腰椎穿刺术(课堂PPT)
腰椎穿刺术LumbarPuncture 一 训练内容及时间分配 共3学时 简单介绍LF01036U腰椎穿刺训练模型2分钟结合模型讲授腰椎穿刺术的适应症 禁忌症 穿刺点 准备工作8分钟老师演示腰椎穿刺术操作步骤25分钟 以提问方式讲授其临床意义 注意事项5分钟同学分组训练 2人一组 一人为术者 一人为助手 老师现场纠正错误地方 同时反复播放腰椎穿刺术光盘110分钟 二 准备工作 一 适应症 临床怀疑中枢神经系统感染者临床怀疑蛛网膜下腔出血而头颅CT正常者 蛛网膜下腔出血患者需行脑脊液置换者临床怀疑中枢神经系统血管炎 脱髓鞘疾病者临床怀疑炎症性脱髓鞘性多发性神经病者 临床怀疑脊髓病变者临床怀疑中枢神经系统肿瘤性疾病者 如脑膜癌病临床怀疑颅内压异常者脊髓造影鞘内药物治疗 二 禁忌症 颅高压有明显的视乳头水肿或有脑疝先兆者 怀疑后颅窝肿瘤者穿刺部位或附近有化脓性感染灶或脊椎结核者 血液系统疾病有出血倾向者 血小板明显减少或使用肝素等药物进行抗凝治疗者休克 衰竭或濒危状态的患者开放性颅脑损伤术前 三 操作前准备工作 操作者清洁洗手 衣帽整齐 戴口罩器械准备 腰椎穿刺包及测压管 无菌手套 治疗盘 络合碘 棉签 胶布 2 利多卡因 等 模型准备 检查腰椎穿刺模型是否能正常使用 实际操作中完成必要的医疗谈话 签字程序实际操作中向患者说明穿刺的目的 消除顾虑及精神紧张 穿刺前嘱其排空小便实际操作中对有药物过敏史患者 需先做麻醉药皮肤过敏试验实际操作中患者如有躁动不安不能配合者 术前应给予镇静剂 三 操作步骤 体位 将模型按穿刺所需位置放置于训练操作台上 临床实际操作中 患者以左侧卧于检查床上 背部与床面垂直并靠近床沿 头向前胸屈曲 双手抱膝紧贴腹部 使躯干呈弓形 体位 或由助手立于术者对面 用一手挽住患者头部 另一手挽住其双下肢腘窝处并用力抱紧 使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙 便于进针 穿刺点 一般选择第3 4腰椎间隙为穿刺点 即两侧髂后上棘连线与后正中线的交会处 有时也可在L4 5 L5 S1椎间隙进行 消毒 用络合碘常规消毒皮肤2 3遍 以穿刺点为中心由内向外消毒 直经约15厘米 且第二遍范围小于第一遍铺巾及麻醉 术者戴无菌手套 铺盖无菌洞巾 以2 利多卡因自皮肤至椎间韧带作局部浸润麻醉 穿刺 术者以左手食指 中指固定穿刺部位皮肤 以右手食指 中指和大拇指固定穿刺针前端从椎间隙之间 呈垂直或针尖斜面稍斜向头侧方向缓慢刺入 当针头穿过韧带与硬脊膜进入蛛网膜下腔时 可有落空感 成人进针深度约4 6cm 儿童2 4cm 缓慢拔出针芯 见无色透明液体流出表明穿刺成功 测压 当见到无色透明液体即将流出时 立即接上测压管 临床实际操作中 嘱患者或由助手帮助将患者双下肢缓慢伸直放松 测试并记录脑脊液的压力 此为初压 脑脊液标本收集 用无菌试管留取脑脊液 根据需要做相应化验 通常第一管不用于脑脊液常规检查和细胞学检查 颅内压增高时放液速度宜慢且不宜过多 2 3ml即可 留取脑脊液后再接测压管测压 此为终压术毕将针芯插入 再一并拔出穿刺针 穿刺点络合碘消毒 覆盖无菌纱布 胶布固定穿刺术后需向患者交待去枕平卧6 8小时 并嘱其多饮水以免引起头痛等不良反应 临床实际操作过程中需反复询问患者有无不适 观察患者反应术后避免打湿敷料 如有不适及时通知医师整理穿刺包 清洁台面 清洗器械 一次性用物分门别类放于不同的污物桶内穿刺物及时标记 送检 处理及时完善操作记录书写 四 注意事项 模拟训练所操作对象为模型 临床实践中给患者行腰椎穿刺时 应该特别注意以下几点 严格无菌操作 避免蛛网膜下腔感染怀疑颅内压增高需行腰穿明确诊断者 应备20 甘露醇于床旁 术中一旦发现颅内压增高者 应首先加压静滴甘露醇 降低颅内压 再留取脑脊液标本进行相应检查 以防诱发脑疝 穿刺针进入椎间隙后 如遇到阻力不可强行进针 需将针尖退至皮下 再调整进针方向重新进针腰穿失败的主要原因通常是病人的体位没有摆好 病人最好以左膝胸位侧卧于硬板床上 以使椎间隙暴露充分 流出含血脑脊液时 必须区分是因穿刺损伤出血还是脑脊液原本就含血 如蛛网膜下腔出血 可用连续三支试管收集脑脊液 蛛网膜下腔出血者前后各管血色均匀一致 穿刺损伤出血则各管颜色依次变淡鞘内注药时 应先放出等量脑脊液 然后再给予等量容积的药物 以注射器边推药边回抽 用脑脊液不断稀释药物浓度 且注药过程需缓慢 通常在10分钟以上 压腹试验 如要检查穿刺针是否在脊髓蛛网膜下腔内 可采用压腹试验 令助手用手掌深压模拟人腹部 脑脊液压力迅速上升 解除压迫后 压力迅速下降 说明穿刺针头确实在椎管内 压颈试验 如要检查椎管内是否存在梗阻 可行压颈试验 奎氏试验 压颈试验前应先做压腹试验 令助手用手指压迫一侧颈静脉10 15秒后放松 然后再压另一侧 最后同时按压双侧颈静脉 压颈试验 如脑脊液压力迅速上升100 200mmH2O以上 解除压颈后又迅速下降至初压水平 表示蛛网膜下腔通畅如在穿刺部位以上有椎管梗阻 压颈时压力不上升 完全梗阻 或上升 下降缓慢 部分梗阻 称为压颈试验阳性如压迫一侧颈静脉 脑脊液压力不上升 但压迫对侧上升正常 提示梗阻侧的横窦闭塞如有颅内压增高或怀疑后颅窝肿瘤者 禁行压颈试验 五 临床意义 诊断性穿刺 测定脑脊液压力 检查脑脊液的成分变化 注入造影剂或空气 分别进行脊髓造影以观察脊髓腔的情况 或蛛网膜下腔及脑室系统的情况治疗性穿刺 注入药物 或放出炎性脑脊液或血性脑脊液 如结核性脑膜炎和蛛网膜下腔出血等 六 课堂提问或课后思考题 腰椎穿刺术的适应症和禁忌症有哪些 腰椎穿刺不成功的原因有哪些 如何处理 什么是压颈试验 它的临床意义是什么 腰椎穿刺时流出血性脑脊液时可能的原因有哪些 如何判断与处理 谢谢