术后镇痛2014.3.4.ppt
背景 造成众多患者术后镇痛不足的因素是多方面的 但目前欠缺有效的术后镇痛规范化管理无疑是主要原因之一 镇痛服务环节脱漏 与临床医生的沟通不全 经济利益争执 术后镇痛推广失败 措施 与临床医师良好的沟通 相互理解与沟通相关疼痛管理组织监控建立镇痛泵使用登记本 制定术后镇痛的专用登记表 表格内容包括病人的姓名 性别 年龄 身高 体重 住院号 麻醉方式 疾病诊断 镇痛途径 药液配方 镇痛时间 镇痛效果以及并发症等观察项目 所有术后镇痛的效果 不良反应 处理方法 急性疼痛管理组织概述 镇痛管理组织的运作 镇痛计划的制订麻醉科医师术毕前通知APS 选择镇痛方法 开出相应医嘱 镇痛措施的执行PACU护士准备药物 设备 登记和标准化镇痛技术 镇痛措施的执行病人主管医师和护士接收病人 监测和评估镇痛 与APS联系 APS组成人员麻醉科医师 PACU和病房护理人员 也可吸收外科专业医师 APS的任务定期巡视镇痛病人 检查镇痛装置的运行或医嘱执行情况 评估治疗效果及副作用 处理相关问题 建立术后疼痛病人管理工作流程 病人返回病房后护士首先与麻醉医师严格交接班 了解手术方式 麻醉方法 PCA泵药物配比情况 锁定时间 PCA泵开放情况告知病人及家属镇痛泵使用注意事项 严禁碰撞 挂起 坠地 一旦发生立即与护士联系起床活动时镇痛泵低于穿刺部位严禁在镇痛泵上连接液体以免药液稀释影响镇痛效果不要频繁按压镇痛泵上的追加药物剂量按钮评估病人麻醉恢复情况 疼痛强度 疼痛为中度时可按压镇痛泵追加镇痛药 观察镇痛效果 如效果不佳可与麻醉师联系 加强镇痛治疗知识的普及 协调麻醉科工作取得临床医生的支持 共同参与宣传术后镇痛可以给病人带来的好处及对疾病康复的有利因素 争取临床医生的理解与支持对病房护士加强护理方面的培训 以便在临床护理工作中加强观察 及时反馈镇痛治疗过程出现的问题全面提高病人的镇痛质量和满意度 做好宣教工作 术前宣教质量与镇痛效果密切相关 应选择多个时间点对病人进行宣教强化术前可让病人了解使用PCA泵的有利之处 可能出现的问题 如镇痛药的副反应 镇痛效果及相关费用相互沟通到位 耐心解答其疑虑术毕回到病房待病人彻底清醒后重新讲解注意事项重视对病人及其家属的宣教工作病人家属对镇痛治疗的理解和合作对提高镇痛治疗的质量非常重要 对病人及其家属术前一定要说明镇痛的方式和方法 镇痛泵的基本原理和结构 解除病人及家属的顾虑 提高术后镇痛的满意度 对镇痛不全的分析原因 做好解释工作并妥善处理 给病人对术后镇痛以更多的了解 取得病人的配合 PCA泵的使用观察及PCA泵发生故障时能及时发出报警信号 护士应当及时查看报警信号提示的异常情况如输药导管堵塞 按钮失灵 电源不足 电脑程序设置错误 每小时用药超过预设 建立资料汇总分析 建立交接班制度定时对登记资料进行汇总和总结 分析病人的疼痛感受 对出现的问题及时改进 使得镇痛管理更加科学合理 保障各项管理制度的落实 严格查对制度严格交接班制度检查每例病人镇痛泵是否正常输注 药液的剩余剂量 输注部位有无红 肿 皮肤过敏 出血 渗液 针头脱落等情况 在登记表上准确记录定时查看导管接头是否固定牢固 有无脱落 导管有无扭曲或移动而损伤皮肤严密监测病人 警惕镇痛泵治疗期间病人并发症的发生 手术后疼痛是急性伤害性疼痛 疼痛 手术后疼痛是急性伤害性疼痛 疼痛 急性疼痛持续时间短于1个月 常与手术创伤 组织损伤或某些疾病状态有关 慢性疼痛持续3个月以上 可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在 手术后疼痛 临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛 性质为急性伤害性疼痛 初始状态下未充分控制 术后慢性痛 手术后即刻发生的急性疼痛 可持续7天 术后慢性痛形成的易发因素 术前长于1个月的中到重度疼痛 精神易激 多次手术术中或术后损伤神经采用放疗 化疗最突出因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁 术后疼痛对机体的不利影响 疼痛评估 疼痛强度评分法视觉模拟评分法数字等级评定量表语言等级评定量表Wong Baker面部表情量表治疗效果的评估 疼痛视觉模拟评分 VAS 标准 0分无痛 3分轻微疼痛 患者能接受4 6分疼痛影响睡眠 尚能接受7 10分强烈疼痛 难以忍受 警觉镇静 OAA S 评分 5分呼唤名字应答自如4分对呼唤名字反应迟钝3分大声呼唤有应答2分大声呼唤无反应 需摇动头部有反应1分摇动头部无反应 对疼痛刺激有反应 治疗效果的评估 疗效评估原则 评估静息和运动时的疼痛强度 只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的最大恢复在疼痛未稳定控制时 应反复评估每次药物治疗 方法干预后的效果 原则上静脉给药后5 15min 口服用药后1h应评估治疗效果 对于PCA患者应该了解无效按压次数 是否寻求其他镇痛药物疼痛和对治疗的反应包括副作用均应清楚地记录在表上对突如其来的剧烈疼痛 尤其是生命体征改变 如低血压 心动过速或发热 应立即评估 同时对可能的切口裂开 感染 深静脉血栓等情况作出新的诊断和治疗疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度 及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估 可采用VAS评分 0 为不满意 10 为十分满意 副作用处理原则 阿片类镇痛药概述 阿片类药物的应用 最大镇痛作用 不产生严重副作用 平衡 阿片类药物常见副作用及处理 未完接下一张 阿片类药物常见副作用及处理 接上一张 病人自控镇痛 术后镇痛最常用和最理想的方法 适用于手术后中到重度疼痛 起效较快无镇痛盲区 血药浓度相对稳定 及时控制爆发痛 用药个体化满意度高 疗效与副作用比值大 优 点 曲马多 手性药物 除母体药物外主要代谢产物M1有较母体药物强近300倍的止痛效应 止痛机制为弱阿片受体结合 与 阿片受体亲和力为吗啡1 6000 止痛作用为吗啡当量剂量的1 10 和激动中枢 2肾上腺素能受体 此外对5 HT受体有激动作用 几无脏器毒性 主要副作用为恶心 呕吐 头晕 5 HT综合症 日剂量不超过400mg 曲马多 基本要素 保证术后达到稳定的 持续的镇痛效果 静脉PCA时 对芬太尼等脂溶性高 蓄积作用强的药物应不用恒定的背景剂量或仅用低剂量 术后立刻给予 药物需起效快 剂量应能制止术后痛 避免术后出现镇痛空白期 使用速效药物 迅速制止爆发痛 一般冲击剂量相当于日剂量的1 10 1 12 保证在给予第一次冲击剂量达到最大作用后 才能给予第二次剂量 避免药物中毒 负荷剂量 持续剂量 冲击剂量 锁定时间 PCA镇痛疗效评估 VAS0 1 镇静评分0 1分 无明显运动阻滞PCA泵有效按压数 总按压数比值接近1 没有采用其他镇痛药物 镇痛疗效评估 最大镇痛作用 最小副作用 副作用轻微或缺如病人评价满意 良好 PCA不同给药途径 PCIA推荐方案 临床报道 行下腹部手术的老年患者术毕拔管前30min静注舒芬太尼0 1ug kg 术后镇痛效果好 呼吸抑制程度轻 成年组 2ug kg 镇痛效果明显优于l 5ug kg 老年组1 0ug kg与l 5ug kg之间镇痛效果无差异 结论 舒芬太尼2ug kg可安全用于成年人术后静脉自控镇痛 1ug kg可安全用于老年人术后静脉自控镇痛 为避免过度镇静随年龄增大舒芬太尼术后镇痛的用药剂量应相对减少 背景输注1 15ug kg pca次数随时间延长而增加舒芬太尼设定包括 负荷量5 15ug 输注1 15 5ug PCA剂量0 5 6ug 锁定时间1 15min