将血液中的毒素和小分子物质清除至体外 适应症 肝功能衰竭伴急性肾衰竭难以纠正的水 电解质紊乱和酸碱失衡急性中毒慢性肾衰竭难治的充血性心衰和急性肺水肿 血液滤过 血液通过一个高通透性膜制成的滤过器时 加负压泵造成的跨膜压使血液中的水分和溶质以对流的方式滤过 等量的替代液被补充 清除体内某些代谢产物 外源性药物或毒物 清除中分子量物质 显著改善中毒症状 提高肝性脑病的清醒率 方法 可以行单独血液吸附或血浆置换治疗 结束后拆下血浆分离器 关闭血浆分离泵 尽快接上冲洗好的活性炭 继续开动血泵 连续进行 时间为2 3小时 终止灌流的指征 常为血液灌注持续到临床症状明显改善 血液毒物定量降低到安全水平 冲洗 安装和冲洗过程根据灌注器的型号不同而异 可参阅说明书 冲洗时动脉端垂直朝下 活性炭灌注器要求5 葡萄糖注射输500ml 使炭与葡萄糖结合 以减少灌注时血糖水平的下降 其它灌注器则要求用盐水冲洗 用生理盐水冲洗炭肾时 第一注意盐水是否含有炭粒 如出现炭粒表明炭肾在运输过程中损坏 必须更换 第二要注意整个系统有否空气侵入 如有则会降低吸附效率 血液灌流 胆红素吸附 适用于重型肝炎 手术后高胆红素血症 原发性胆汁性肝硬化 预冲 基本上同血浆置换的装置相类似 冲洗时应先用普通生理盐水2000ml 再用1000ml普通生理盐水加肝素40mg冲洗管路 充分除去分离器或灌流中的微泡 如血浆胆红素吸附串联血浆灌流 冲洗主要分两步进行第一步与胆红素吸附管路冲洗一样 第二步与血液灌注管路的冲洗一样 然后把两步冲洗好的吸附器在无菌装接下串联 清除中小分子的水溶性毒素 纠正电解质和酸碱平衡紊乱 维持机体内环境稳定和血液动力学稳定 适用于各种急 慢性重症肝炎的高胆红素血症合并肾衰 脑水肿 肝性昏迷 肝肾综合症患者 要点 保持透析液的进入和滤出液的析出平衡 整个治疗时间6 8小时 透析液的进出约22000ml左右 管路预冲 与血浆置换相同 管路的连接 一泵为血液泵 二泵为透析液泵 三泵为血滤泵 治疗时血滤泵的泵速与透析液的泵速在9 50左右 连续血液滤过透析 CHDF 血浆置换联合应用CHDF的方法可加强对大 中 小分子量毒素的清除功能 提高PE的疗效 PlasmaDia filtration PDF 通过一只膜型血浆分离器Evacure EC 2A进行进行时间 8小时透析液 用于滤过型人工肾补液置换液 新鲜冻干血浆20单位 1600ml 25 白蛋白50mlsublood BD 置换液成品 可纠正因PE引起的电解质异常以及碱中毒 缓慢进行 因而可清除蓄积在血管外较多的物质以及向血管内移动较慢的物质 可设定除水量 可控制体内水分量 新鲜冻干血浆为20单位 1600ml 和通常PE的使用量相比只需一半 回路简单 抗凝剂的使用量少 出血的危险性也小 透析液 补充液 补充液 废液 管路的预冲 PDF治疗由于要同时进行血液滤过和血液透析 血浆置换 故管路的连接相对较为复杂 三泵同时进行 这三泵管路的连接不能接错 一泵为患者引出的血循环泵 二泵为透析液滤过泵 三泵为置换的血浆泵 预冲管路仍为1000ml的普通生理盐水与500ml的稀肝素盐水进行冲洗 对中分子量物质的清除较血液透析更有效适用于各种重型肝炎伴有以下情况者 肝肾综合征肝性脑病水电解质紊乱酸碱平衡失调等 分子吸附再循环系统 MARS 治疗原理应用现有的透析技术 模拟肝脏解毒过程 通过MARS膜 模拟肝细胞膜 和白蛋白透析 模拟肝脏解毒过程 选择性地有效清除体内代谢毒素的过程 特点有效清除蛋白结合毒素和水溶性毒素纠正水 电解质 酸碱失衡 MARS 人工肝脏支持治疗 diaFLUXdialyzer 以PE为例谈ALSS治疗的操作 1 物品准备 血管通路置管术物品一套 单针双腔管 导丝 扩张器 静切包 膜式分离器1 2只 PS 0 6m2 ALSS治疗仪一台 KM8800 8900 动静脉管路一套 治疗床及有空调监护抢救设备的治疗室4 白蛋白500ml 已解冻新鲜血浆3500 4000ml 2 管路预冲 38 生理盐水 NS 1000ml冲洗管路 尽量排空管路和分离器内的微气泡 以减少PE时血液凝固机会 再用NS500ml 肝素针20mg浸泡备用 稀肝素预吸附 预冲液约300ml HP 5 GS500ml 胆红素2500ml PE技术操作 3 配合医生建立血管通路 一般选用深静脉如股V 颈内V 锁骨下V单针双腔管置管 也可直接外周动脉 静脉 静脉 静脉穿刺 以能引流足够血量即可 4 术前用药 DXM与肝素的应用 根据凝血酶原时间 PT 个体化肝素 一般于静脉端注入首剂肝素20mg 0 3 0 5mg kg 体内肝素化 DXM5mg术前静注 5 开第一血泵 建立体外循环 先以50ml min速度 逐渐调至100 120ml min 不超过130ml min 将血液从病人体内引向分离器 从静脉端回到病人体内 检查管路连接部位的严密性 各项监测键是否处于功