咳嗽病因诊断与思考

慢性咳嗽诊断和治疗中的思考 广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所陈荣昌 1977年发表了有关咳嗽的详细综述 ArchInternMed1977 137 1186 91 引入系统诊断程序的概念咳嗽的研究走进现代水平 咳嗽诊治研究的大事记 1998年首个以循证医学为基础的咳嗽诊治指南在美公布 CHEST1998 114 Supplement 133S 181S 参与该制定指南的委员会成员来自世界各地 澳大利亚 加拿大 英国 美国 2005年中国首个咳嗽的诊断与治疗指南公布 中华结核和呼吸杂志 2005 28 11 738 44 2006美国咳嗽诊治循证指南修订版发表 CHEST2006 129 Supplement 1S 292S 指南一致通过急性 亚急性和慢性咳嗽的定义新术语 以上呼吸道咳嗽综合征 UACS 替代鼻后滴流综合征 PNDS 使用不明原因的咳嗽 Unexplainedcough 替代特发性咳嗽 咳嗽的分类和病因 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 中华结核和呼吸杂志 2005 28 11 738 44 主要内容 咳嗽是临床上常见的问题咳嗽对人体的影响常见慢性咳嗽的病因诊断和治疗慢性咳嗽诊治中需要注意的问题抗白三烯治疗在咳嗽治疗中的临床地位 主要内容 咳嗽是临床上常见的问题咳嗽对人体的影响常见慢性咳嗽的病因诊断和治疗慢性咳嗽诊治中需要注意的问题抗白三烯治疗在咳嗽治疗中的临床地位 慢性咳嗽的流行病学 发生率 来自16个国家的36个中心参与的分析研究显示 慢性咳嗽的中位发生率夜间咳嗽31 2 无痰咳嗽10 2 痰咳10 2 C Janson etal EurRespirJ2001 18 647 654 慢性咳嗽的流行病学 夜间咳嗽的地域性分布a 欧洲 b 美国 c 澳大利亚 35 30 35 30 C Janson etal EurRespirJ2001 18 647 654 患者比例 图1美国1998年门诊就医症状分布 n 75 412 000 在美国仅1998年就有210万人因咳嗽而就医 每年咳嗽所耗的费用仅次于疼痛 排名第二 与咳嗽相关的检查诊断费用每年 10亿美元 咳嗽 患者就医的第一症状 AnitaLS etal AdwanceData 2000 27 317 咳嗽是常见的就诊症状 咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状 呼吸专科 95 普通内科 50 唯一的症状或伴随症状呼吸系统疾病或非呼吸系统疾病的表现不明原因的慢性咳嗽 呼吸科门诊量的10 38 美国估计每年有2千4百万人次就诊 慢性咳嗽 呼吸科门诊常见的原因 2001年3月 2002年4月510例门诊患者 钟南山院士门诊 106例慢性咳嗽 20 8 马洪明 等 中华结核和呼吸杂志2003 2020 2 24 11 广州呼研所2006 慢性咳嗽诊治现状调查 病因复杂误诊误治率高 咳嗽病因多样性 解剖学基础 咳嗽 临床上常见的问题 病因多样性 复杂的神经通路 症状的非特异性常规的临床检查 通常无法明确病因需要更多的重视 病因诊断和针对性治疗 主要内容 咳嗽是临床上常见的问题咳嗽对人体的影响常见慢性咳嗽的病因诊断和治疗慢性咳嗽诊治中需要注意的问题抗白三烯治疗在咳嗽治疗中的临床地位 咳嗽是机体健康的 双刃剑 咳嗽 清除呼吸道大量吸入物清除过度分泌或纤毛清除障碍产生的大量粘液清除大量异物 影响工作 休息心理负担导致病情恶化引发并发症 McCoolF D Chest 2006 129 48S 53S 对于严重的咳嗽如剧烈干咳或频繁咳嗽 应该给予合适的镇咳治疗 咳嗽对病人的影响 患者常常因为咳嗽的并发症而就医 严重咳嗽的并发症 尿失禁大便失禁呕吐头晕 晕厥咽喉声带损伤肋骨骨折 2 99 18 广州呼研所调研数据 主要内容 咳嗽是临床上常见的问题咳嗽对人体的影响常见慢性咳嗽的病因诊断和治疗慢性咳嗽诊治中需要注意的问题抗白三烯治疗在咳嗽治疗中的临床地位 2 99 20 咳嗽的分类和原因 急性咳嗽 最常见的病因普通感冒 其它病因急性支气管炎急性鼻窦炎过敏性鼻炎慢性支气管炎急性发作支气管哮喘 2 99 21 咳嗽的分类和原因 亚急性咳嗽 最常见原因 感冒后咳嗽 又称呼吸道感染后咳嗽 细菌性鼻窦炎支气管哮喘等慢性咳嗽的基础上急性发作 2 99 22 慢性咳嗽 慢性咳嗽原因较多 通常可分为二类 初查X线胸片有明确病变者 如肺炎 肺结核 支气管肺癌等胸片无明显异常 以咳嗽为主要或惟一症状者 即通常所说的不明原因慢性咳嗽 简称慢性咳嗽 2 99 23 询问病史 体格检查 无效 针对性治疗 通气功能 激发试验 诱导痰检查 明确诊断 选择性检查 有效 鼻窦片鼻咽镜 食管pH值 支纤镜 PNDs GER 针对性治疗 可疑诊断 CT SPT IgE AC 其它 有效 CVA 其它 EB 无效 明显病变 停用ACEI 是 否 X线胸片 是否服用ACEI 无明显病变 PNDs 慢性咳嗽病因诊断流程图 常规诊疗措施 2 99 24 有危及生命的表现 询问病史体格检查 相关检查 支气管扩张 无危及生命的表现 肺炎哮喘或COPD的严重急性发作肺动脉栓塞心功能衰竭其他严重的疾病 急性咳嗽 相应的评估与治疗 参照第9部分 参照第14部分 环境 职业因素 慢性咳嗽处理流程图 详见ACCP咳嗽循证指南 感染 参照第11和12部分 参照第8部分 原有的基础疾病的急性发作 上呼吸道感染 下呼吸道感染 哮喘 UACS 参照第7部分 COPD 参照第11和12部分 2 99 25 亚急性咳嗽 感染后 询问病史体格检查 非感染后 肺炎和其他严重疾病 原有疾病复发或加重 同慢性咳嗽处理 百日咳 支气管炎 UACS 哮喘 GERD 支气管炎 NAEB AECB 第9节 第10节 第13节 第12节 第11 12节 第16节 病情评估 治疗 第7节 亚急性咳嗽处理流程图 详见ACCP咳嗽循证指南 2 99 26 辅助检查和治疗 提示一种咳嗽病因 询问病史体格检查X线胸片 吸烟服用ACEI 戒烟停药 上气道咳嗽综合征 UACS 经验治疗哮喘相关辅助检查 肺功能 支气管舒张试验可逆性 支气管激发试验 或经验治疗非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎 NAEB 相关辅助检查 痰嗜酸粒细胞检测 或经验治疗胃食管反流病 GERD 经验治疗 初始治疗见下图 慢性咳嗽 首选治疗效果不佳 无效 首选治疗效果不佳 见下页 慢性咳嗽处理流程图 详见ACCP咳嗽循证指南 2 99 27 选择性检查24h食管pH值监测内窥镜或透视吞咽评价食道钡餐鼻窦影像学检查HRCT支气管镜超声心动图环境评价考虑其他少见病因 参见第26节 常规关注事项针对每一项诊断选择最佳的治疗检查依从性部分有效的治疗需要维持 可能是多种病因导致咳嗽 初始治疗的选择UACS 抗组胺药物 减充血剂哮喘 ICS 支气管舒张剂 白三烯调节剂NAEB ICSGERD PPI 饮食 生活方式具体治疗方法参见相关章节推荐内容 慢性咳嗽处理流程图 详见ACCP咳嗽循证指南 慢性咳嗽的诊断思路和分类 有明确病因和 或伴随症状吸烟或环境污染急慢性 支 气管炎支扩肺部疾病 肺炎 肺癌 肺结核 间质性肺疾病等 无明确病因和伴随症状上气道咳嗽综合征 鼻后滴漏综合征 咳嗽变异型哮喘胃食管反流嗜酸细胞性支气管炎 EB NAEB 变应性咳嗽 AtopicCough 感冒后咳嗽 coughpostinfluenza 或称气道感染后刺激综合征药物性咳嗽 不明原因的慢性咳嗽 少见病因 气道内膜病变 肿瘤 结核 异物等 肺癌肺结核特殊感染 职业相关的咳嗽支气管扩张心力衰竭间质性肺疾病其他 特发性 癔症等 ACCP循证医学指南 慢性咳嗽的主要病因 不同的研究方法和病例来源之间存在一定的差异UACS 哮喘 NAEB GERD是最常见引起慢性咳嗽的原因 来自多个国家的研究显示 上述4种病因占总病因的一半甚至90 以上 PratterMR Chest2006 129 59S 62S 慢性咳嗽病因分布 1 IrwinsR etal AmRevRespirDis 1990 85 干咳的主要症状持续 3周病史 体检 胸片 肺功能未见异常 常见病因 哮喘 23 61 慢支炎 15 61 急性支炎 9 61 慢咽炎 11 61 声带息肉 1 61 原因不明 2 61 食道反流 10 药物性咳嗽 成人慢性持续性干咳 早期的研究 慢性咳嗽病因诊断 广州呼研所2004 咳嗽的复合病因 广州呼研所2004 慢性咳嗽 多种病因同时存在 主要内容 咳嗽是临床上常见的问题咳嗽对人体的影响常见慢性咳嗽的病因诊断和治疗慢性咳嗽诊治中需要注意的问题抗白三烯治疗在咳嗽治疗中的临床地位 病史与症状特点 特异性40 80 体检 症状与体征不一致异常的检查结果 不一定是咳嗽的原因多种疾病可以同时存在针对性治疗 反应时间和有效率与疾病有关 慢性咳嗽诊断程序 结果判断的困难 临床处理的策略 全部病因筛查与分步检查 根据临床特征 有针对性分步检测 逐步诊断或排除病因 结果的判断 结合临床分析检查结果 病因治疗 对照治疗 主要内容 咳嗽是临床上常见的问题咳嗽对人体的影响常见慢性咳嗽的病因诊断和治疗慢性咳嗽诊治中需要注意的问题抗白三烯治疗在咳嗽治疗中的临床地位 ACCP循证医学指南 慢性咳嗽的主要病因 对于非吸烟人群 慢性咳嗽的主要病因 UACS 上气道咳嗽综合征 哮喘NAEB 非哮喘嗜酸粒细胞性支气管炎 GERD 胃食管返流病 其他外界刺激引起的慢性咳嗽 吸烟服用ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 PratterMR Chest2006 129 59S 62S 与气道炎症相关 一 咳嗽变异型哮喘 以咳嗽为主要表现 无明显喘息或呼吸困难多数为轻症 但也有中重度 哮喘 漏诊率高临床表现形式 1 反复发作性咳嗽 有明显的发作与缓解期 反复发作性 可逆性 季节性 时间节律性 过敏相关的症状 诱发因素等 2 持续慢性咳嗽3 咳嗽伴有胸闷 呼吸困难或不典型喘息4 没有气道感染等可以解析咳嗽的原因 咳嗽变异型哮喘的诊断 1 慢性咳嗽 常伴有明显的夜间刺激性咳嗽 2 支气管激发试验阳性 或支气管舒张试验阳性或PEF日间变异率 20 3 支气管舒张药物 糖皮质激素治疗有效 4 排除其它原因诱发的慢性咳嗽 CVA与典型哮喘的比较 ChristopherE etal Chest2006 129 116 121 哮喘患者的慢性咳嗽 WeiWL etal ChineseMedicalJournal2004 117 11 1726 8 39 61 有慢性咳嗽症状 没有慢性咳嗽症状 第一次喘息发作前 在随后的哮喘恶化期间 26 58 16 偶尔有咳嗽症状 AHMorice etal Thorax 2003 58 901 907 调查显示哮喘平均约引起24 8 的慢性咳嗽 哮喘患者的慢性咳嗽 哮喘在慢性咳嗽发病中所占的比例 CVA的重要特征 夜间咳嗽 不同咳嗽病因夜间咳嗽发生率 赖克方 等 广州呼研所2004 社区调查中哮喘的症状分布 广东青少年患病率为1 96 哮喘时咳嗽发生机制 1 支气管痉挛 刺激信号通过平滑肌中牵张传入纤维引起平滑肌痉挛使气管腔狭窄2 炎症介质 气道慢性炎症 炎症细胞活化 产生 分泌 释放多种炎症介质 LTs PG BK等 可直接引起咳嗽3 气道高反应和气道上皮损伤 无髓鞘传入神经C纤维裸露释放神经肽 使轴索反射对刺激异常敏感 咳嗽变异型哮喘 治疗 哮喘常规治疗 通过治疗的反应论证诊断开始的处理 症状严重或肺功能下降者 短时强化处理注意伴发因素的处理 同时合并有后鼻滴流综合征者 应该同时处理支气管舒张剂和抗炎药物 激素 白三烯受体拮抗剂等 对缓解咳嗽有明显的作用 2 99 50 美国胸科学会咳嗽诊治指南中对CVA治疗的建议 1 CVA的首选初始治疗应该联用吸入支气管舒张剂和吸入糖皮质激素 ICS 2 如果上述治疗效果不理想 应该评估气道炎症的情况 如果诱导痰嗜酸细胞持续增高 应该加强抗炎治疗 3 对于采用ICS和支气管舒张剂治疗无效的难治性CVA咳嗽 排除依从性差和其它病因后 可