2020年免疫检查点抑制剂的免疫相关不良反应及管理（四月）
免疫检查点抑制剂的免疫相关不良反应及管理 背景介绍 随着免疫检查点抑制剂 immunecheckpointinhibitors ICIs 从临床研究走向临床实践 在关注免疫治疗疗效的同时 临床医生和患者也开始更加地关注免疫治疗相关不良反应 irAE 根据一项研究发现 irAE可能比我们想象中的更加常见 该研究使用来自大量非小细胞肺癌 NSCLC 患者的 真实世界数据 这些患者2015年1月1日至2017年12月31日期间接受了PD 1 L1单抗治疗 研究发现大多数irAE发生率高于之前报道的发生率 例如垂体炎的发生率比之前报道的高了4倍 这也提示我们应该更加重视对irAE的管理 免疫相关不良反应 irAEs 的出现时间 对于不同部位的免疫相关毒性的出现似乎有规律可循 毒性作用出现时间一般来说为 皮肤 胃肠炎 肝脏 肺炎 内分泌 肾脏毒性 皮肤毒性通常用药后2 3周开始出现 胃肠道毒性通常用药后5周左右出现 肝脏和内分泌毒性通常用药后6 7周出现 但大多数副作用不会在治疗的前四周出现 免疫相关不良反应 irAEs 的缓解时间 免疫相关不良反应的发生时间不尽相同 但大体都在1 6个月内出现 但大部分免疫相关不良反应是可逆的 免疫相关不良反应 irAEs 的处理 免疫相关不良反应的缓解率差别巨大 与及时的预防 治疗关系密切 irAE分级一般临床分为4级 通常需要停药 并给予激素及免疫相关的抑制剂去处理 一般1 2级irAE属于轻度 3 4级属于重度 1 2级irAE可门诊就诊 3 4级需要住院处理 非常轻的1级irAE 患者出现不良反应 但并没有严重影响其治疗和生活时 一般不推荐激素和免疫抑制剂治疗 是否需要停用免疫治疗 要根据患者具体的不良反应程度和受累器官综合判断 2级irAE 需要口服激素 甚至静脉的 全身的激素治疗 具体给药形式可能需根据患者具体的免疫反应和他的器官表现而定 比较严重的 3级和4级irAE需住院治疗 在口服的基础上 必须强调静脉应用激素或者免疫抑制剂 特别是4级 甚至要考虑进入ICU 在全身激素治疗同时时进行相应的器官支持治疗 毒性管理的一般方法 美国临床肿瘤学会 ASCO 召集多个领域的专家 主要对2000 2017年发表的指南 系统综述以及荟萃分析 随机对照试验和病例系列进行系统评估 制定临床实践指南 由于缺乏免疫相关不良事件管理的高质量证据 因此所有推荐均基于专家共识 虽然不良事件管理因器官系统而异 但ICPi治疗应密切监测1级毒性 神经学 血液学和心脏毒性除外 大多数2级毒性患者可能需要暂停ICPi治疗 直至症状恢复至1级毒性或更低 3级毒性通常需要暂停ICPi治疗 开始进行高剂量皮质类固醇治疗 强的松1 2mg kg d或甲泼尼龙1 2mg kg d 某些难治性患者可能需要英夫利昔单抗或其他免疫抑制剂治疗 4级毒性患者应永久性中断ICPi治疗 激素替代治疗控制的内分泌疾病除外 剂量调整和免疫抑制治疗 一般中至重度irAE需要中断检查点抑制剂治疗并给予激素免疫抑制剂治疗 同时密切监测患者 以获取1级不良事件得初步证据 根据观察到的毒性严重程度进行治疗 2级 中度 免疫介导毒性患者应禁止使用检查点抑制剂治疗 直至症状或毒性等级为1级或更低 如果一周内症状未消退 应开始进行皮质类固醇治疗 泼尼松0 5mg kg d或同等剂量甲强龙 3或4级 重度或危及生命 免疫介导毒性患者应永久停用检查点抑制剂治疗 应给予高剂量皮质激素 强的松1 2mg kg d或同等剂量甲强龙 治疗 症状消退至1级或更低时 至少在一个月内逐渐减量类固醇 如果症状无明显改善 尤其是静脉注射类固醇3天后 应给予英夫利昔单抗 5mg kg 治疗 而不是继续施用高剂量IV类皮质激素 若第一次英夫利昔单抗治疗后症状持续 可在初始剂量后两周 重复给予第二剂量英夫利昔单抗 5mg kg 治疗 管理irAE的免疫抑制剂可能不影响抗PD 1抗体或ipilimumab治疗反应 全身不良事件 疲劳 疲劳是最常见的副作用之一 据估计抗PD 1 PD L1抗体治疗患者疲劳总频率为16 24 约40 的患者使用的是ipilimumab治疗 轻微疲劳很常见 严重疲劳较罕见 患者出现疲劳症状时 应排除甲状腺 垂体和其它内分泌紊乱 如原发性肾上腺皮质功能不全 发热 发冷和输液反应很少见 输液相关反应 多达25 的抗PD 1 PD L1药物治疗患者出现了轻微输注相关副作用 据报道 严重或危及生命的输注相关反应发生率不足2 接受avelumab治疗的患者在前四个周期中应用对乙酰氨基酚和抗组胺药预处理 随后根据需要处理 皮肤和粘膜毒性 皮肤毒性皮肤毒性是最常见的检查点抑制剂相关irAE 约50 接受ipilimumab治疗的患者会出现皮疹和瘙痒症状 约30 接受nivolumab或pembrolizumab治疗的患者出现皮肤并发症 约1 2 的患者出现脱发 大多数患者皮肤毒性是最早的irAE 治疗后平均3 6周发作一次 常见体检结果包括斑丘疹 躯干或四肢淡红色皮疹 白癜风也常见 相较CTLA 4抑制剂 PD 1 PD L1抑制剂发生口腔黏膜炎或口干症的频率更高 口腔念珠菌仍是鉴别诊断中的重要考虑因素 特别是患者口服皮质类固醇治疗其他irAE的情况 对于某些患者而言 口服皮质类固醇冲剂和利多卡因可能有效 皮肤毒性的管理 大多数检查点抑制剂皮疹可用局部皮质类固醇药膏治疗 如果瘙痒为主要症状 口服止痒剂 如羟嗪 苯海拉明 可能会有帮助 严重皮疹 3级 应口服皮质类固醇治疗 并应按照既定管理方案进行检查点阻滞治疗 极少数患者会出现严重皮疹 如Stevens Johnson综合征 中毒性表皮坏死松解症 此类反应通常需要住院治疗 静脉注射类固醇 进行皮肤学检查并监测 警惕体液和电解质状态异常 任何未及时用皮质类固醇药膏处理或出现起泡迹象的皮疹应立即由皮肤科医生和活检进行评估 腹泻 结肠炎 腹泻是最常见的临床症状 及早诊断和治疗可以降低更严重毒性的风险 腹泻最常见于治疗后约6周 较皮肤毒性晚 ICPi治疗性腹泻的鉴别诊断包括难辨梭状芽孢杆菌或其他细菌 病毒病原体 腹泻与结肠炎相关 但临床表现不同 CTLA 4治疗患者较PD 1 PD L1治疗的患者腹泻发生率高 约30 接受ipilimumab治疗的黑色素瘤患者存在任一等级的腹泻 但严重 3 4 腹泻发生率低于10 腹泻发生率可能与治疗剂量相关 PD 1抑制剂治疗相关腹泻 结肠炎发生率低于CTLA 4抑制剂治疗 CTLA 4抑制剂治疗期间出现严重腹泻 结肠炎的患者随后使用nivolumab治疗未发生腹泻 结肠炎 但仍然需要进一步的研究来证实其安全性 腹泻 结肠炎的管理 正在接受ICPi治疗发生腹泻的患者维持口服补液很重要 如果症状持续三天以上 并且未发现感染 应及时评估并口服或静脉注射皮质类固醇 轻微 1级 症状 每天少于4次大便 可对症治疗 抗动力药物 洛哌丁胺或口服地芬诺酯阿托品硫酸盐 可能有效 布地奈德可能有助于轻度非感染性腹泻 持续2 3天饮食调整和抗动力药物后未加重 症状的早期治疗 2级 超过基线 每天4 6次大便 或更高级或诊断不明情况下 结肠镜检查可能会有帮助 一旦观察到结肠炎 应立即治疗 严重或危及生命的小肠结肠炎 3 4级 每天增加7次以上大便或其他并发症 患者应永久停用ipilimumab治疗 应给予高剂量的皮质激素 静脉注射类固醇约三天后静脉注射糖皮质激素没有改善的患者 通常建议每两周5mg kg剂量的英夫利昔单抗治疗 剂量和服药时间基于炎性肠病患者的经验 英夫利昔单抗难治性患者可能需要麦考酚酸酯治疗 极少数情况下 结肠炎可导致肠穿孔 可能需要行结肠造口术 肝脏毒性 CTLA 4和PD 1抑制剂治疗的患者可见AST和ALT升高 大多数情况下是无症状的 但偶尔患者也会出现相关的发热 罕见总胆红素水平升高 通常与延长期AST和ALT升高相关 出现肝脏相关毒性的患者最常见的发作时间为开始治疗后8 12周 据报道CTLA 4抑制剂治疗相关AST和ALT升高率在不同试验和研究人群中有所不同 但通常不足10 3mg kgipilimumab单剂治疗的晚期黑色素瘤患者关键III期研究中 AST ALT升高率仅约为1 2 未发现3 4级事件 另一方面nivolumab ipilimumab联合用药患者更常见肝脏毒性 其中约20 的患者 3mg kgipilimumab 1mg kgnivolumab组合 出现3级AST和ALT升高 1mg kgipilimumab 3mg kgnivolumab组合3级不良事件发生率 5 PD 1阻断抗体大型I期研究中 肝炎发生率低于5 3 4级毒性更少 肝脏相关指标异常 尤其是3 4级事件频率可能更常见于其他药物组合 如达卡巴嗪或vemurafenib 肝脏功能检测异常患者影像学表现不典型 然而CT扫描可能表现为轻度肝肿大 门静脉周水肿或门静脉周围淋巴结肿大 某些肝毒性患者活检组织检查显示严重小叶性肝炎 并伴由明显静脉周围浸润和内皮炎 此外还存在增殖性胆小管周围原发性胆道模式伴轻度门静脉单核细胞浸润 肝脏毒性管理 每剂量ipilimumab治疗前应监测肝功能 转氨酶和胆红素 患者AST ALT升高时 应排除病毒或其他药物引起的肝炎 如果无其他明显病因 应按照既定模式迅速应用皮质类固醇治疗 肝炎可能会持续相当长一段时间 可能需要延长或重复皮质类固醇 建议至少三周治疗 或其他免疫抑制治疗 2级肝脏毒性 AST或ALT 正常上限 ULN 的2 5倍但是 ULN的5倍 或总胆红素 ULN的1 5倍 但 ULN的3倍 应禁用检查点抑制剂治疗 3级或更高肝脏毒性 AST或ALT ULN的5倍 或总胆红素 ULN的3倍 应永久中止治疗 极少数情况下 AST和ALT升高时 皮质类固醇治疗无效 麦考酚酸莫酯 每12小时500mg 可能是另外一种与皮质类固醇并用的药物 另外还可应用抗胸腺细胞球蛋白治疗 由于英夫利昔单抗本身具有肝脏毒性风险 所以不应给予AST ALT升高的患者英夫利昔单抗 肺炎 肺炎是检查点抑制剂治疗相关的罕见但严重或具有潜在致命性并发症 药物性肺炎需要与感染和恶性肿瘤区分 肺炎总发生率为5 其中3 的患者经PD 1 PD L1单药治疗 10 的患者应用抗CTLA 4组合治疗 接受治疗的黑色素瘤和NSCLC患者肺炎发生率相似 肺炎发展前的治疗持续时间具有可变性 中位数为2 8个月 范围为9 19个月 联合治疗组较单药治疗组的中位治疗时间较早 2 7个月vs4 6个月 PD 1 PD L1抑制剂引起的肺部不良反应 在影像学上主要表现为急性间质性肺炎 对于急性间质性肺炎 需要根据它不同的分级去做相应的处理 最常见症状未呼吸困难和咳嗽 1 3的患者无症状 检查点抑制剂治疗相关性肺炎无特征性放射学或病理学特征 CT是首选的影像学检查方法 近1 4的患者常规胸部影像学检查未见影像学新异常 在诊断为肺炎的43名患者中 31名 72 患者1级或2级受累 总体而言 43名患者中 37名患者通过停止检查点抑制剂或免疫抑制剂治疗病情改善 但是5名患者病情恶化 死亡 在这五名患者中 感染性并发症或肿瘤进展可能是最接近的死因 脓毒性也可能表现为仅限于既往受辐射的肺部区域的放射性肺炎 放疗数年前开始治疗可能出现这种现象 内分泌疾病 检查点抑制剂治疗相关垂体 甲状腺或肾上腺炎症通常伴有非特异性症状 如恶心 头痛 疲劳和视力改变 最常见内分泌疾病是甲状腺功能减退症 甲亢和垂体病 自身免疫性甲状腺疾病 每一剂检查点抑制剂治疗前应监测甲状腺功能 自身免疫性甲状腺疾病可表现为继发于破坏性甲状腺炎的原发性甲状腺功能减退症或Graves病相关的甲亢 甲状腺功能减退症 最常见的甲状腺疾病伴非特异性症状 如疲劳 由于这些症状可能比较模糊 因此对于鉴别原发性甲状腺疾病与继发性甲状腺功能减退症至关重要 通常高TSH和低T4说明原发性甲状腺功能减退症 低TSH和低游离性T4说明垂体炎 有时长时间的甲减 高TSH和低游离性T4 之后可