内科学与外科学-腹部损伤及腹外疝

腹外疝 体内器官通过先天或后天的薄弱处 缺损或孔隙进入另一部位 称之 为疝 疝最多发于腹部 又以腹外疝最多 腹外疝 由腹壁的薄弱点向外疝出 腹内疝 进入腹腔内间隔囊内 网 膜孔疝 概述概述 1 病因病因 腹壁强度降低 腹壁强度降低 某些组织穿过腹壁的部位 eg 精索 子宫圆韧带 股上 管 脐上管 腹白线发育不全 手术切口愈合不良 外伤 腹壁 神经损伤 老年 腹内压力增大 腹内压力增大 慢性咳嗽 便秘 排尿困难 腹水 妊娠 举重 婴儿 常哭 2 病理病理 疝囊为壁层腹膜的憩室样突出 分囊颈 囊体 囊颈最狭窄处为 疝环 命名 腹外疝腹外疝 疝内容物以小肠最多见 大网膜次之 疝外被盖为疝囊外的各层组织 3 分型分型 易发性疝 易发性疝 易将内容物纳入腹腔 难复性疝 难复性疝 不能回纳或不能完全回纳但无严重后但无严重后 果者果者 原因大多为反复疝出 部摩擦粘连 内容物多为大网膜 滑动疝 滑动疝 内容物 下坠力将囊颈上方的腹膜推向疝囊 尤其髂窝区 好发 盲肠 乙状结肠或膀胱成为疝囊壁的一部 分 伴有肠梗阻表现 嵌顿性疝 嵌顿性疝 疝门较小 因腹压过大而疝入 不能回纳 静脉 回流受阻 腹壁 将腹内斜肌下缘和联合腱 腹股沟镰 在精索前方 缝于腹股 沟韧带 适用于腹横筋膜无缺损 管后壁尚健全 Bassini 法 在精索后方 将腹内斜肌 肠切除吻合术 只结扎疝囊而不修补 复复发发疝 疝 真性复发疝 遗留疝 新发疝 股疝 股疝 疝囊经股环 骨管向卵圆窝突出的疝 40y以上女性多发 妊 娠是腹内压增加之主因 1 股管解剖 上口为股环 下口为卵圆窝 外为 内为耻骨梳 疝出途径 股环 股管 卵圆窝 皮下 嵌顿最多的股外疝 60 内容物多为小肠 大网膜 2 表现 半球形 位于腹股韧带外侧下方腹股韧带外侧下方 平卧回纳后疝块可不消 失 脂肪 咳嗽冲击 感不显 易嵌顿 3 鉴别 斜疝 上内方 脂肪瘤 活动度佳 淋巴结 大隐静脉曲张 近心端压迫 髂腰部结核脓肿 波动 4 治疗 McVay法法 回纳疝块时困难 可切断腹股沟韧带 但须修 补 其他腹外疝其他腹外疝 1 切口疝 切口疝 腹直肌切口腹直肌切口 正中切口 旁正中切口 多件见于纵行切口 病因 解剖因素 纵行切口 术中操作不当 切口感染占切口感染占50 创口愈合不良 药物 肥胖 ALB 表现 切口处逐渐隆起 肿块出现 较大疝块可伴有消化道症 状 多无完整疝囊 易因腹壁粘连而难修复 很少嵌顿 治疗 手术治疗 切除元原切口周围瘢痕 无张力下逐层缝合 腹壁 若疝环太大 可作自体筋膜修补 2 脐脐疝 疝 脐环突出 小儿脐疝 由于脐环闭锁不全 脐部瘢痕组织不强VS啼哭 便秘 多为易复性 极少 嵌顿 成人脐疝 后天性 多为经产妇女 嵌顿较多 腹压高可自发穿 破 治疗 外压脐环外压脐环 六月内婴儿六月内婴儿 缝合疝环 切除疝囊 3 白白线线疝 疝 腹中线白线 上腹部多发 内容物为腹膜外脂肪 治疗 疝块小而无症状不必治疗 原则相同 腹部损伤 概述概述 1 分类 开放性损伤 腹膜开放 穿透伤 贯通伤 盲管伤 非穿透伤 无腹膜破损 内 脏损伤 肝 小肠 胃 结肠 大血管 闭合性损伤 内脏损伤 脾 肾 小肠 肝 肠系膜 2 病因 肝脾易破裂 肾窦 十二指肠 胰可因脊柱挤压断裂 肠道 固定部分 上段空肠 末端回肠 结肠 更易损伤更易损伤 充盈的空腔器 官比排空者更易损伤更易损伤 3 表现 腹腔内出血 肝 脾 肾 大血管损伤 循环衰竭状态 腹循环衰竭状态 腹 膜炎不重 腹穿膜炎不重 腹穿 RBC 105ml 腹膜炎 肝胆管 胃肠 胰 腹膜刺激征 对腹膜的刺激 胰 胃胰 胃 肠肠 血血 气腹 征 肩痛提示肝脾损伤 肿块可为肝脾包膜下血肿 网膜大出血 移移 动性浊音提示出血动性浊音提示出血 血尿提示肾损伤 4 诊断 开放性损伤须考虑是否为穿透性 腹膜刺激征或开放创口 闭合性损伤考虑 有无内脏损伤 有无内有无内脏损伤脏损伤 不单注意腹部应兼顾其他脏器 受伤史提示 生 命体征及腹部 心 胸体征 必要化验 失血 Hb 胃胰穿孔胃胰穿孔 淀粉酶淀粉酶 肾损伤 血尿 什么内什么内脏损伤脏损伤出血出血 移动性浊音VS固定浊音 血凝块 VS腹膜炎腹膜炎 立即VS迟发 下消伤口 气腹等胃肠症状 血尿 膈刺激和下位肋骨折 骨 盆骨折 有无多有无多发损伤发损伤 辅助检查 诊诊断性腹穿断性腹穿 阳性率90 以上 方法 穿刺侧卧5min 局麻 避开手术瘢痕 重大肝脾 充盈膀胱 腹直肌 一般由麦氏 反麦氏 脐平面与腋 前线交点 脐与耻骨联合中点 骨盆损伤应在脐上 结果 液体性状 绿色 食物 淡黄色为尿液 血液 不凝血提示腹腔内出血 禁忌 胀气严重 妊娠大月份 广泛腹腔内粘连 躁动不合作 X线线 膈下 肝缘游离气体 胃肠穿孔胃肠穿孔 腹膜后积气 十二指肠十二指肠 结肠穿孔结肠穿孔 直肠直肠 大量积血大量积血 充气肠袢聚于中央 间隙增大 腹膜后血肿 腰大肌影消失 脾破裂脾破裂 胃泡影右移 大弯锯齿压迹 肝破裂 右膈升高 Bus CT 血管造影血管造影 严密观察生命体征 血Rt 三不 不搬动 不止痛 不进食 三要 要扩 容 要抗炎 要 减压 剖腹探查 情况进行性恶化而未能排除内脏损伤者 探查时先注意出血后处理穿孔 顺序一般为实质 空腔 上消 下消 腹腔 腹 膜后 常常见见内内脏损伤脏损伤 1 脾破裂脾破裂 在闭合闭合伤中 占20 40 开放性损伤 占16 可分为中央型破裂 被膜下破裂 真性破裂 累及被膜 有时被 膜下血肿可突变为真性破裂 延迟性延迟性脾破裂 破裂部位多见于上 极和膈面 发生在脏面注意脾蒂损伤 处理 保命第一 保脾第二 无休克 易纠正休克 影像学证实影像学证实裂伤局限 表浅且无其他内脏 损伤 可不手可不手 术 观察术 观察 观察中有持续出血 48小时内需输血 1200ml 立即手术 在中心部破裂 脾门撕裂 多发伤 高龄时 行全脾切除术 小 儿应行自体 移植 6岁之前不切脾 防止OPSI 2 肝破裂 右肝 左肝 除失血表现外 腹膜炎体征较脾破裂为重 胆汁 亦可表现 为黑便 呕血 血液由胆管入十二指肠 中央型肝破裂易发生 肝脓肿 处理 彻底清创 止血清创 止血 消除胆漏消除胆漏 通畅引流通畅引流 出血凶猛 可阻断肝十二指肠韧带 常温下应 30min 分次进行 可延长 清创时注意血管 胆管处理 创缘整齐 出血不多的可直接缝合 之前可填 入大网膜 氧化纤维等 动脉出血难以控制 结扎肝动脉 肝静脉主干累及 可暂时阻断 下腔血流 3 胰腺损伤 诊断 常由于上腹暴力作用挤压于脊柱挤压于脊柱所致 胰液漏胰液漏 上腹痛 肌紧张 弥漫性腹膜炎 膈刺激 肩痛 内出血 量多不大 血AMY升高 处理 生长抑素抑制外分泌 手术止血 清创 消除胰漏 4 胃损伤 胃膨胀胃膨胀时偶可发生 剧烈腹痛 弥漫性腹膜炎 后壁破 裂时不明显 气腹征 手术缝合修补 切开胃结肠韧带探查后 壁 5 十二指肠损伤十二指肠损伤 少见 多发于降部 水平部 腹腔内损伤 腹腔炎体征 腹膜后损伤 右上腹右上腹 腰部腰部持续疼痛 进行性加重 可向右肩 右 睾丸放射 血清血清 AMY 升高而无明显穿孔体征 XR可见腰大肌影模糊 腹膜后积气影 CT影显示 肾周间隙气泡 直肠指检骶前捻发感 6 小肠破裂 早期明显腹膜炎体征 少数有气腹少数有气腹 手术缝补为主 结肠破裂 腹膜炎出现晚腹膜炎出现晚 为化脓性而非化学性 腹膜后损伤易 漏诊 除裂口小 污染轻 全身情况好的病人 右半结肠 外 一期修补 切除 吻合 一般行造口术造口术 外通术外通术 3 4月后再关闭瘘口 一期修复的禁忌 污染严重 全身情况差需迅速手 术 伴严重基础疾病 直肠破裂 腹膜反折之上破裂与结肠破裂相同 之下破裂 严重 直肠周围脓肿而无 腹膜炎 处理 上段破裂 若情况好可吻合 若污染严重 行乙状结肠转 流造口 下段破裂 充分引流直肠周围间隙 乙状结肠造口 7 腹膜后血肿 外伤致胰 肾 十二指肠损伤 骨盆 脊柱骨折 腹 膜血管损伤 表现 Gray Turner征 内出血征象 腰背痛 肠麻痹 肠系膜根受累 血肿进入盆腔有里急后重 可破入腹腔 处理 剖腹探查 血肿无扩展 尤其盆腔内腹膜后血肿 可不切 开 位于腰大肌外缘 膈脚和髂骶之间的血肿 无论扩展与否均应 切开 以上为后腹膜完整时 后腹膜已破损应探查出血点