克罗恩病肛瘘的影像学诊断

克罗恩病肛瘘的影像学诊断 李文儒袁芬周智洋 周智洋 摘要 肛瘘是克罗恩 病最常见的肛周病变 且多为 复杂性肛瘘 治疗困难 复发 率高 严重影响患者的生活质 量 为了获得最佳的临床疗 效 治疗前及治疗过程中精确 地进行疾病评估十分重要 影 像学检查是评估克罗恩病肛 瘘的重要手段 可以明确诊 断 准确分型 辅助制定最合 适的治疗方案和进行疗效监 测 磁共振成像 M R I 和直肠超声内镜 E U S 或直肠腔内 超声 A E S 被认为是评估原发克罗恩病肛瘘的最佳选择 具有较高的特异性和敏感性 而M R I 对于监测克罗恩病肛 瘘的治疗效果更有优势 瘘管造影由于软组织分辨力较差 和有辐射损伤等原因 临床上已经较少应用 本文通过分析 各种影像学检查方法及其各自的优势与不足 旨在帮助临 床医生为患者选择个体化的最优检查手段 关键词 克罗恩病 肛瘘 影像学 I m a g i n gd i a g n o s i so fp e r i a n a lf i s t u l ai nC r o h nd i s e a s e L i W e n r u Y u a nF e n Z h o uZ h i y a n g D e p a r t m e n to f 尺磁幻幻昌y eS i x t h A f f i l i a t e dH o s p i t a l S u n Y a t s e n U n i v e r s i t y G u a n g z h o u5 1 0 6 5 5 C h i n a C o r r e s p o n d i n ga n t h o r Z h o uZ h i y a n g E m a i l z h o u z y a n g h o t m a i l t o m A b s t r a c t A n a lf i s t u l ai st h em o s tc o m m o np e r i a n a l l e s i o ni nC r o h nd i s e a s e C D w h i c hu s u a l l yi sc o m p l i c a t e d a n dd i f f i c u l tt o t r e a t a n dh a s ah i g hr e c u r r e n c er a t ea n d s e r i o u si n f l u e n c eo nt h eq u a l i t yo fl i f eo fp a t i e n t s I n a c c u r a t e o r i n c o m p l e t ei n t e r v e n t i o nm a yr e s u l ti n i r r e v e r s i b l ed a m a g e I f lo r d e rt oa c h i e v et h eb e s to u t c o m e a no p t i m a ld i s e a s e a s s e s s m e n ti sc r u c i a l M a n yi m a g i n gm o d a l i t i e sa r eu s e f u lf o r t h ee v a l u a t i o no f p e r i a n a l f i s t u l a si nC D w h i c hm a yh e l p D O I 1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 1 6 7 1 0 2 7 4 2 0 1 4 0 3 0 0 4 基金项目 广东省科技厅社会发展与基础研究项目 2 0 1 1 A 0 3 0 4 0 0 0 0 3 广东省科技厅产学研合作科技创新平台项目 2 0 1 2 8 0 9 0 6 0 0 0 4 4 作者单位 5 1 0 6 5 5 广州 中山大学附属第六医院放射科 通信作者 周智洋 E m a i l z h o a z y a n g h o t m a i l c o m 2 1 5 专题论坛 c o n f i r mt h ed i a g n o s i s a c c u r a t e l yc l a s s i f yt h ed i s e a s e p l a nt h e m o s ts u i t a b l et r e a t m e n t a n dm o n i t o rt h ee f f i c a c y M a g n e t i c r e s o n a n c ei m a g i n g M R I e n d o s c o p i cu h r a s o n o g r a p h y E U S a n da n a le n d o s o n o g r a p h y A E S a r ec o n s i d e r e dt ob et h e s u i t a b l e o p t i o n sf o re v a l u a t i o no f t h ei n i t i a l p e r i a n a lf i s t u l a b o t hi nt e r m so fs e n s i t i v i t ya n ds p e c i f i c i t y w h i l eM R Ii sm o r e s u i t a b l ef o rm o n i t o r i n gt h ec u r a t i v ee f f i c a c y F i s t u l o g r a p h y b y Xr a yo rC T i sg e n e r a l l yl e s sa p p l i e dd u et oi n f e r i o rs o f t t i s s u e p e r f o r m a n c e r a d i a t i o ne x p o s u r e e t c T h i sp a p e r r e v i e w st h e v a r i o u si m a g i n gm o d a l i t i e s a n a l y z e s t h e i r a d v a n t a g e sa n dd i s a d v a n t a g e si n o r d e rt oa s s i s tc l i n i c i a n si n s e l e c t i n gt h em o s ta p p r o p r i a t ee x a m i n a t i o ni n d i v i d u a l l y K e yw o r d s C r o h nd i s e a s e P e r i a n a l f i s t u l a I c o n o g r a p h y 自1 9 3 4 年B i s s e l l l t 首先报道小肠局限性肠炎同时伴有 肛周肉芽肿病变以来 克罗恩病 C r o h nd i s e a s e C D 的肛周 病变越来越受到f 临床医师的重视 肛瘘是C D 最常见的肛周 病变 在C D 疾病过程中 有1 7 4 3 的患者并发肛瘘 且 多为复杂性肛瘘 2 C D 肛瘘严重影响患者的生活质量 且 治疗困难m C D 肛瘘的确切病因尚不明确 5 通过影像学 手段准确评价瘘管情况 对于C D 肛瘘的诊治具有非常重要 的临床意义 一 C D 肛瘘的影像学检查 影像学检查的目的是明确诊断 准确分型及辅助制定 最合适的治疗方案和监测疗效 C D 肛瘘的影像学评价应包 括瘘管的位置 数目 活动程度 与肛周肌肉的关系 分型乃 至括约肌功能状况等 临床上常用的影像检查方法有瘘管 造影 X 线和C T 超声和M R I 1 瘘管造影 X r a yo rc o m p u t e dt o m o g r a p h yf i s t u l o g r a p h y 瘘管造影包括通过x 线和C T 两种途径 在超声波 C T 和 M R I 等新技术问世以前 x 线瘘管造影是诊断肛瘘的常规 检查手段 其方法是经外瘘E l 插入小导管并注人少量不透 射线的对比剂 再在x 线透视系统下使瘘管显影 而c T 瘘 管造影则是在注射对比剂后进行C T 薄层断层扫描 近年来 常配合三维后处理技术进行图像分析 与x 线瘘管造影比 较 C T 瘘管造影可以显示肛管的轮廓 配合增强扫描可显 示多数瘘管甚至内1 3 而三维重建技术可以对瘘管进行立 体观察 但瘘管造影有以下几点明显的不足之处 1 软组织分 辨力差 无法或难以判断瘘管与肛管括约肌的关系 2 获 万方数据 2 1 6 得的是平面重叠的影像学资料 对瘘管形态和走行判断困 难 x 线瘘管造影 3 对比剂可能因注射压力不足 瘘管 粘连或炎性坏死物阻塞等原因 无法将瘘管完全充填 从而 遗失部分瘘管 4 当肛瘘外口闭合时 造影无法进行 5 当瘘管较粗大时 对比剂易于外溢而影响诊断 x 线瘘管造 影 6 可能因加压注射使细菌和对比剂进入血流而引起 菌血症或对比剂不良反应 7 与其他检查相比 该检查存 在电离辐射 对儿童 孕妇等患者不合适 6 有文献报道 与 手术结果对比 x 线瘘管造影的诊断准确率仅1 6 而假阳 性率达1 2 7 基于以上原因 临床上已经很少应用瘘管造 影来评价C D 肛瘘 除非临床怀疑患者合并有直肠膀胱瘘或 直肠阴道瘘l 2 超声检查 超声检查肛周的方法很多 如经体表超声 检查 经阴道超声检查 经肛门 直肠 腔内超声检查 a n a l e n d o s o n o g r a p h y A E S 或e n d o s c o p i cu l t r a s o n o g r a p h y E U S 以 及在此基础上的三维超声和超声造影检查等 本文主要阐 述经肛门 直肠 腔内超声检查 在超声图像上 瘘管表现为圆形或类圆形低回声结构 但也可以因瘘管内有气体而呈中央高回声 脓肿通常表现 为肛周组织内的无回声或低回声团块 一些医生经体表外 瘘口注入过氧化氢来提高瘘管的显示率 因为过氧化氢产 生的小气泡呈高回声而使瘘管更容易识别 9 因此 超声通 常可显示瘘管的解剖位置 数目 形态范围 有无支管 瘘管 与括约肌及肛提肌的关系和内E l i 数目 位置等 能够弥补传 统指诊与肛门镜检查的不足 O r s o n i 等 1 0 通过分析2 2 例 C D 肛瘘患者的E U S M R I 和E U A 表现 认为E U S 是最敏感 的检查方法 而S c h w a r t z 等 坝0 认为 E U S 与M R I 对于评价 C D 肛瘘准确率均很高 且两者差别不明显 9 1 比8 7 但超声检查还存在着一定的局限性 尤其对C D 肛瘘 1 符合要求的超声检查机价格昂贵 不易推广 2 操作者 存在依赖性 其检查结果的准确性与操作者的经验 技法息 息相关 故可重复性较差 3 图像视野较小 只能显示肛管 附近的瘘管 图像直观性较差 不能提供立体资料 4 鉴别 肉芽性瘘管与瘢痕性瘘管困难 5 对于部分病情较重患者 或肛门狭窄患者 超声探头插入肛门时疼痛明显 或插入困 难甚至不能检查 6 由于超声探头的压迫 可能引起假阴 性的结果 3 M R I 肛瘘的M R I 检查可通过直肠腔内线圈和体表 相控阵线圈两种途径实现 直肠腔内线圈价格昂贵 且具有 超声探头类似的缺点 据报道其准确率仅有6 8 1 3 所以 目前临床上很少应用直肠腔内线圈 应用体表相控阵线圈 操作简单 患者耐受性好 视野大 图像满意 对肛提肌上方 的病变也能良好显示 现主要阐述